1、病毒性肝炎合并脂肪肝的治療策略,NP-ESS-20170118-3,目錄,病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病學(xué)慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略,全球和中國(guó)肝病的病因分布,WangFS,etal.Hepatology.2014;60(6):2099-108,HBV感染和脂肪肝是我國(guó)最主要的肝病病因。,14%-71%的慢乙肝患者合并脂肪肝,RalucaPais,etal.ClinLiverDis18(2014)165178,歐洲和中東地區(qū),亞太地區(qū),40-86%的慢性丙型肝炎患者合并脂肪肝,TAsselah,etal.Gut2006;55:123130,中國(guó)慢

2、性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者脂肪肝的流行情況,RalucaPais,etal.ClinLiverDis18(2014)165178,合并脂肪肝對(duì)慢性病毒性肝炎患者臨床預(yù)后的影響,肝硬化風(fēng)險(xiǎn),肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn),范建高.中華肝臟病雜志;2009;17(11):801-805,問(wèn)題,如何正確理解病毒肝與脂肪肝之間的關(guān)系？如何治療病毒肝合并脂肪肝的患者？,病毒性肝炎（乙型、丙型）脂肪肝？,病毒性肝炎（乙型、丙型）+脂肪肝？,以治療脂肪肝為主？,以治療病毒肝為主？,雙管齊下？,目錄,病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病學(xué)慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治療策略,肝臟在肥胖相關(guān)并發(fā)

3、癥發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵角色,ThomasKarlas,etal.BestPractice27:195208,HBV感染與代謝綜合征：事實(shí)還是虛構(gòu)？,Chia-ChiWang,etal.JGastroenterolHepatol.2014Aug5.doi:10.1111/jgh.12700.Epubaheadofprint,HBV感染與代謝綜合征的相互關(guān)系：臨床研究匯總,Chia-ChiWang,etal.JGastroenterolHepatol.2014Aug5.doi:10.1111/jgh.12700.Epubaheadofprint,慢性HBV感染與代謝綜合征相關(guān)性的薈萃分析,Chia-C

4、hiWang,etal.JGastroenterolHepatol.2014Aug5.doi:10.1111/jgh.12700.Epubaheadofprint,OR=0.82,合并代謝綜合征(包括脂肪肝)對(duì)HBV肝病進(jìn)展的影響,肝纖維化肝硬化,風(fēng)險(xiǎn),HBV攜帶者合并超聲下脂肪肝對(duì)肝臟損傷具有協(xié)同作用,Yu-ChengLin,etal.WorldJGastroenterol2007;13(12):1805-1810,Across-sectionalretrospectiveanalysisofhealthrecordsincludingmedicalhistory,physicalexami

5、nation,abdominalsonogram,bloodbiochemistryandhepaticvirologicaltests.WeutilizedtheStudentst-test,chi-square,multivariatelogisticregressionandsynergyindextoassessrisksforLD.,合并NAFLD的CHB患者肝酶和肝組織學(xué)分期比不合并NAFLD的CHB升高,ArezooEstakhri,etal.OpenJournalofGastroenterology,2012,2:18-21,retrospectivelyevaluated94

6、“eAg”negativeCHBpatients(withNAFLD:44,withoutNAFLD:50).IntheNAFLDgroup,increaseinAST,ALT,stage(P=0.002),grade,andtotalscoreofliverbiopsywereindependentlyrelatedtonon-alcoholicfattyliverdisease,whileHBV-DNAviralloaddidnotcorrelatewiththepresenceofafattyliver.,慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治療策略,整體治療的前提：脂肪肝的基礎(chǔ)治療,最根本的治療

7、：抗病毒治療,重要組成部分：保肝藥物,改變生活方式治療原發(fā)病和去除相關(guān)危險(xiǎn)因素：肥胖、2型糖尿病,抗病毒藥物,保肝藥物一般可選用多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素等1-2種，治療半年至1年以上。,施軍平,等.實(shí)用肝臟病雜志,2008;11(4):278-280,改變生活方式,通過(guò)健康宣教以及心理和行為修正治療，做到“合理膳食、增加運(yùn)動(dòng)、節(jié)制飲酒、慎用肝毒藥物以及避免接觸肝毒物質(zhì)”。,施軍平,等.實(shí)用肝臟病雜志,2008;11(4):278-280,抗炎保肝類(lèi)藥物治療病毒性肝炎合并脂肪肝,應(yīng)用IFN-類(lèi)抗病毒治療時(shí)，ALT10ULN，TBIL50mol/L的患者；或使用過(guò)程中ALT或AST繼續(xù)上升10UL

8、N應(yīng)用NUCs過(guò)程中少數(shù)ALT持久波動(dòng)或ALT復(fù)升（除外耐藥因素）者（必要時(shí)尋找其他病因，相應(yīng)處置）使用抗病毒藥物正規(guī)治療中，ALT、AST仍異常者（必要時(shí)尋找其他病因，相應(yīng)處置）ALT、AST異常，但暫不宜應(yīng)用IFN-及NUCs治療的CHB、CHC、肝硬化代償或失代償患者。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，肝臟炎癥及其防治專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2014;34(2):152-162,針對(duì)病毒感染合并脂肪肝的患者，是否適用？,抗炎保肝藥物顯著改善乙肝合并脂肪肝患者的肝生化指標(biāo),選擇病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例對(duì)照組:一般治療+肝炎治療；治療

9、組:一般治療+肝炎治療+多烯磷脂酰膽堿膠囊2片/次3次/日；療程:3個(gè)月,姜寧華.易善復(fù)治療病毒性肝炎合并脂肪肝臨床療效評(píng)估.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué).2004;21(3):235-7,抗炎保肝藥物治療顯著改善乙肝合并脂肪肝患者的影像學(xué),選擇病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例對(duì)照組:一般治療+肝炎治療；治療組:一般治療+肝炎治療+多烯磷脂酰膽堿膠囊2片/次3次/日；療程:3個(gè)月,組間比較，p2log10,n=17,n=15,AllpatientswereofferedstandardcombinedantiviraltherapyPeg-interferona

10、lpha2b1.5mg/kgbodyweight/weeklyandribavirin10001200mg/daily)foratleastthreemonthsfornon-responders(samevirologicalloadbeforeandafter)andfor12monthsifrespondersorpartialresponders(decreaseinHCV-RNA2log10),P=0.035X2,有效的抗病毒治療顯著改善基因3型丙肝患者脂肪肝情況,LCastera,etal.Gut2004;53:420424,Atotalof151patients(37withHC

11、Vgenotype3;114withHCVnon-3genotypes)wereselectedtostudytherelationshipbetweensteatosisevolutionandHCVclearanceafterantiviraltreatmentinpatientswithchronichepatitisCandpairedliverbiopsies,Improvementwasdefinedasadecreaseofatleastonegradebetweenthetwobiopsies;stabilitywasdefinedasidenticalgradesbetwee

12、nthetwobiopsies;worseningofsteatosiswasdefinedasanincreaseofatleastonegradebetweenthetwobiopsies,抗病毒治療后與脂肪肝改善相關(guān)的獨(dú)立影響因素,LCastera,etal.Gut2004;53:420424,Atotalof151patients(37withHCVgenotype3;114withHCVnon-3genotypes)wereselectedtostudytherelationshipbetweensteatosisevolutionandHCVclearanceafterantivi

13、raltreatmentinpatientswithchronichepatitisCandpairedliverbiopsies,服用胰島素增敏劑二甲雙胍有效改善基因1型丙肝患者胰島素抵抗,Peg干擾素-+利巴韋林+二甲雙胍Peg干擾素-+利巴韋林,Jian-WuYu,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases2012;16:e436e441,P50%有效P=0.016,治療24周時(shí)，慢性丙肝患者的生化（ALT）應(yīng)答率,ALT降低50%的病人比例,試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IFN+PPC組比IFN+安慰劑組可實(shí)現(xiàn)更好的ALT治療反應(yīng)率。在24周時(shí)，ALT降低5

14、0%的病人比例IFN+PPC組顯著多于IFN+安慰劑組。表明，多烯磷脂酰膽堿膠囊可以改善病毒性肝炎患者的肝功能水平，有效治療病毒性肝炎。,基礎(chǔ)治療:a-干擾素Hep.B:5mioI.U.s.c.3x每周，24周，Hep.C:3mioI.U.s.c.3x每周，24周。試驗(yàn)藥物:3x2膠囊，PPC每日使用(1.8g/天)或3x2膠囊，安慰劑每日使用24周，有效者（ALT下降50）繼續(xù)治療24周，176病人完成試驗(yàn):Hep.B.22/25（47），Hep.C70/59（129）,多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合干擾素48周時(shí)慢性丙肝患者ALT復(fù)常率,NiederauCetal:HepatoGastroenterology1998;45:797-804,P=0.06,治療24周時(shí)ALT降低50的病人，停用IFN，繼續(xù)使用PPC（每日3次，每次2粒）或安慰劑治療，第48周時(shí)的ALT復(fù)常率,ALT正常的病人比例,基礎(chǔ)治療:a-干擾素Hep.B:5mioI.U.s.c.3x每周，24周，Hep.C:3mioI.U.s.c.3x每周，24周。試驗(yàn)藥物:3x2膠囊，PPC每日使用(1.8g/天)或3x2膠囊，安慰劑每日使用24周，有效者（ALT下降50）繼續(xù)治療24周，176病人完成試驗(yàn):Hep.B.22/25（47），Hep.C70/59（129）,小結(jié)：丙肝合并脂肪肝的危害和治療策略,HCV與脂