1、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險評估與防治措施術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手術(shù)、麻醉風(fēng)險的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥的發(fā)生率相似，同時也對患者并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與住院時間產(chǎn)生影響，更重要的是肺部并發(fā)癥較心臟并發(fā)癥更能預(yù)測患者術(shù)后的遠期死亡率。因此熟悉誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素并采取相應(yīng)治療措施有助于降低術(shù)后死亡率和縮短住院時間。 1.與病人相關(guān)的危險因素 與病人相關(guān)危險因素有：年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運動能力、糖尿病和HIV感染。 1.1年齡 近期研究指出高齡

2、是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)升高（例如：6069歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率為2.09,7079歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率則高達3.04）。 1.2慢性肺疾病 多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因。但是目前尚無可*證據(jù)證明慢性限制性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側(cè)彎）會增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。 1.3吸煙 有研究指出，和不吸煙者相比，現(xiàn)時吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率為5.5。但有趣的是，術(shù)前戒煙的現(xiàn)時吸煙者其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙12個月后咳嗽

3、、咳痰增多有關(guān)。也有研究表明吸煙者術(shù)前應(yīng)戒煙2個月以減少術(shù)中分泌物。故臨床醫(yī)生應(yīng)詢問病人是否有吸煙史并評估現(xiàn)時的吸煙情況，而且非急診手術(shù)病人應(yīng)盡早戒煙。 1.4充血性心力衰竭 多變量風(fēng)險因素分析表明充血性心力衰竭是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個重要危險因素，其危險比率為2.93。 1.5功能相關(guān)性 有證據(jù)指出功能相關(guān)性是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴重程度的一個重要指標(biāo)。完全依賴指病人無法進行日常活動，部分依賴則指病人需要借助儀器、設(shè)備或他人的幫助來完成日?；顒?。對于完全依賴的病人其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險比率為2.51,而部分依賴的病人則為1.65。 1.6 ASA分級 ASA分級不但能預(yù)測圍術(shù)期死亡率

4、還能預(yù)示術(shù)后肺部、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。ASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越大。與I級相比級或更高級別的危險比率為4.87,級及其以上的危險比率2.25。 表1. ASA分級和PPCs發(fā)生率 ASA分級 PPCs發(fā)生率(%) I 1.2 5.4 11.4 10.9 未知 1.7肥胖 研究表明肥胖甚至病態(tài)肥胖（體重指數(shù)25kg/m2）均不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。而且據(jù)單變量研究報道肥胖病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，而非肥胖病人則為7.0%，兩者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。 1.8哮喘 哮喘病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約3%，但研究指出哮喘并非術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

5、 1.9阻塞性睡眠呼吸暫停 阻塞性睡眠呼吸暫?？蓪?dǎo)致術(shù)后呼吸道管理困難。一項病例對照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發(fā)生率卻并不增加。但也有研究結(jié)果指出阻塞性睡眠呼吸暫?？赡軙黾有g(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，但其可*性仍有待證實。 1.10感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕 有證據(jù)表明感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。感覺中樞受損(除外慢性精神疾病、癡呆)即：1.無法對語言或輕度觸覺刺激作出反應(yīng)的急性思維混亂或譫妄。2.病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)。 1.11運動能力、

6、糖尿病、和HIV感染 目前尚無充分證據(jù)證明運動能力、糖尿病及HIV感染與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。 表2.與病人相關(guān)的危險因素 風(fēng)險因素 推薦分級 危險比率 高齡 A 2.09-3.04 ASA分級 A 2.55-4.87 充血性心力衰竭 A 2.93 功能相關(guān)性 A 1.65-2.51 慢性阻塞性肺疾病 A 1.79 體重減輕 B 1.62 感覺中樞損傷 B 1.39 吸煙 B 1.26 飲酒 B 1.21 胸部檢查異常 B 未知 糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 睡眠呼吸暫停 I 使用皮質(zhì)類固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 運動能力差 I 推薦：A= 有可*證據(jù)證明其為特殊的風(fēng)險因素，

7、B= 至少有充分證據(jù)證明其為危險因素，C= 至少有充分證據(jù)證明其為特殊因素而非風(fēng)險因素，I= 沒有足夠證據(jù)證明其為風(fēng)險因素。 2與手術(shù)過程相關(guān)的危險因素 在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的評估上，與手術(shù)過程相關(guān)的危險因素包括：手術(shù)部位，手術(shù)持續(xù)時間，麻醉技術(shù)及急診手術(shù)。 2.1手術(shù)部位 主動脈瘤修補術(shù)、胸腔手術(shù)、腹部手術(shù)、上腹部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)，持續(xù)很長時間的手術(shù)，頭、頸部手術(shù)、急診手術(shù)和血管手術(shù)可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。 2.2手術(shù)持續(xù)時間 研究表明長時間手術(shù)（34h）是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個獨立因素。 2.3麻醉技術(shù) 研究證明全麻是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，其危險比率為1.83。

8、近期研究認為椎管內(nèi)麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或椎管內(nèi)麻醉可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可*性仍有待證實。 2.4急診手術(shù) 多因素分析指出急診手術(shù)是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個重要因素，其危險比率為2.21。 3.實驗室檢查 與評估術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有關(guān)的實驗室檢查是：呼吸量測定法、胸片、血尿素氮、口咽部細菌培養(yǎng)及血清白蛋白。 3.1肺量測定法 研究指出雖然肺量測定法可用于診斷阻塞性肺疾病，但卻并未能比病史與體格檢查提供更多的危險參考資料，故目前并不把肺量測定作為非心臟手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢測。因此肺量測定法現(xiàn)多用于診斷阻塞性肺疾病。 3.2胸片 臨床上常將胸片作為術(shù)前常規(guī)檢查的一部分。雖

9、然許多研究認為術(shù)前檢查胸片是有必要的，但是還沒有研究證實胸片是預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個重要手段，或僅僅只是一個用于發(fā)現(xiàn)肺部有無異常的檢查方法。同時也有證據(jù)表明臨床醫(yī)生通過病史及體格檢查就能猜測到胸片可能存在異常，而且胸片檢查也很少能為臨床醫(yī)生提供一些難以預(yù)料的并為術(shù)前治療提供參考的信息。但是也有研究指出對于已知心肺疾病和即將進行上腹部手術(shù)、胸或腹主動脈瘤手術(shù)的年齡大于50歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。 3.3血液尿素氮 當(dāng)血液尿素氮水平為7.5mmol或21mg/dl時可作為預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險因素。然而7.5mmol或21mg/dl的血液尿素氮似乎比較低水平的血液尿素氮風(fēng)險性要

10、低。 3.4血清白蛋白測定 多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素。全國性的心室動脈瘤風(fēng)險研究報道：低水平的血清白蛋白是預(yù)測圍術(shù)期30天發(fā)病率和死亡率的最重要因素。該報道指出當(dāng)血清白蛋白低于35g/l時病人的死亡率隨著血清白蛋白水平的變化而變化。同時另一大樣本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的最有效地并且是和病人相關(guān)性最大的指標(biāo)。 3.5口咽部細菌培養(yǎng) 只有很少一部分研究評估了術(shù)前口咽部細菌培養(yǎng)的價值，且其真實性仍有待進一步的研究。 表3 .與手術(shù)過程相關(guān)的危險因素 危險因素 危險比率(%) 手術(shù)部位 主動脈 6.09 胸腔

11、 4.24 腹部 3.09 上腹部 2.96 神經(jīng)外科 2.53 頭、頸 2.21 血管 2.10 急診手術(shù) 2.52 長時間手術(shù) 2.26 全麻 2.35 輸血（4單位） 1.47 4.減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的方法 可以在圍術(shù)期的任何時間采取措施減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。許多研究都從對病人采取特殊的肺部治療、麻醉及鎮(zhèn)痛方法、手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期護理進行了回顧。 4.1肺部的特殊策略 術(shù)前戒煙 一項大樣本研究表明目前仍無充分證據(jù)證明術(shù)前戒煙能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。也有研究者指出和未戒煙的病人相比，戒煙2個月內(nèi)擬行非心臟手術(shù)的病人其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高，這可能與纖毛活動瞬間增強導(dǎo)致氣道分泌物

12、增加以及支氣管刺激降低引起咳嗽減少有關(guān)，而且吸煙病人要在戒煙2周后其呼吸道功能才能恢復(fù)正常。因此術(shù)前戒煙時機的選擇非常重要而且今后也將著重于對戒煙時間長短的研究。 肺膨脹療法 肺膨脹技術(shù)包括：刺激性肺量測定法、胸部理療（深呼吸、咳嗽、體位性引流、背部叩擊和振動療法）、吸痰、間歇性正壓呼吸以及連續(xù)正壓通氣。研究表明肺膨脹技術(shù)有助于降低腹部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。但是沒有一種治療模式是明顯優(yōu)越的，同時也沒有大量的研究來說明臨床醫(yī)生是如何使用不同的方法的。也沒有研究能夠證明聯(lián)合使用這些方法能夠更好的減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣可能是無法進行刺激性肺定量測定或深呼吸病人的最佳選擇。

13、4.2麻醉藥和鎮(zhèn)痛方法 神經(jīng)肌肉阻滯 使用泮庫溴銨的病人術(shù)后神經(jīng)肌肉阻滯的時間明顯延長，而且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是無殘余神經(jīng)肌肉阻滯作用病人的3 倍。相反使用中效神經(jīng)肌肉阻滯劑的病人（阿曲庫銨或維庫溴銨）其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和無殘余神經(jīng)肌肉阻滯作用的病人相似。這些數(shù)據(jù)直接表明和短效的神經(jīng)肌肉阻滯劑相比，泮庫溴銨引致術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險性更高。目前還無研究明確指出術(shù)中、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥能夠降低術(shù)后肺部疾病的發(fā)病率。 4.3麻醉和鎮(zhèn)痛 有研究指出全麻是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，其危險比率為1.83。近期研究認為椎管內(nèi)麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或單純椎管內(nèi)麻醉可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，

14、但其可*性仍有待證實。兩項meta-分析指出術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛以及病人自控鎮(zhèn)痛（靜脈）在預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果上要優(yōu)于按需式鎮(zhèn)痛，而且硬膜外鎮(zhèn)痛還將減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此在預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的鎮(zhèn)痛措施中，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛要優(yōu)于通過其他途徑給予芬太尼進行鎮(zhèn)痛。然而，當(dāng)病人使用了肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞的情況下很可能會導(dǎo)致硬膜外出血；而且硬膜外導(dǎo)管可能會影響其他鎮(zhèn)痛方法的選擇并且可能會導(dǎo)致深靜脈血栓。近期研究表明短效的神經(jīng)肌肉阻滯劑可能可以用于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。 4.4手術(shù)方式 Meta-分析指出目前仍無充分的證據(jù)說明腔鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率， 4.5圍術(shù)期護理 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良

15、和低蛋白血癥會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。許多研究致力于證實改善病人的營養(yǎng)狀況能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是目前仍無證據(jù)支持完全胃腸外營養(yǎng)要比不補充營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此更多的研究集中于免疫營養(yǎng)學(xué)上，即增加營養(yǎng)物質(zhì)的供給以增強病人的免疫功能。 肺動脈導(dǎo)管插入術(shù) 作為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的一種措施，肺動脈導(dǎo)管插入并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時間。 腹部手術(shù)后鼻胃管胃腸減壓 鼻胃管僅選擇性用于術(shù)后惡心、嘔吐、無法耐受經(jīng)口置入胃管或已出現(xiàn)腹脹癥狀的病人。臨床上普遍認為術(shù)后常規(guī)胃腸減壓能夠促進胃腸功能恢復(fù)并降低誤吸風(fēng)險。最近的meta-分析表明使用鼻胃管進行胃腸減壓的病人，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率要低于未使用鼻胃管的病人。因此對于行腹部擇期手術(shù)的病人選擇性使用鼻胃管減壓既不影響呼吸還能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺炎、肺膨脹不全）的發(fā)生率。 結(jié)語 對于臨床高風(fēng)險的病人，臨床醫(yī)生