1、診斷疾病的步驟和 臨床思維方法,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 林明珠 2013-04-24,1,臨床思維是指醫(yī)護(hù)人員在臨床實踐中利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識，對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程，包括臨床診斷思維和治療思維 醫(yī)生在診治病人過程中的思維活動，其目的是達(dá)到對于病情的正確認(rèn)識 和處理,2,臨床思維的基本條件,扎實的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識 豐富的臨床實踐 深入臨床，具體地分管病人，了解病情演變，觀察治療反應(yīng)，掌握第一手資料 “實踐一思考一學(xué)習(xí)一總結(jié)一再實踐”,3,臨床思維的步驟,搜集臨床資料,分析、評價、整理資料,提出初步診斷,確立及修正診斷,4,搜集臨

2、床資料,分析評價整理資料,提出初步診斷,確立及修正診斷,臨 床 經(jīng) 驗,醫(yī) 學(xué) 知 識,5,臨床實踐,從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實踐 離不開仔細(xì)的臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充 Medicine is learned by the bedside， but not in the classroom. William Osler,臨床思維方法,6,搜集臨床資料,病史 體格檢查 實驗室及其他檢查,7,全面系統(tǒng)，真實可靠 能反映疾病的進(jìn)程和動態(tài) 具體病歷應(yīng)抓其特征 能解決約半數(shù)以上診斷問題,病史,8,全面系統(tǒng)重點深入 邊查邊問，邊想邊查 驗證核實，融會貫通 可解決大部分臨床診斷,體格檢查,9,檢查的

3、意義 檢查的時機 檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性 檢查的利弊及安全性如何 成本效果分析,實驗室及其他檢查,10,將收集的資料進(jìn)行歸納綜合、分析比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)問題，比較與哪些疾病的癥狀、體征、病情相近或相同。對輔助檢查結(jié)果須與病史資料和體檢結(jié)果結(jié)合分析、評價、整理，切不可單靠某項檢查結(jié)果診斷疾病。,分析評價整理資料,11,分析評價整理資料后結(jié)合醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗提出可能性疾病，通過鑒別形成初步診斷 初步診斷有主觀臆斷的成分,提出初步診斷,12,確立及修正診斷,在臨床實踐中驗證 客觀細(xì)致的病情觀察；某些檢查項目的復(fù)查以及選擇一些必要的特殊檢查等，都將為驗證診斷、確

4、立診斷和修正診斷提供可靠依據(jù),13,臨床思維方法,臨床思維的兩大要素 臨床診斷的幾種思維方法 診斷思維中應(yīng)注意的問題 診斷思維的基本原則 診斷思維誤區(qū),14,臨床診斷的幾種思維方法,推理 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件 經(jīng)驗再現(xiàn),15,推理,演繹推理 從帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，來推論對個別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出新的結(jié)論。 歸納推理 從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出-般性或普遍性結(jié)論的推理方法。 類比推理 根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的推理方法。臨床上常常應(yīng)用

5、鑒別診斷來認(rèn)識疾病的方法就屬此例。,16,幾種常用推理方法,演繹法：提出假說，進(jìn)行演繹推理，再通過實驗驗證演繹推理的結(jié)論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。,漸進(jìn)性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周， 右心功能不全 心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP,臨床思維方法,17,歸納法：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo) 出一般性或普遍性結(jié)論。 類比法：根據(jù)兩個對象某些屬性相同， 推出其它屬性也相同,喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。,肺炎的診斷過程、肺癌影像學(xué)特點,臨床思維方法,18,臨床思維程序 (1)從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常? (2)從生理的觀點，有何功能改變? (3)

6、從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。 (4)考慮幾個可能的致病原因。 (5)考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況,19,(6)提出12個特殊的假說。 (7)檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 (8)尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 (9)縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 (10)提出進(jìn)一步檢查及處理措施。,20,診斷思維中應(yīng)注意的問題,現(xiàn)象與本質(zhì) 主要與次要 局部與整體 典型與不典型,21,診斷思維的基本原則,首先考慮常見病與多發(fā)病 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病 盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn) 首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在 首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷 醫(yī)

7、生必須實事求是地對待客觀現(xiàn)象 以病人為整體，但要抓準(zhǔn)重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象,22,首先考慮常見病與多發(fā)病。 在選擇第一診斷時首先選擇常見病、多發(fā)病。疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病的診斷，這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)依據(jù)，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機會。,23,應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病 盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，若病人的臨床表現(xiàn)確實不能用一種疾病解釋時，可再考慮有其他疾病的可能性。,24,首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在。在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器

8、質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯失良機。有時器質(zhì)性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時亦應(yīng)重點考慮器質(zhì)性疾病的診斷,25,首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷。當(dāng)診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療且預(yù)后甚差，此時，在診斷上應(yīng)首先考慮前者。如一咯血病人，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷，有利于及時處理。當(dāng)然，對不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折，減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦,26,醫(yī)生必須實事求是地對待客

9、觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求,27,以病人為整體，但要抓準(zhǔn)重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。這對急診重癥病例的診斷尤為重要。只有這樣，病人才能得到及時恰當(dāng)?shù)脑\療。要避免見病不見人的現(xiàn)象,28,應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine）的基本原理，對各種相關(guān)資料（包括各種診斷方法）進(jìn)行系統(tǒng)性評價和可靠性分析，有助于更客觀、科學(xué)的臨床決策，提高診斷的水平。,29,常見診斷失誤的原因,病史資料不完整、不確切 觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗

10、病情表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備以及復(fù)雜的社會原因等,30,臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式 綜合的臨床診斷必須是概括、全面和重點突出。包括的內(nèi)容有：,31,綜合的臨床診斷必須是概括、全面和重點 突出。包括的內(nèi)容有： 1.病因診斷 2.病理解剖診斷 3.病理生理診斷 4.疾病的分型與分期 5.并發(fā)癥的診斷 6.伴發(fā)疾病診斷,32,有些疾病診斷困難，可以癥狀或體征的“待診”方式來處理。對于待診病例應(yīng)盡可能根據(jù)臨床資料的分析和評價， 提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查： 傷寒； 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。,33,三、診斷格式,1.病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn) 2.選擇好第一

11、診斷 3.不要遺漏那些不常見的疾病和其他疾病的診斷 4.病歷中疾病診斷的順序可按傳統(tǒng)習(xí)慣先后排列 5.記錄于病歷末頁右下角，后附醫(yī)生簽名,34,病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)疾?。?2型糖尿病,醫(yī)療診斷書寫時，一般將病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診斷，然后為病理生理診斷，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴發(fā)病，排列在最后。,35,診斷: 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代償期 肺性腦病 室性期前收縮 2. 高血壓病2級,36,并發(fā)癥

12、 是指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機體臟器的進(jìn)一步損害。雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機制上有密切關(guān)系 伴發(fā)疾病 是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對機體和主要疾病可能發(fā)生影響,37,38,病歷資料,程，女，40歲，干部。 中上腹疼痛，伴惡心、嘔吐1天，加重半天。,39,診療思維程序與解析,1.短時間內(nèi)發(fā)生中上腹部疼痛，并伴惡心、嘔吐，應(yīng)考慮到哪些疾病？,40,診療思維程序與解析,消化系統(tǒng)疾?。杭毙晕改c炎、消化性潰瘍活動期、幽門梗阻、杌械性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎等 泌尿系統(tǒng)疾?。狠斈蚬芙Y(jié)石、急性腎盂腎炎、腎周圍膿腫 循環(huán)系統(tǒng)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、急性心包炎

13、、肺梗死、脾梗死 感染：腸道細(xì)菌感染、腸道寄生蟲感染,41,2.根據(jù)病人的主訴，應(yīng)如何進(jìn)一步問診？,42,此次發(fā)病的誘因 病人于前晚參加宴會時進(jìn)食了較多的油膩食物，并飲白酒150g 上腹痛的性質(zhì) 餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現(xiàn)上腹偏左部位的疼痛，初起為陣發(fā)性隱痛，繼之疼痛逐漸加重但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加劇，因難以忍受而來院就診。,43,有無放射痛 疼痛劇烈時放射至左側(cè)腰背部。 嘔吐的特點 發(fā)病當(dāng)晚嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，次日嘔吐2次，嘔吐物中自食物及黃色膽汁。 發(fā)病后曾如何治療 一發(fā)病當(dāng)晚曾去附近衛(wèi)生院就診，診斷為“胃痙攣”，肌肉注射654 - 2 10 mg后上腹痛稍有緩解，但2小

14、時后疼痛又逐漸加重。,44,3.根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應(yīng)重點詢問哪些內(nèi)容？,45,重點詢問病人有無胃腸道疾病及肝、膽、胰疾病史 在進(jìn)行健康體檢時曾做B超檢查，提示“膽囊內(nèi)有數(shù)枚結(jié)石，直徑為0.30.6 cm”。有“慢性淺表性胃炎”病史，無其他胃腸道和肝、膽、胰疾病史。 有無類似發(fā)作史及高血壓病史等 既往無類似發(fā)作史及高血壓病史。 有無煙酒嗜好 不抽煙。在親朋好友聚會或社交應(yīng)酬時可喝一定量的酒,46,4.根據(jù)所獲的病史，體檢中應(yīng)重點檢查哪些部位？應(yīng)注意哪些陽性體征？,47,生命體征 T 37.9，Bp 112 /70，R 26次/分，P 88次/分 面容表情 急性痛苦

15、面容 體位 自動體位 心肺 心肺檢查無異常,48,腹壁 腹壁靜脈無曲張，Grey - Tumer征（一），Cullen征（-）。 腹部壓痛與反跳痛 上腹部及偏左腹肌稍緊張，壓痛明顯，并有輕度反跳痛 肝、脾、膽囊、腎臟 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛不明顯，肝濁音界位于右第6肋間，Murphy征（一），腎區(qū)無叩痛，各輸尿管點無壓痛。 腹部包塊 未觸及包塊，移動性濁音（一）。 四肢 下肢無浮腫,49,5.根據(jù)以上病人資料，該病人應(yīng)做哪些實驗室檢查？若醫(yī)患雙方條件允許，還可以做哪些特殊檢查？,50,血常規(guī) Hb 122 g/L,RBC 4.6l012/L,WBC 13.2l09/L,N 0.85, 尿常規(guī)

16、 無異常。 淀粉酶 血淀粉酶1200 U，尿淀粉酶2 100 U（均為Somogyi法） 血糖 5.8 mmol/L。 血電解質(zhì) 血清鉀、鈉、鈣、磷及氯化物均在正常范圍。,51,6.根據(jù)病史、體檢和實驗室檢查結(jié)果，該病人的診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？,52,診斷：急性胰腺炎（水腫型） 診斷依據(jù) (l)突發(fā)性中上腹痛，持續(xù)存在并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐。 (2)發(fā)病前曾進(jìn)食較多量的油膩食物，并飲白酒150 g。 (3)上腹部腹肌緊張，壓痛明顯，并有輕度反跳痛。 (4)血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高；血、尿淀粉酶增高；淀粉酶一肌酐清除率比率超過正常。 (5)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，并見胰腺輕度腫大

17、。腹部C1查發(fā)現(xiàn)胰腺體積增大。,53,鑒別診斷,(1)急性胃腸炎：常有不潔飲食史，病人通常除有惡心 外還伴有腹瀉，血、尿淀粉酶均無升高，本例可排除。 (2)消化性潰瘍穿孔：一般來說，消化性潰瘍均有較典型自狀，如上腹痛的規(guī)律性，但也有部分消化性潰瘍可無明顯癥狀至發(fā)生穿孔后才就診。鑒別要點在于本病肝濁音界消失，出現(xiàn)膜刺激征。X線腹部平片檢查可見膈下存在游離氣體。,54,鑒別診斷,(3)急性膽囊炎：本病也可在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，癥狀以上腹痛為主，有膽囊結(jié)石者易發(fā)生，也可有白細(xì)胞及血清淀粉目增高，應(yīng)注意鑒別。但急性膽囊炎的腹痛以右上腹為主，Murphy征常陽性，且血清淀粉酶多輕度升高，因此本例可排除。

18、 (4)宮外孕破裂：因其有劇烈腹痛、血清淀粉酶升高而需急性胰腺炎鑒別。診斷宮外孕的主要依據(jù)有：育齡婦女、有停經(jīng)，腹穿有不凝固血性液體，本例可排除。,55,醫(yī)囑,(1)一般治療：加強監(jiān)護(hù)與觀察，一定時間內(nèi)禁食，維持水解質(zhì)及酸堿平衡。 (2)支持治療： (3)藥物治療：烏司他?。ㄒ鹊鞍酌敢种苿?萬-10萬U，加入5%GS 500 ml，靜脈滴注，23次日。 奧美拉唑，40 mg，12次日，靜脈注射,56,急性胰腺炎是一種由各種原因引起的胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被激活，繼而發(fā)生胰腺自身消化的胰腺化學(xué)性炎癥。 臨床上通常有急性上腹痛、血清和尿淀粉酶升高等表現(xiàn)。 常見的病因為膽道疾病酗酒和暴飲暴食等。急性胰腺炎可分為輕型（間質(zhì)型）和重型兩種類型，本例為輕型。重型雖較少見，但病情嚴(yán)重，死亡率高，且可發(fā)生多種器官的功能衰竭，對此必須高度重視。,57,臨床上有時會發(fā)生急性胰腺炎的誤診和漏診，究其原因不外乎以下幾點： 腹痛的病因相當(dāng)多，不注意鑒別； 淀粉酶的升高不單單是急性胰腺炎的表現(xiàn)，其他諸如腮腺炎、急性闌尾炎、宮外孕等也可出現(xiàn)淀粉酶升高；,58,急性胰腺炎時血淀粉酶并非在疼痛開始時即增高，而是在發(fā)