1、提高兒科護理病歷 書寫規(guī)范性,渭南市中心醫(yī)院兒科,人員分布（PDCA小組成員）,選題理由,病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，為確保醫(yī)療安全，今運用PDCA管理工具對科室病歷書寫情況進行分析、改進，提高科室病歷書寫質(zhì)量。,選題背景,主題選定,提高兒科護理病歷 書寫規(guī)范性,柑特圖,制表人：李霞 制表時間：2019年3月15日 審核人：楊亞萍,資料收集,病歷質(zhì)控小組每周隨機抽查60份病歷， 共抽查病歷240份，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：,制表人：李霞 制表時間：2019年4月2日 審核人：楊亞萍,日期,項目,護理病歷缺陷

2、統(tǒng)計圖,要因分析,改善重點,在2019年4月9日，應(yīng)用查檢表對病歷記錄填寫不規(guī)范的5個要因進行調(diào)查，共調(diào)查50人，250項，不合格56項。,真因驗證,制表人：李 霞 制表時間：2019年4月9日 審核人：楊亞萍,真因驗證柏拉圖,制表人：李 霞 制表時間：2019年4月10日 審核人：楊亞萍,目標(biāo)設(shè)定,目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值 =65.42%+30.58% =96%,制表人：李 霞 制表時間：2019年4月11日 審核人：楊亞萍,解析,要因,要因分析,要因,問題根源,問題關(guān)鍵,表面現(xiàn)象,分析問題,法律意識淡薄，自我保護能力差，未認(rèn)識到護理病歷的重要性和法律效力。,責(zé)任心不強；護理人員臨床經(jīng)驗不足；

3、患者多，護理任務(wù)重，與患者溝通少；,護理病歷缺陷較多，錯漏情況突出,共性問題，整體病歷合格率低；,護理病歷缺陷分析,P計劃,提出措施：,P計劃,內(nèi)部研討，頭腦風(fēng)暴，提出措施!,執(zhí)行計劃（1）：護理人員能力提升,觀看問題病歷，自查自糾！,D執(zhí)行,組織研討,常識普及,問題搜集,執(zhí)行計劃（2）：管理能力提升,分組考評、二級病歷質(zhì)控流程、病歷抽查表,二級監(jiān)控，過程質(zhì)控，分組提升！,D執(zhí)行,PDCA過程完善,整改措施表：,效果檢查：缺陷病歷下降至5%以內(nèi),C檢查,重點改進：,A處理,主要問題解析：責(zé)任心較差，過程管控缺失,對策實施： 具體負(fù)責(zé)人：質(zhì)控護士（王少華）、護士長 楊亞萍實施時間：2019年4月

4、16日-20日 實施地點：兒科病區(qū),對策效果確認(rèn)： 改進后病歷一次合格率提升96.0%,病歷一次合格率提升46.7pp,對策處置： 通過效果確認(rèn)，成效明顯，將病歷 一次性合格率納入個人績效； 質(zhì)控護士對病歷一次合格率通報到人； 將調(diào)查表列入日常自查工作中；,改善前：病歷一次合格率為65.42%。 對策內(nèi)容： 1.改變病歷書寫培訓(xùn)方式，如觀看由錯誤病歷引發(fā)糾紛相關(guān)案例宣傳及公示問題病歷，引起大家重視。 2.加強護士長及質(zhì)控護士抽查力度，雙管齊下，出現(xiàn)問題及時糾正。,P,D,C,A,1. 質(zhì)控護士把關(guān)，錄入病歷須經(jīng)多人審核，對責(zé)任人病歷評分； 2.建立護士長及質(zhì)控護士抽檢制度，出現(xiàn)問題及時糾正，責(zé)任到人； 3.分組進行評比，考核； 4.每月對病例一次合格率進行抽檢，通報，公示。,病歷錄入考核制度,PDCA過程完善,標(biāo)準(zhǔn)化制度完善1：,標(biāo)準(zhǔn)化制度完善2：,病歷錄入考核制度,1. 質(zhì)控護士把關(guān)，錄入病歷須經(jīng)多人審核，對責(zé)任人病歷評分，納入個人績效； 2.建立護士長及質(zhì)控護士抽檢制度，出現(xiàn)問題及時糾正，責(zé)任到人； 3.分組進行評比，考核，結(jié)果與績效掛鉤； 4.每月對病例一次合格率進行抽檢，通報，公示。,PDCA過程完