1、胃MALT淋巴瘤,MALT(Mucosal-associated lymphoid tissue, 黏膜相關(guān)淋巴組織)的概念： 由粘膜內(nèi)淋巴小結(jié)、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞及上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞組成。是免疫系統(tǒng)的組成部分，對胃腸粘膜表面起保護(hù)作用。 MALT淋巴瘤： 胃粘膜感染HP(Helicobacterpylori，幽門螺桿菌或幽門螺旋菌)后，粘膜中淋巴濾泡形成 MALT型淋巴樣組織在胃內(nèi)聚集（小細(xì)胞低度惡性淋巴瘤） 臨床：消化不良、惡心、嘔吐 內(nèi)鏡下胃粘膜充血或糜爛,病理特點(diǎn)： 粘膜內(nèi)瘤細(xì)胞彌漫浸潤。 中心細(xì)胞樣（CCL）瘤細(xì)胞-細(xì)胞中等大小、胞質(zhì)發(fā)白、核不規(guī)則；有多少不等的腫瘤性漿細(xì)胞 淋巴細(xì)胞浸潤胃

2、粘膜腺體（淋巴上皮病變）。 Dutcher小體（由免疫球蛋白組成的核內(nèi)嗜酸性包涵體）,鑒別診斷 旺熾性胃炎： 固有層內(nèi)圍繞淋巴濾泡浸潤的主要是漿細(xì)胞 MALT淋巴瘤： 淋巴上皮病變、致密的淋巴細(xì)胞浸潤、輕度細(xì)胞不典型性、粘膜肌層被浸潤 不能明確區(qū)分，則診斷“不確定本質(zhì)的不典型性淋巴浸潤”,免疫表型為CD20和 CD79、CD21、 CD35陽性,向高惡轉(zhuǎn)化時(shí)c-Myc可陽性 預(yù)后： 多呈惰性經(jīng)過，預(yù)后相對較好，5年總體生存率在86-95； 部分病例可復(fù)發(fā) 10的病例可向結(jié)外DLBCL(diffuse large B cell lymphoma，彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤)轉(zhuǎn)化。,胃腸道間質(zhì)腫瘤

3、(gastrointestinal stromal tumors, GIST),由Mazur和Clark在1983年提出，以區(qū)分一組既不是平滑肌來源也不是神經(jīng)源性的消化道腫瘤。目前認(rèn)為，GIST是一組起源于胃腸道Cajal 細(xì)胞(intestinal cell of Cajal，ICC)，以Kit或PDGFRA 基因突變?yōu)橹饕l(fā)病機(jī)制，大部分細(xì)胞表達(dá)KIT (85-95 )的梭形、上皮樣或混合細(xì)胞類型的腫瘤，是最常見的消化道間葉源性腫瘤,發(fā)病率： GIST的發(fā)病率約為1-2/10萬人 部位： GIST胃最常見（60-70%），小腸（20-30%），結(jié)直腸和食管（總共10%）,臨 床 特 點(diǎn),男

4、:女 1.1:1 高峰年齡55-65歲，40歲以下少見 良性、潛在惡性、惡性 惡性病例手術(shù)切除后可能復(fù)發(fā)，腹腔內(nèi)擴(kuò)散形成多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝、肺和骨,臨床表現(xiàn),腫瘤小者無癥狀。常在體檢、X線、胃鏡檢查或其它手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn) 腫瘤大者出現(xiàn)癥狀 食管：吞咽困難 胃：不適、上消化道潰瘍、出血 小腸：不適、腹塊、梗阻或出血 結(jié)直腸：腰痛、便血或穿孔 惡性腫瘤可有體重減輕、發(fā)熱、偶有腹腔播散和肝轉(zhuǎn)移癥狀,遺傳學(xué) Kit和PDGFRA 基因突變 c-kit和 PDGFRA 基因均位于染色體4q12著絲點(diǎn)旁，編碼相似的，高度同源的酪氨酸激酶蛋白受體，具有III型受體酪氨酸激酶家族的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。 Kit(C

5、D117)突變是GIST形成的主要機(jī)制，第11外顯子的突變最常見，第9，13, 17外顯子的突變相對少見。,PDGFRA：與Kit均屬于酪氨酸激酶受體的同一個(gè)亞族。兩個(gè)基因可以 通過相同的途徑，如JAKSTAT通路、RasERK 通路、PLC- 通路、PDK 和AKT通路等轉(zhuǎn)導(dǎo)信號刺激腫瘤的生成和發(fā)展。 PDGFRA 基因突變主要見于第18外顯子, 突變方式有點(diǎn)突變和或缺失。,基因突變使酪氨酸激酶自身磷酸化，持續(xù)激活酪氨酸激酶信號通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增生速度加快，凋亡速度減慢而不斷增殖。,其他基因突變： DOG1基因(discovered on GIST 1) PDGFRA 基因突變的GIST病

6、例中， CD117常（-）， DOG1（+） P16蛋白表達(dá)缺失 58%病例P16 INK4A基因改變，是GIST預(yù)后不良的獨(dú)立影響因子,大體形態(tài),腫瘤大小不一，境界清楚，但無包膜 多位于肌壁間（66%），少數(shù)位于漿膜層（26%）向外突起，或位于粘膜下（8%）向腔內(nèi)突起呈息肉狀 良性腫瘤通常2cm，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，切面灰白色，均一 惡性腫瘤通常5cm，可浸潤周圍組織或粘連，粘膜潰瘍形成，質(zhì)較軟，切面灰白，灰紅或暗褐色，可見出血、壞死和囊性變,粘膜下結(jié)節(jié),肌壁間結(jié)節(jié),肌壁間結(jié)節(jié),漿膜外結(jié)節(jié),腸管,腹腔播散,GIST肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),鏡下： 梭形細(xì)胞（60-70%） 細(xì)胞排列成編織狀或魚骨狀，核形呈桿狀

7、，兩端稍鈍，胞漿輕中度嗜伊紅性。 上皮細(xì)胞（30-40%） 呈卵圓形、星狀或多極性， 核圓形、胞漿透亮、核周形成亮區(qū)，甚至形成印戒樣細(xì)胞，核周空亮區(qū)為人工假象，在充分固定的組織中表現(xiàn)為弱嗜酸性。,梭形細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞 變型：印戒樣細(xì)胞,組織形態(tài)：排列方式,常見：束狀 彌漫性生長 少見：柵欄狀 旋渦狀 小巢狀 花瓣?duì)罨蚣倬招螆F(tuán)樣 器官樣（副神經(jīng)節(jié)瘤樣） 血管外皮瘤樣 血管周簇狀生長,交叉束狀,常見排列結(jié)構(gòu),彌漫片狀,少見排列結(jié)構(gòu),柵欄狀,血管外皮瘤樣,花瓣樣,片巢狀,條索狀,器官樣,大菊形團(tuán)樣,簇狀,免疫組織化學(xué)特點(diǎn),C-kitCD117彌漫陽性，CD34常陽性，DOG-1陽性。SM

8、A局灶陽性，Actin有時(shí)陽性， Desmin幾乎陰性， S-100蛋白陰性或局部陽性， NSE有時(shí)陽性,C-kit/CD117陽性,GIST中CD117的表達(dá),梭形細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞,花瓣?duì)钆帕?印戒樣細(xì)胞,柵欄狀排列,GIST中CD34的表達(dá),梭形細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞,柵欄狀排列,印戒樣細(xì)胞,核端空泡細(xì)胞,片巢狀排列,GIST中-SMA的表達(dá)狀況,腫瘤陰性，內(nèi)對照陽性,局灶,弱,偶爾強(qiáng),GIST中S-100的陰性,小腸GIST除高表達(dá)KIT外，其它標(biāo)記物的表達(dá)與胃和結(jié)直腸有明顯差異，即CD34表達(dá)低，而-SMA、S-100等表達(dá)高，提示不同部位GIST可能由不同表型瘤細(xì)胞亞型構(gòu)成,胃腸道外間質(zhì)瘤

9、,腹腔軟組織（如網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后）等處可發(fā)生與GIST形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征相同的腫瘤，稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST），少見，約占GIST的3-4%，以潛在惡性和惡性病例多見，發(fā)生在網(wǎng)膜和腸系膜者多于腹膜后者,超微結(jié)構(gòu) 瘤細(xì)胞內(nèi)含豐富線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和中間微絲 質(zhì)膜上少量不規(guī)則微飲泡 質(zhì)膜密斑樣結(jié)構(gòu) 質(zhì)膜外不連續(xù)的基板 間質(zhì)內(nèi)膠原和團(tuán)絲樣纖維,評估GIST的病理形態(tài)學(xué)指針： -原發(fā)部位 -最大直徑 -核分裂像,作為指導(dǎo)評價(jià)GIST生物學(xué)行為的腫瘤大小和核分裂數(shù),可能良性 腸：最大

10、直徑2cm和核分裂數(shù)5/50HPF 胃：最大直徑5cm和核分裂數(shù)5/50HPF 惡性 腸：最大直徑5cm或核分裂數(shù)5/50HPF 胃：最大直徑10cm或核分裂數(shù)5/50HPF 具有不確定惡性潛能 腸：最大直徑2-5cm和核分裂5/50HPF 胃：最大直徑5-10cm和核分裂數(shù)5/50HPF,惡性指征,腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移 肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤 脈管浸潤或瘤栓形成 腫瘤性壞死 最大直徑10cm 核分裂數(shù)10/50HPF 細(xì)胞密集、明顯異型 瘤細(xì)胞圍繞血管簇狀分布,良性指征,最大直徑2cm 腫瘤境界清楚 細(xì)胞欠豐富 核分裂不易找見 往往其它手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),具有不確定惡性潛能,與周圍組織粘連 最

11、大直徑5cm，但10cm 核分裂數(shù)10/50HPF,GIST 的治療,外科治療 局限性的GIST，首選手術(shù)切除 手術(shù)原則是完整切除腫瘤，強(qiáng)調(diào)切緣陰性。 局限于胃或小腸的GIST，可行胃楔形切除或小腸部分切除。切除體積較大的GIST時(shí)，應(yīng)注意避免腫瘤破裂。 手術(shù)中除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，一般不進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃 。,分子靶向治療 格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼）的作用機(jī)制 酪氨酸激酶抑制劑，酪氨酸激酶包括KIT，BCR-ABL，PDGFR 等。 通過與ATP競爭結(jié)合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結(jié)合位點(diǎn)激酶不能發(fā)揮催化活性 底物的酪氨酸殘基不能被磷酸從而不能與下游的效應(yīng)分子進(jìn)一步作用 細(xì)胞增殖受抑制，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。,格列衛(wèi)治療GIST 的現(xiàn)狀 應(yīng)用格列衛(wèi)治療晚期GIST