1、山東鑫科生物科技股份有限公司市場(chǎng)服務(wù)部廖禮元,細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏分析的重要性,1,前言,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其它學(xué)科新技術(shù)的滲透，新材料、新方法、侵襲性技術(shù)應(yīng)用于臨床，給病人帶來(lái)好處的同時(shí)，不可避免造成醫(yī)院感染。如何趨利避害，醫(yī)院感染監(jiān)控尤為重要，臨床微生物學(xué)是醫(yī)院感染監(jiān)控重要手段之一，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)醫(yī)院感染監(jiān)控的重要任務(wù),2,超級(jí)細(xì)菌的廣泛傳播,抗生素的濫用塑造了超級(jí)細(xì)菌中國(guó)每年高達(dá)8萬(wàn)人因?yàn)E用抗生素死亡,3,近幾年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)顯示：耐藥率：每年都在遞增；部份醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)控后，耐藥率出現(xiàn)穩(wěn)定或逐漸下降趨勢(shì)。多重耐藥菌株：每年都在快速增加，正在向超級(jí)細(xì)菌發(fā)展；耐藥表型：變化莫測(cè)，每年都

2、有很多新表型誕生。扼制超級(jí)細(xì)菌，杜絕濫用抗生素是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的基本良知！,中國(guó)耐藥現(xiàn)狀,4,例1：2007年12家醫(yī)院3462株產(chǎn)ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）,5,例2：2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）,6,例3：2009年14家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）,7,細(xì)菌鑒定與藥敏分析的重要意義,扼制超級(jí)細(xì)菌，杜絕濫用抗生素,8,細(xì)菌鑒定的意義,1、區(qū)別細(xì)菌種類，指導(dǎo)臨床提前疫防治療：主要區(qū)分正常菌群、條件治病菌、真菌和病原菌的感染；有些抗感染治療，只要停用抗生素即可。2、院內(nèi)感染的流行病監(jiān)測(cè)：引起醫(yī)院感染的致病菌的鑒定比一般的致病菌的鑒定要求要高，實(shí)驗(yàn)室必須鑒定到種的水平。細(xì)菌鑒定

3、依據(jù)表型生化反應(yīng)，八進(jìn)制的編碼鑒定法，必要時(shí)輔助血清學(xué)鑒定。,9,藥敏試驗(yàn)的意義,1.查出耐藥，減少治療錯(cuò)誤，便于醫(yī)生選擇個(gè)體化療方案、減少病人痛苦、節(jié)省費(fèi)用。2.進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，為醫(yī)院感染控制部門(mén)提供防治依據(jù)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供可靠依據(jù)。（個(gè)體藥敏結(jié)果，雖對(duì)個(gè)體未起作用，但個(gè)體集中統(tǒng)計(jì)分析藥物敏感率，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥）3.利用耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果控制抗菌藥物濫用，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，延長(zhǎng)新藥使用壽命。4.為新藥的研究和評(píng)估提供有價(jià)值的信息。5.作為醫(yī)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的手段之一,10,提高醫(yī)院整體管理水平和社會(huì)效益,監(jiān)控院內(nèi)感染：避免因院內(nèi)感染事故，給醫(yī)院造成不必要的損失；監(jiān)測(cè)抗生素耐藥譜：藥劑科可根據(jù)醫(yī)院

4、耐藥譜情況，調(diào)整抗生素的應(yīng)用與備貨；提高醫(yī)院診斷水平：準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥，降低病人痛苦和藥品費(fèi)用，塑造優(yōu)良醫(yī)院品牌；,11,國(guó)家相關(guān)政策支持,1、中國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則出臺(tái)和耐藥監(jiān)控網(wǎng)（WHONET-CHINET）建立；2、醫(yī)院等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：微生物檢測(cè)裝備為5-10分；感染疾病送檢比率（大于30%），也是很關(guān)鍵的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；3、病歷評(píng)價(jià)管理規(guī)范：病人一次住院若調(diào)換兩次抗生素，沒(méi)送檢細(xì)菌培養(yǎng)，直接降為“丙”級(jí)病歷；4、醫(yī)生處方權(quán)：有很多大醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)生送檢率達(dá)不到國(guó)家相關(guān)要求時(shí)，有警告和取消處方權(quán)的處罰。,12,細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及臨床藥敏,報(bào)告解讀,13,藥物敏感試驗(yàn)規(guī)則,藥敏試驗(yàn)常規(guī)抗菌藥物的選擇

5、：我國(guó)根據(jù)美國(guó)CLSI（Nationalcommitteeforclinicallaboratorystandars，）制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，抗生素分成四組：A組：一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)首選報(bào)告的抗微生物藥物。B組：一級(jí)試驗(yàn)，臨床使用的主要抗生素（尤其在院內(nèi)感染時(shí)）有選擇報(bào)告的藥物。C組：補(bǔ)充試驗(yàn)，有選擇報(bào)告的藥物U組：補(bǔ)充試驗(yàn)，僅用于泌尿道感染細(xì)菌的抗微生物藥物。,14,正確的抗菌藥物組合,原則：針對(duì)監(jiān)測(cè)細(xì)菌設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)藥物的品種和數(shù)量CLSI抗菌藥物選擇的原則（A、B、C、U組）根據(jù)病原菌的種類革蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌等革蘭陰性桿菌腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等根據(jù)本單位臨床實(shí)際需要,1

6、5,16,17,MIC值的臨床意義？,MIC(最低抑菌濃度，單位：g/ml)1、解釋：在體外能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度2、臨床意義：臨床治療所要求的血藥濃度一般為MIC值（g/ml）的4-8倍。對(duì)于不同部位的不同藥物，其濃度可能更高或更低。應(yīng)具體情況具體分析，不可一概而論。,18,如何理解MIC值及藥敏結(jié)果？,高度敏感（S）：當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對(duì)該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上中介（I）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對(duì)該藥

7、物中度敏感。常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC。耐藥（R）：藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到的濃度，有時(shí)細(xì)菌能長(zhǎng)生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥。,19,其它幾個(gè)重要的指標(biāo),MBC(最低殺菌濃度minimalbactericidalconcentration)在體外能夠使細(xì)菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%以上的最低藥物濃度。MIC50、MIC90在一批實(shí)驗(yàn)中能抑制50%或90%受試菌所需的MIC。MBC50MBC90在一批實(shí)驗(yàn)中能使50%或90%受試菌的活菌數(shù)減少99.9%所需的MBC。臨界濃度（breakpoint）根據(jù)抗

8、菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要的MIC，結(jié)合常用劑量時(shí)該藥所能達(dá)到的血藥濃度，劃定細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物敏感或耐藥的界限。,20,21,根據(jù)藥敏報(bào)告選藥基本原則,根據(jù)感染部位選藥避開(kāi)病人個(gè)體免疫、用藥反應(yīng)等特殊情況關(guān)注病原菌耐藥特殊機(jī)制首選一線敏感藥物次選或其它補(bǔ)充性藥物其它因素,22,補(bǔ)充性藥物選擇性報(bào)告的原則,對(duì)一線試驗(yàn)組合的藥物耐藥身體特殊部位患者不能接受一線試驗(yàn)組合的藥物一線試驗(yàn)組合的藥物對(duì)患者無(wú)效復(fù)數(shù)菌感染多部位感染臨床大夫能接受的藥物有助于臨床大夫開(kāi)處方:窄譜的抗菌藥、毒性低、價(jià)格便宜,23,臨床菌株的特殊耐藥性,用藥前，請(qǐng)認(rèn)真查閱細(xì)菌鑒定藥敏分析報(bào)告并與檢驗(yàn)技術(shù)人員溝通選藥，一定要避開(kāi)特殊

9、耐藥機(jī)制。,24,25,26,27,分離自腦脊液標(biāo)本的細(xì)菌下列抗菌藥不能使用,口服藥第一代、第二代頭孢菌素(除頭孢呋辛)克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)類氟喹諾酮類,28,分離自尿液標(biāo)本的細(xì)菌下列抗菌藥需慎用,阿奇霉素氯霉素克拉霉素克林霉素紅霉素需根據(jù)感染部位和臨床體征等情況用藥！,29,30,31,產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌株可對(duì)下列-內(nèi)酰胺類敏感,頭霉素頭孢西丁，頭孢替坦二鈉，頭孢美唑-內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)合體例如：哌拉西林/三唑巴坦上述抗生素可以按藥敏試驗(yàn)結(jié)果常規(guī)用藥,32,33,34,產(chǎn)廣譜-內(nèi)酰胺酶菌株的臨床意義,幾乎所有臨床分離的菌株均會(huì)產(chǎn)生TEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、可

10、水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對(duì)第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類以及酶抑制劑復(fù)方制劑均高度敏感，,35,產(chǎn)ESBLs菌株的臨床意義,ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌中亦可存在TEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族可水解各種廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及

11、頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側(cè)鏈的頭孢菌素多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對(duì)頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑多數(shù)仍呈敏感對(duì)具非-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高,36,產(chǎn)AmpC酶菌株的臨床意義,37,碳青霉烯類抗菌藥物在新的治療方案中的作用,38,39,40,41,42,43,從以上病例給微生物室提出挑戰(zhàn)!,1.病原學(xué)診斷?2.如何為臨床提供診療依據(jù)?3.走出實(shí)驗(yàn)室,參與臨床查房及會(huì)診,這是發(fā)展方向.4.煙曲霉菌(為侵襲性曲霉菌感染).5.腦膜炎奈瑟菌(流腦),44,

12、綜上所述（結(jié)論）,快速增加的抗菌藥物耐藥是當(dāng)前微生物學(xué)、流行病學(xué)和臨床治療等最復(fù)雜的問(wèn)題之一抗菌藥物耐藥導(dǎo)致治療不當(dāng)和死亡率的增加對(duì)醫(yī)院感染中新的治療方案必須考慮本地區(qū)病原菌的分布和其敏感性的特點(diǎn)碳青霉烯類抗菌藥物的新的治療方案中占有重要作用有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康復(fù)。,45,46,抗感染治療，不是哪一個(gè)科室的事！,47,48,一、標(biāo)本的送檢：,1.所有標(biāo)本都必須立即送往實(shí)驗(yàn)室，最好在2小時(shí)內(nèi)。如果不能及時(shí)送檢，細(xì)菌病原體待檢標(biāo)本可按規(guī)定條件下存放。2.通常用于細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本的存放不要超過(guò)小時(shí)。而病毒檢測(cè)的標(biāo)本可于存放23天。3.量少的標(biāo)本要在采集后的1530分鐘內(nèi)送檢?；顧z組

13、織如果采用厭氧運(yùn)送方式，可于25存放20至24小時(shí)。,49,4.對(duì)環(huán)境敏感的細(xì)菌包括有志賀氏菌（立即處理）、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對(duì)低溫敏感）等。決不能冷藏CSF、生殖器標(biāo)本、眼部標(biāo)本和內(nèi)耳道標(biāo)本。5.臨床標(biāo)本或傳染性材料從一個(gè)實(shí)驗(yàn)室到另一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的送檢，不論距離長(zhǎng)短，都要求嚴(yán)格注意標(biāo)本的包裝和標(biāo)簽說(shuō)明。所要運(yùn)送的材料必須貼上適當(dāng)?shù)臉?biāo)簽，包裝得當(dāng)。送檢期間要予以安全防護(hù),50,二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則,、標(biāo)本選擇和收集的一般要求,51,2、一般標(biāo)本的接受和拒絕標(biāo)準(zhǔn),二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則,標(biāo)本失控與分離鑒定及藥敏失控一樣糟糕無(wú)標(biāo)簽者不予接

14、受轉(zhuǎn)送延遲，不予接受容器不當(dāng)或泄漏，不予接受標(biāo)本保存不當(dāng)，不予接受，如厭氧標(biāo)本暴氣,52,細(xì)菌學(xué)試驗(yàn)的各種標(biāo)本的運(yùn)送及貯存條件,53,54,55,四、常見(jiàn)臨床微生物標(biāo)本的采集要求,（一）、痰液標(biāo)本：留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰應(yīng)來(lái)自下呼吸道痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢，低倍鏡下見(jiàn)白細(xì)胞25個(gè)，10上皮細(xì)胞25個(gè)/每個(gè)視野，為合格痰液。痰涂片作革蘭染色，100X視野上皮細(xì)胞小于10個(gè)為合格的下呼吸道痰涂片中有大量膿細(xì)胞者培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)60%以上培養(yǎng)出的細(xì)菌其形態(tài)應(yīng)與涂片所見(jiàn)一致咳不出痰時(shí)可用310%的無(wú)菌鹽水25ml霧化吸入誘導(dǎo)痰液,56,（二）尿液標(biāo)本：,1.無(wú)菌導(dǎo)尿管采尿液，應(yīng)在

15、排出15ml尿液后收集標(biāo)本，但導(dǎo)尿有潛在引入尿道菌群的危險(xiǎn)2.留置導(dǎo)尿管采尿，應(yīng)先以70%酒精消毒導(dǎo)管口，用無(wú)菌注射器收集510ml尿3.尿液應(yīng)在收集后1h內(nèi)接種，CFU/ml106時(shí)有價(jià)值，但103CFU/ml的某一優(yōu)勢(shì)菌亦可能有意義，飲水利尿，PH5，比重1.003，抗菌藥應(yīng)用等亦可使尿菌落計(jì)數(shù)降低4.念珠菌尿是異常的，不需定量,57,（三）糞便標(biāo)本,以無(wú)菌有蓋廣口容器收集常規(guī)培養(yǎng)不主張用肛拭子，應(yīng)1h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，否則應(yīng)轉(zhuǎn)入腸道轉(zhuǎn)送系統(tǒng)非胃腸疾病住院病人24h內(nèi)5次稀便或軟便，才考慮艱難梭菌感染蟲(chóng)卵檢查1h內(nèi)送檢或轉(zhuǎn)入10%福爾馬林中直腸拭子可用于肛門(mén)部淋球菌、志賀菌、彎曲菌和HSV的采

16、樣，但要置拭子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)中送檢,58,（四）泌尿生殖道標(biāo)本,尿道：排尿1h后采集，擦去尿道口的滲出物，按摩尿道，用棉拭子取樣；如無(wú)排出物，可用尿道拭子插入尿道24cm，轉(zhuǎn)動(dòng)2s采樣陰道：擦去外部分泌物，以棉拭子從穹窿處取樣（細(xì)菌性陰道病培養(yǎng)無(wú)意義）前列腺：清洗陰莖頭，經(jīng)直腸按摩前列腺，拭子取樣；按摩前后分別取尿培養(yǎng)有價(jià)值,59,（五）腦脊液,碘酒消毒皮膚腰椎間穿刺取腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)不能冷藏標(biāo)本，病毒培養(yǎng)要冷藏送檢腦膿腫吸出物尚需檢測(cè)厭氧菌和寄生蟲(chóng),60,（六）皮膚真菌病標(biāo)本,頭發(fā)：攝取1012根帶發(fā)根的受累頭發(fā)指甲：用紗布（不用棉花）以70%酒精擦指甲，剪去受累部的正常部分，取甲下的物質(zhì)或碎屑（足

17、夠覆蓋圖釘頂部）皮膚：刮取皮屑連同損傷邊緣部的碎片,61,62,63,七、關(guān)于特殊細(xì)菌應(yīng)注意的事項(xiàng)：,采標(biāo)本時(shí)應(yīng)使其不與空氣接觸，膿汁、液體:1、厭氧菌：對(duì)氧敏感，遇空氣很快或立即死亡2、腦膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌很易自溶而死亡。溫度過(guò)低（存放在冰箱中）也會(huì)死亡，因此留取得腦脊液等標(biāo)本應(yīng)保溫（20）立即送檢。3、放線菌：口腔下頜為好發(fā)部位，應(yīng)以注射器抽取，注入培養(yǎng)瓶送檢，僅以拭子涂抹常為陰性。因其菌絲體成團(tuán)拭子粘不上細(xì)菌。4、白喉?xiàng)U菌涂片至少兩張，其一做一般染色，另一做鑒別染色5、甲類菌：如“02”、炭疽等要與細(xì)菌室聯(lián)系，以甲類隔離手續(xù)采樣送檢，以免造成環(huán)境污染。6、一些特殊細(xì)菌，應(yīng)事先與細(xì)菌室聯(lián)系，以制備好相應(yīng)特殊培養(yǎng)基立即接種。,64,八、其他送檢注意事項(xiàng)：,1、送檢血液、骨髓、胸、腹水等，用注射器取樣后輕拔掉培養(yǎng)基上塑料蓋和