1、病毒性肝炎診斷(1)基本要點(diǎn)：1 .最近出現(xiàn)的數(shù)日以上的乏力感、食欲不振、討厭油、腹脹、惡心、茶色尿等，其他原因無(wú)法解釋。2 .肝腫大，伴肝區(qū)叩痛，鞏膜、皮膚黃染。3 .肝功能異常、血清ALT上升，因其他原因無(wú)法解釋者。(二)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的診斷要點(diǎn)：一、甲型肝炎：(1)發(fā)病前1個(gè)月左右(26周)，曾接觸過(guò)甲肝患者，曾在甲肝流行區(qū)工作或旅行，或直接來(lái)自流行區(qū)。(2)具備基本要點(diǎn)1、3、2、3兩個(gè)。(3)血清抗- HAVlgM陽(yáng)性，或急性期、恢復(fù)期的血清抗- HAVlgG滴度上升了4倍或4倍以上，或用免疫電子顯微鏡在糞便中可見(jiàn)27 nm的甲型肝炎病毒粒子。二、乙型肝炎：(l )半年內(nèi)接

2、受過(guò)血和血制品的治療，或有污染的注射、針灸、穿刺、手術(shù)等，或與乙型肝炎患者和乙型肝炎病毒攜帶者有密切的接觸史。 嬰幼兒患者的母親多為HBsAg陽(yáng)性者。(2)具備基點(diǎn)l、3兩或2、3兩。(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc - IgM.1-IBV DNA中的任一陽(yáng)性者。3 .丙型肝炎：(1)半年內(nèi)接受過(guò)血和血制品的治療，或者有醫(yī)療損傷。(2)具備基本要點(diǎn)1、3、2、3兩個(gè)。(3)血清抗HCV或HCV RNA陽(yáng)性。 “”4 .丁型肝炎：(1)必須是乙肝患者或乙肝病毒攜帶者。(2)具備基本要點(diǎn)1、3、2、3兩個(gè)。(3)血清HDVAg、抗HDVlgm或HDV RNA陽(yáng)性。5 .戊型肝炎：(1)

3、 2個(gè)月前接觸過(guò)戊肝患者，去過(guò)戊肝流行區(qū)，旅行過(guò)，或直接來(lái)自流行區(qū)。(2)具備基本要點(diǎn)1、3、2、3兩個(gè)。(3)血清抗HEV或HEV RNA陽(yáng)性，或免疫電子顯微鏡在糞便中看到了2734 nm的粒子。注：乙、丙、丁型肝炎病程超過(guò)半年，或有原HI3sAg攜帶史，或無(wú)肝炎病史，但癥狀、癥狀(肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等)，經(jīng)檢查和超聲綜合分析，慢性肝病變化者可診斷為慢性肝炎。發(fā)病與急性黃疸型肝炎相似，但有持續(xù)3周以上的梗阻性黃疸，可排除其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸，診斷為急性郁膽型肝炎。 因慢性肝炎而發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性郁膽型肝炎。(3)重癥肝炎診斷要點(diǎn)：以上各型肝炎病毒均可引起重癥肝炎。

4、1 .急性重癥肝炎：(1)無(wú)肝炎病史。(2)以急性黃疽型肝炎發(fā)病，病情迅速發(fā)展，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯、ii度以上的肝性腦病(按度劃分)。(3)凝血酶原活動(dòng)度小于40 %。(如果以上3根完全一致，則基本上能夠進(jìn)行診斷。 以下內(nèi)容對(duì)診斷很有幫助。 (請(qǐng)參見(jiàn)。)(4)出血傾向：皮膚粘膜和穿刺部位有出血點(diǎn)和淤血，有吐血、黑便等。(5)肝濁音界性縮小。(6)黃疸急劇惡化。二。 亞急性重癥肝炎：(1)無(wú)肝炎病史。(2)在急性黃疽型肝炎中發(fā)病，病程15日24周，出現(xiàn)了高度的乏力感、消化道癥狀明顯，高度的腹部膨脹。(3)有明顯的出血傾向，可能會(huì)出現(xiàn)腹水。(4)出現(xiàn)度以上的肝性腦病。(5)黃疸

5、迅速加深，膽紅素每天在17. 1umol/L以上，或血清總膽紅素水平超過(guò)171umol/Lo(6)血清凝血酶原活動(dòng)度小于40%，排除其他原因。注：后2條是必要條件。3 .慢性重癥肝炎：(1)有慢性肝炎、肝硬化史、有慢性乙型肝炎病毒感染者、無(wú)肝病史、無(wú)HBsAg感染史但有慢性肝病征象，影像學(xué)和生化檢查為慢性肝病變化者。(2)出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)。治療原則：以適度休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，輔助適當(dāng)藥物，避免使用飲酒、過(guò)度勞累、傷害肝臟的藥物。(1)急性肝炎：1、休息：早睡、恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)，但要避免過(guò)度疲勞。2 .飲食：應(yīng)該吃高蛋白、低脂肪、高維生素，適合患者口味的輕微飲食。3 .營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給：飲

6、食少的人靜脈補(bǔ)給10 % 20%的葡萄糖，同時(shí)服用各種維生素(維生素c、維生素b、黃疸嚴(yán)重的人服用維生素k )。4 .降酶：中藥五味子制劑、草垂制劑等能正確給藥血清轉(zhuǎn)氨酶。5抗病毒：急性丙型肝炎主張?jiān)缙趹?yīng)用干擾素抗病毒治療，具體治療方法見(jiàn)慢性丙型肝炎。(2)慢性肝炎：1 .適度休息、生活規(guī)則。 活動(dòng)期間必須臥床不起。 血清ALT接近正常，食欲也正常，適度活動(dòng)，能避免過(guò)度疲勞。 保持精神。2 .飲食：多吃高蛋白食物、新鮮蔬菜，控制高糖和高脂肪食物，避免脂肪肝、糖尿病并發(fā)。 禁止喝酒。3、保護(hù)肝臟和降酶：(1)維生素類(lèi)：可以給予維生素b族、維生素c、維生素e、維生素k。(2)解毒劑：肝泰樂(lè)、還原型

7、谷胱甘肽。(3)促進(jìn)能量代謝： ATP、CoA、肌苷等。(4)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成：肝安、水解蛋白質(zhì)。(5)降酶：聯(lián)苯二酯，開(kāi)始時(shí)每次510粒，崩潰3次，ALT、AST正常后可逐漸減量，療程至少半年以上。 甘利欣150 mg點(diǎn)滴，1次/d，好轉(zhuǎn)后逐漸減重，療程不應(yīng)過(guò)短。 齊墩果酸、五味子、山茱萸、紫蘇制劑也可以應(yīng)用。4 .減少或防止肝纖維化：蟲(chóng)草制劑、丹參、復(fù)方鰻魚(yú)軟肝片等。5 .免疫調(diào)節(jié)治療：(1)胸腺素a1:1.6 mg皮下注射，每周2次，療程6個(gè)月，國(guó)產(chǎn)胸腺肽的量和療程還有待研究。(2)豬苓多糖乙型肝炎疫苗：前者肌肉注射40 mg，每天1次，連用20天，休止10天，1酷，連用3酷，后者30ug

8、/次，皮下注射，15天1次，共6次。(3)特異性乙肝免疫核糖核酸：療效尚有爭(zhēng)議。(4)左旋咪唑涂布劑。(5)中藥：人參、黃芪、云芝等。6 .抗病毒：用于乙肝和乙肝。1 )乙型肝炎：(1)o干擾素：適應(yīng)癥： HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性，血清ALT異常者。 方法： a -干擾素35 MU/次，推薦劑量為5 MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，連續(xù)使用0，51個(gè)j 1，其后每周3次，療程變更為46個(gè)月。 根據(jù)病情，療程可以延長(zhǎng)到一年。(2)核苷類(lèi)似物：一磷酸腺苷： 10mg/(kg-d )分兩次肌肉注射，共計(jì)5天后變更為5 mg/(kg，d )，再使用23天。拉米夫定： 100 mg/d，口服、療

9、程至少1年，適用于HBeAg、HBV DNA陽(yáng)性患者。 同種藥品還有泛古洛韋等。 適應(yīng)證和干擾素一致。(3)中藥：氧化苦參堿400 mg/d，肌肉注射，連用36個(gè)月。2 )丙型肝炎：(1)干擾素：抗HCV和HCV RNA陽(yáng)性，血清ALT上升者。 方法： a-干擾素3 MU欣，肌肉注射，1個(gè)月，1次/d，以后每周3次，治療46個(gè)月，無(wú)效者停藥，有效者可繼續(xù)治療到12個(gè)月。 根據(jù)病情的需要，可以延長(zhǎng)到18個(gè)月。 另外，也有人用復(fù)合干擾素、長(zhǎng)期干擾素取得了較好的療效。(2)病毒?。?900-1200 mg/d，口服、療程為612個(gè)月，與干擾素并用比單獨(dú)干擾素更有效。(3)重癥肝炎：以綜合治療為主，旨

10、在減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。1 .休息、吃飯：絕對(duì)臥床不起，低蛋白食物。2 .一般治療和維持環(huán)境平衡：口服或靜脈給藥維生素c、維生素b、維生素k，靜脈補(bǔ)充10%25%的葡萄糖、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、人血白蛋白、新鮮血漿，維持水、電解質(zhì)平衡。 特別注意糾正低血糖、低鈉、低鉀、缺氧、堿中毒。腎上腺皮質(zhì)激素：可用于急性重癥肝炎傾向者，強(qiáng)調(diào)早期、短程(35天)、中等量。4 .降低內(nèi)毒素血癥和切斷以TNFa為核心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)：廣域抗生素、乳糖、思密達(dá)、抗內(nèi)毒素血清等。5 .改善肝內(nèi)微循環(huán)和保護(hù)肝細(xì)胞： PGE1100 N 200 Ps緩慢滴注于10%葡萄糖液中，每日1次，連續(xù)使用7

11、14天。6 .通過(guò)解毒和抗氧化反應(yīng)保護(hù)肝細(xì)胞膜：還原谷胱甘肽6001 200 mg，點(diǎn)滴，每天治療1次，12個(gè)月。7 .促進(jìn)肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞生長(zhǎng)促進(jìn)素160200 mg，點(diǎn)滴，1次/d，直至病情明顯好轉(zhuǎn)。8 .免疫調(diào)節(jié)療法：胸腺素a-1、胸腺肽。9 .幫助治療、肝移植。10 .并發(fā)癥的治療：1 )肝性腦病的防治：(1)減少腸道對(duì)氨和其他毒性物質(zhì)的吸收：嚴(yán)格限制蛋白食物，口服或鼻子飼養(yǎng)乳糖，口服乳糖30-60 ml/d，然后根據(jù)大便次數(shù)和大便pH調(diào)整用量(每天2次糊狀大便，大便pH6度)或乳糖100 ml 使用果糖不排便的患者，用酸性液體(加入食醋30-50 ml或冰醋酸23 ml )灌腸，至

12、少一天保持大便一次。 口服氟哌齊抑制腸菌增殖。(2)降低血毒性物質(zhì)：應(yīng)用血液灌注、血漿交換等人工肝輔助療法，去除血毒性物質(zhì)o(3)調(diào)整血漿氨基酸光譜：支化氨基酸250500 ml/d，療程1421天。(4)降低血液中氨：選擇L-鳥(niǎo)氨酸、L-天冬氨酸20-100 mg/d，進(jìn)行點(diǎn)滴的乙酰谷氨酸500 1 000 mg/d，靜滴； 谷氨酸鈉(鉀) 23 g/d，靜滴； 有堿中毒時(shí)使用精氨酸1020 g/d靜滴。(5)腦水腫的防治： 20%甘露醇12 g/次，46hl次，30分鐘內(nèi)向靜脈內(nèi)加壓。2 )大出血的防治：(1)給予大量止血藥：止血敏、維生素k等。(2)補(bǔ)充凝血物質(zhì)：注入凝血酶原復(fù)合物，同時(shí)

13、注入新鮮血漿或新鮮血液。(3)h2受體拮抗劑：給予腎上腺素0，0，15 n0.3g/d，預(yù)防胃粘膜糜爛出血，或羅塞克20mg/d，靜脈應(yīng)用。(4)微循環(huán)的改善：給予丹參、低分子葡聚糖，預(yù)防DIC。3 )腎功能衰竭的防治：(1)禁用腎毒性藥物，糾正低鉀(鈉)，抑制感染，減輕黃疸。(2)擴(kuò)張腎血管：在東莨菪堿0.3 mg或多巴胺20 mg中加入10%葡萄糖液靜脈滴注，也可以使用東莨菪堿3060 mg/d或PGE1。(3)保持血液容量：低分子葡聚糖、血漿、白蛋白。(4)必要時(shí)速尿20200 mg毫克的成功人士很少)。(5)血液或腹腔透析。4 )二次感染的預(yù)防和治療：(1)根據(jù)感染部位、感染病原菌選擇

14、敏感的抗生素。 在膽道、腹腔感染中加入甲硝唑。(2)合并真菌感染，調(diào)整抗生素，應(yīng)用抗真菌藥。(4)郁膽型肝炎：主要是黃疽重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的人或慢性抑郁癥性肝炎。1中醫(yī)中藥：優(yōu)先藥，在80120 ml茵陳麥金花湯(別名6912注射液)中加入10%葡萄糖液點(diǎn)滴，也可以使用1次/d、苦黃注射液。2 .苯巴比妥： 3060mg3次/d，長(zhǎng)期應(yīng)用可能損傷肝臟。三。 腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松龍30-40 mg/，黃壞疽下降后，每5-7天減少5 mg，達(dá)到1015mg/d就要逐漸減少，應(yīng)用激素黃壞疽沒(méi)有下降趨勢(shì)，或者沒(méi)有反向上升的情況下，必須立即停止用藥這種藥不是優(yōu)先藥，盡量不使用慢性抑郁癥型肝炎。 4、熊脫氧

15、膽酸為1015 mg/kg，分3次口服，療程為23個(gè)月。5 .血漿置換或血漿吸附可用于重癥慢性膽型肝炎。6 .其他：川芎、山莨菪堿、天冬氨酸鉀鎂、低分子葡聚糖可以選擇肝素、膽紅素等，可以試甘利欣。 請(qǐng)注意補(bǔ)充維生素a、d、k等。治療效果標(biāo)準(zhǔn)(1)急性肝炎：1 .臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：隔離期滿(乙型肝炎、丙型肝炎不作此要求)。 主要癥狀和體征消失，肝功能恢復(fù)正常。2 .基本治愈標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述標(biāo)準(zhǔn)半年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)者，乙肝患者要求轉(zhuǎn)陰HBsAg。3 .治愈標(biāo)準(zhǔn)：滿足臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后，隨訪1無(wú)異常變化者，乙肝患者要求轉(zhuǎn)陰HBsAg。(2)慢性肝炎：1 .好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀消失肝脾腫大無(wú)收縮或變化，無(wú)明顯壓痛或叩

16、痛，肝功能正?；蜉p微異常。2基本治愈標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)自覺(jué)癥狀的肝脾腫大穩(wěn)定，不變化也不縮小，無(wú)叩痛和壓痛的肝功能正常一般情況好轉(zhuǎn)，即使參加一般體力勞動(dòng)病情也不變化，以上各項(xiàng)穩(wěn)定一年以上。3 .治愈標(biāo)準(zhǔn)：與基本治愈標(biāo)準(zhǔn)相同，但經(jīng)2年以上觀察，病情穩(wěn)定，能勝任正常工作。肝炎后肝硬化診斷(1)臨床表現(xiàn)：早期與慢性肝炎的臨床表現(xiàn)重疊，難以區(qū)分。 少數(shù)患者長(zhǎng)期無(wú)癥狀，首次在體格檢查、突然消化道出血、腹水、得肝癌、其他疾病死亡等病理解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)。1 .肝硬化的一般臨床表現(xiàn)：(1)消化道癥狀：食欲減退，上腹部膨脹，大便稀薄，肝區(qū)痛。2 )健康狀態(tài)的衰退：倦怠感、體重的減少。3 )凝血功能障礙：鼻出血、牙齦出血、皮泥點(diǎn)

17、、泥斑、月經(jīng)過(guò)多。4 )內(nèi)分泌障礙：男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、性欲減退女性月經(jīng)障礙、絕經(jīng)、不孕。(5)糖代謝障礙：高血糖或低血糖。(6)其他：肝病臉、蜘蛛痣、肝掌、脾腫大和脾功能亢進(jìn)、腹壁靜脈露出或怒張。 “”2 .代償不全肝硬化的臨床表現(xiàn)：一般屬于Child-Pugh B、c級(jí)。(1)有黃疸，腹部膨脹，無(wú)力等。(2)上消化道出血：表現(xiàn)為吐血、便血，嚴(yán)重者休克。(3)腹水：腹腔積水超過(guò)500ml時(shí)，可敲出移動(dòng)性濁音。(4)胸水：多位于右側(cè)，左側(cè)少，常為漏液。5 )繼發(fā)感染：細(xì)菌感染常見(jiàn)的自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、膽道感染、尿路感染、敗血癥等。 真菌感染多引起腸炎、肺炎、尿路感染等。(6)其他：發(fā)生

18、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：1、長(zhǎng)期血清膽紅素上升或尿膽原陽(yáng)性，靜止性肝硬化血清膽紅素正常。2.ALT、AKP或其同工酶輕度上升或上升。 靜止性肝硬化ALT正常。3.PS/PS 14 .血漿白蛋白減少，球蛋白上升。 代償性肝硬化a/g 1，0，代償性肝硬化A/G1.0。5 .凝血酶原時(shí)間變長(zhǎng)。 代償性肝硬化PTA-6為0%，代償性肝硬化PTA-6為0%。6 .膽堿酯酶活性降低。七。 膽固醇酯值或膽固醇人的總膽固醇值下降.8 .血清結(jié)合膽酸上升。9 .肝纖維化的指標(biāo)，如血清前膠原蛋白肽(piii )、血清白細(xì)胞介素(LN )、單胺氧化酶(MAO )、透明質(zhì)酸(HA )等可以上升，但纖維不代表肝組織上沉積的量。10