1、2014中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的 專家共識(shí)發(fā)布(中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分 會(huì))中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：鄧小明*（第二軍 醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）、劉進(jìn)（四川大學(xué)華西 醫(yī)院）、李天佐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁 醫(yī)院）、張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭 曲練（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、楊承祥（中山大 學(xué)附屬佛山醫(yī)院）、魯開(kāi)智（第三軍醫(yī)大學(xué)西 南醫(yī)院）、倉(cāng)靜（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、 朱濤（ 四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李金寶（第二軍 醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)：李兆申*（第 二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）、任旭（黑龍江省 醫(yī)院）、郭學(xué)剛（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī) 院）、戈之錚（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì) 醫(yī)

2、院）、郭強(qiáng)（云南省第一人民醫(yī)院）、胡冰 （第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽醫(yī)院）、胡兵 （四川大學(xué)華西醫(yī)院）、杜奕奇（第二軍醫(yī)大 學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院）消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常 用、最可靠的方法，但也會(huì)給患者帶來(lái)不同程 度的痛苦及不適感。隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求 的不斷提高，對(duì)消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日 益增加。目前我國(guó)已有很多單位開(kāi)展了鎮(zhèn)靜/麻 醉下的消化內(nèi)鏡操作，且有逐漸推廣的趨勢(shì)， 業(yè)已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，需要認(rèn)識(shí) 到，鎮(zhèn)靜/麻醉本身具有較高風(fēng)險(xiǎn)，有些并發(fā)癥 可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。我國(guó)目前尚無(wú)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。因 此，非常有必要在廣泛征求消化內(nèi)鏡和麻醉醫(yī) 護(hù)人員意見(jiàn)和建議的基礎(chǔ)上

3、形成相關(guān)的專家共 識(shí)，從而規(guī)范其適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、 各種消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉、特殊人群的鎮(zhèn)靜/麻 醉以及相關(guān)并發(fā)癥防治等，以利于我國(guó)鎮(zhèn)靜/麻 醉下消化內(nèi)鏡診療工作的安全普及和推廣。一、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過(guò)應(yīng)用鎮(zhèn) 靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)， 消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過(guò) 程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不 適感，尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼 感，提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度，同時(shí)為內(nèi) 鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。 大部分患者對(duì)消化內(nèi)鏡操作懷有緊張、焦 慮和恐懼的心理，檢查過(guò)程中易發(fā)生咳嗽、惡 心嘔吐、心率增快

4、、血壓升高、心律失常等， 甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟 停等嚴(yán)重并發(fā)癥。少部分患者不能耐受和配合 完成消化內(nèi)鏡操作，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師無(wú)法明確 地診治相關(guān)疾病。消化內(nèi)鏡下診療的鎮(zhèn)靜/麻醉 的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而 增強(qiáng)患者對(duì)于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，最 大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過(guò)程中發(fā)生損 傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的 診療條件。二、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施條件 （一）消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場(chǎng)所與設(shè) 備要求開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應(yīng)符合常 規(guī)消化內(nèi)鏡室的基本配置要求以外，還應(yīng)具備 以下條件：1 每單元診療室面積宜不小于15 平方 米。2 每單

5、元診療室除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本 診療設(shè)備外，還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要 求，即應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏 氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單 獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道 管理設(shè)備（麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸囊、麻醉咽喉鏡 與氣管內(nèi)插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊 酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等以及 常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎 上腺素等。經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作 時(shí)間較長(zhǎng)或高?；颊哌€應(yīng)配有麻醉機(jī)，并考慮 監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動(dòng)脈壓 力。消化內(nèi)鏡操作區(qū)域須配備麻醉機(jī)、困難氣 道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè) 備如心臟除顫儀以及常用急

6、救藥品如腎上腺 素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟 馬西尼和納洛酮。3 具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū) 域，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例不 低于1：1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性 質(zhì)設(shè)置面積。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本 要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或） 呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置 以及急救設(shè)備與藥品等。（二）人員配備與職責(zé)消化內(nèi)鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過(guò) 專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，并可由經(jīng)過(guò)專 門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施。消化內(nèi)鏡診療的麻醉/深度鎮(zhèn)靜應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的 麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢 人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜/麻

7、醉的性質(zhì)合理配備 麻醉醫(yī)師人數(shù)。建議每個(gè)單元操作室配置至少1 名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1 名麻醉科護(hù)士， 其中麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜/麻醉記 錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；每23 個(gè)單元操作 室配置1 名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻 醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜/麻 醉以及麻醉恢復(fù)。麻醉恢復(fù)室的麻醉科護(hù)士數(shù) 量與床位比宜為1：24 配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記 錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉醫(yī)師與麻醉科護(hù)士 宜相對(duì)固定，以保證鎮(zhèn)靜/麻醉過(guò)程及麻醉恢復(fù) 過(guò)程的患者安全。三、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁 忌證 （一）適應(yīng)證1. 所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡 診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2. 對(duì)

8、消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高 度敏感而不能自控的患者。3. 操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技 術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)（ endoscopic retrograde cholangiography ， ERCP ）、超 聲內(nèi)鏡（ endoscopicultrasound，EUS）、內(nèi) 鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù) （endoscopic submucosal dissection， ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）、小腸鏡等。4. 一般情況良好，ASA 級(jí)

9、或級(jí)患者。5. 處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA 級(jí)或級(jí)患者， 可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。（二）禁忌證1. 有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉 的患者。2. ASA 級(jí)的患者。3. 未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán) 與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán) 重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感 染、哮喘發(fā)作期等。4. 肝功能障礙（Child-Pugh C 級(jí)以上）、 急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道 梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。5. 無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。6. 有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng) 險(xiǎn)者。（三）相對(duì)禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻 醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1.

10、明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦 頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎 等。2. 嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏 癱、驚厥、癲癇等）3. 有藥物濫用史、年齡過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥 胖、排尿困難等患者四、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻 醉深度的評(píng)估消化內(nèi)鏡診療操作過(guò)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜/麻醉藥 物可使患者意識(shí)水平下降或消失。根據(jù)患者意 識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級(jí)： 即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉 （表1）。不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜/麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒 適、無(wú)記憶，內(nèi)鏡操作易于實(shí)施。消化內(nèi)鏡診 療所需鎮(zhèn)靜/麻醉深度受諸多因素的影響，包括 患者年齡、健康狀況、受教育

11、程度、正在使用 的藥物、術(shù)前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內(nèi)鏡 操作類別及操作者熟練程度等。 表1 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度/麻醉及其評(píng) 估要點(diǎn)五、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程（一）鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評(píng)估在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前，麻醉醫(yī) 師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi) 容（圖1）：1. 患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者 受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和 （或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取 得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意 書(shū)。2. 麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存 在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制 的高血壓

12、、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍 手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有肥胖、 哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重 呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、反 流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。（二）消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備1. 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備與普通消 化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。2. 一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少 6h，術(shù)前禁 水至少 2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清潔 劑。3. 如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留， 應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管內(nèi) 插管以保護(hù)氣道。4. 口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下， 口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性、抑制咽 反射，利于內(nèi)鏡操作；

13、深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài) 下，可不使用口咽部表面麻醉。5. 當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜/麻 醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí) 患者身份和將要進(jìn)行的操作。（三）消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好體位，連 接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮（8 10 L/min，35 min），開(kāi)放靜脈通道，并記 錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和 鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉 或鎮(zhèn)靜方法。1. 咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成 人初始負(fù)荷劑量為12 mg（或小于0.03 mg/kg），12 min 內(nèi)靜脈給藥。可每隔2 min 重 復(fù)給藥1 mg（或0.020

14、.03 mg/kg）滴定到理 想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖具 有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過(guò) 程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒 后對(duì)檢查無(wú)記憶。2. 芬太尼用于消化內(nèi)鏡內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時(shí)，成人 初始負(fù)荷劑量50100 g，每25 min 追加 25 g；應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量 510 g，每25 min 追加23g；直至達(dá)到 理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。3. 對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過(guò)程如診斷性 胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如腸息肉摘除 等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜 脈注射初始負(fù)荷劑量1.52.5 mg/kg?；颊吆?吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌

15、肉松 弛即可開(kāi)始內(nèi)鏡操作。操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患 者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要?dú)獾乐С?（如托下頜、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼 吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù) 患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng) 等，可每次靜脈追加0.20.5 mg/kg，也可持 續(xù)泵注610 mg/（kgh）。診療過(guò)程中應(yīng)維 持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o(wú)知覺(jué)和 體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。4. 成人可預(yù)先靜注咪達(dá)唑侖1 mg 和(或)芬 太尼3050g 或舒芬太尼35g，然后根據(jù) 患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚1 2 mg/kg 或依托咪酯0.20.3 mg/kg；

16、如果 選用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬 太尼或舒芬太尼1.52 min 后給予，以預(yù)防肌 震顫?；颊咦灾骱粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射 消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)開(kāi)始插 入內(nèi)鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開(kāi)始消化內(nèi)鏡診療操 作。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù) 患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng) 等，可每次靜脈追加丙泊酚0.20.5 mg/kg 或 依托咪酯0.1mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚6 10 mg/（kgh）或依托咪酯10 g/(kgmin)。 診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確 ?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。5. 15 歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯. 胺.酮，肌肉

17、注射34 mg/kg 后開(kāi)放靜脈，待 患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)泵入23 mg/（kgh）維持。如果患兒配合且有條件情 況下，可以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈，再以 丙泊酚維持。6. 對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)鏡操作或 體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪啶也是 一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀 態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)明顯呼吸抑制。 一般建議靜脈泵注右美托咪定0.21 g/kg（1015min）后，以0.20.8g/(kg.h)維 持；可復(fù)合瑞芬太尼0.10.2 g/(kg.min)，以 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。7. 對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼 吸或消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸時(shí)

18、， 宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性 鎮(zhèn)痛藥時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，并密切觀察 有無(wú)呼吸循環(huán)抑制。（四）鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測(cè)是 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān) 測(cè)應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽 和度，有條件者可監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳；氣管 插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末 二氧化碳分壓。1. 心電圖監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測(cè)心率和心律的變化 和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約90%的心搏驟停 前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若無(wú)連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù) 則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必須 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。2. 呼吸監(jiān)測(cè) 應(yīng)密切

19、監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼 吸幅度，并注意有無(wú)氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸 變快變深，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼 吸，往往提示有氣道梗阻，最常見(jiàn)原因是舌后 墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌 后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻 咽通氣管。3. 血壓監(jiān)測(cè) 一般患者無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) （間隔3-5 min）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺 疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。 一般患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%左 右，高?；颊哐獕核阶兓^(guò)基礎(chǔ)水平的 20%左右，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí) 調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度。4. 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉 前即

20、應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清 醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代 表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感； 脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明顯下 降。因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。5. 呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè) 可利用鼻面罩 或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分 壓，并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。該方法可在患 者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。研究表 明，通過(guò)二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣 比視覺(jué)觀察更為敏感，因此對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú) 法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方 法。（五）鎮(zhèn)靜/麻醉后恢復(fù)1. 麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察 病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患

21、者 安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒 （含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意 的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室應(yīng)配 備專業(yè)的麻醉科護(hù)士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情 監(jiān)護(hù)與記錄以及處理。2. 觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、 脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐 等并發(fā)癥。3. 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。4. 離室標(biāo)準(zhǔn) 門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn) 靜/麻醉患者可以用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可 以離院（表2）。一般情況下，如果評(píng)分超過(guò)9 分，并有人護(hù)送，患者就可以離開(kāi)。如為住院 患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。5.告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間 等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛，

22、并 給與文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話。六、常見(jiàn)消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉適用于胃鏡、結(jié) 腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、 POEM 等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。由于各項(xiàng)具體內(nèi) 鏡操作不同，其對(duì)鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不 同。(一) 胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉 傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常 有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅 影響檢查的準(zhǔn)確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致 部分患者難以接受和懼怕再次診療。靜脈注射 對(duì)不良刺激的抑制效果較差，胃鏡經(jīng)過(guò)咽喉時(shí) 保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、 咽喉緊縮，使胃鏡有時(shí)不能順利通過(guò)咽部。因 此，合用芬太尼或舒芬太尼

23、有利于檢查和治 療。 目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療 采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。 成人靜脈注射1040 mg 丙泊酚與1 g/kg 芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患 者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下， 可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能避 免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳； 消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁 門黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后 與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。該方法可使診療過(guò) 程安全、順利地進(jìn)行，有利于操作者進(jìn)行更細(xì) 致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率。(二) 結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉 結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中，由 于不影響呼

24、吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但 操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，尤其腸管注氣及被 牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣 等，給患者帶來(lái)不同程度的痛苦。一些患者因 此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。成人靜脈注射 1040 mg 丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪 達(dá)唑侖（12 mg）和（或）芬太尼（3050 g）或舒芬太尼（35 g），均可使患者達(dá) 中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過(guò)適時(shí)追加丙泊酚，維持 該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。 臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈 注射丙泊酚首次劑量（12mg/kg），診療中 靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開(kāi) 始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。 鎮(zhèn)靜/麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應(yīng)消失 也

25、使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜/麻醉 下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資 內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。(三) 小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉 小腸鏡的檢查時(shí)間較長(zhǎng)，通常在30 min 2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，無(wú)論采用經(jīng) 口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜/麻 醉下實(shí)施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。 國(guó)內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪 啶（0.4g/kg）可減少丙泊酚用量，避免大劑 量丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術(shù)中未見(jiàn)嚴(yán)重呼 吸抑制，具有良好安全性。采用經(jīng)口途徑時(shí)， 宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效保護(hù)呼吸 道，避免檢查過(guò)程中發(fā)生反流誤吸。在經(jīng)肛途 徑時(shí)，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量

26、液 體潴留，也應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以免 出現(xiàn)意外。(四) EUS 的鎮(zhèn)靜/麻醉 與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時(shí)間相對(duì)較 長(zhǎng)，且需在病變部位注入較多水；超聲內(nèi)鏡引 導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration， EUS-FNA）要求胃腸道蠕動(dòng)減弱或消失，以便 穿刺針定位，提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢陽(yáng)性率。 患者長(zhǎng)時(shí)間感覺(jué)惡心、疼痛等不適，因此應(yīng)采 用麻醉/深度鎮(zhèn)靜。 但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢 查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜/麻醉患者嗆咳、誤吸 的風(fēng)險(xiǎn)。因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量，并及 時(shí)吸除水，并采取操作最少、時(shí)間最短的原

27、 則。若病變部位位于食管中上段，則應(yīng)實(shí)施氣 管內(nèi)插管全身麻醉，以策安全。(五) ERCP 的鎮(zhèn)靜/麻醉 接受ERCP 的患者多為老年，常較焦慮， 且合并癥較多；在操作過(guò)程中需要患者側(cè)俯臥 或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對(duì)呼吸產(chǎn)生明 顯影響；ERCP 操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，應(yīng) 當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者 配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。因此與一般消 化內(nèi)鏡操作相比，ERCP 的鎮(zhèn)靜/麻醉風(fēng)險(xiǎn)更 大。 ERCP 以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達(dá)唑 侖12 mg復(fù)合哌替啶2550 mg。 可在常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉下實(shí)施 ERCP。也可在非氣管內(nèi)插管下采用丙泊酚，或 丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼

28、的方法，如靶控 輸注丙泊酚(1.53.0g/ml)與瑞芬太尼(12 ng/ml)。實(shí)施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行ERCP， 建議常規(guī)使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美 托咪啶復(fù)合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢(shì)。(六) 其他消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉 內(nèi)鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤 的摘除、上消化道內(nèi)異物的取出、食管白斑和 Barrett 食管的內(nèi)鏡治療、ESD、EMR、POEM 等。這些治療性內(nèi)鏡操作技術(shù)要求高、操作難 度大且操作時(shí)間長(zhǎng)，要求患者高度配合?；颊?感覺(jué)惡心、反復(fù)嘔吐等不適使得胃腸道蠕動(dòng)增 加，操作者定位困難，從而延長(zhǎng)操作時(shí)間，且 有賁門撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此這些治療性內(nèi)鏡操作 常需要在深度鎮(zhèn)靜/

29、麻醉下進(jìn)行，必要時(shí)實(shí)施氣 管內(nèi)插管全身麻醉，以提高治療成功率與患者 滿意度。七、特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉 1.老年患者 老年患者全身生理代償功能降 低，并可能伴有多種疾病，對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受 能力降低，臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解。 由于老年人藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥 物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量 均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選 擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn) 定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以 防止肌震顫。2.兒童 兒童的生理機(jī)能有別于成年人，加 上由于檢查時(shí)離開(kāi)父母，對(duì)醫(yī)院存在恐懼心 理，可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢(mèng)及其它的 心理創(chuàng)傷和行為

30、改變。應(yīng)注意患兒牙齒有無(wú)松動(dòng)、扁桃腺有無(wú)腫 大以及心肺功能情況等。氯.胺.酮是兒童消化內(nèi) 鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增 加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。研 究表明，丙泊酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可安全 有效地用于兒童消化內(nèi)鏡診療。3.妊娠及哺乳期婦女 消化內(nèi)鏡操作對(duì)于妊 娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多 根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出。胎兒對(duì)于母體缺氧及低血 壓尤其敏感，母體過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低 通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮 卓類藥物為FDA 分級(jí)D 級(jí)藥物。早孕期（最初3 個(gè)月）持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早 孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。因 此，地西泮不應(yīng)

31、用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑 侖也為D 類藥物，但無(wú)導(dǎo)致先天性異常的報(bào) 道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí)，咪達(dá) 唑侖是首選的苯二氮卓類藥物，但在早孕期應(yīng) 盡量避免使用。4.肝功能異?；颊?靜脈麻醉和肝功能密切 相關(guān)。很多麻醉藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化和降 解。嚴(yán)重肝病時(shí)，在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用 時(shí)間可延長(zhǎng)，藥物用量應(yīng)酌減。肝功能嚴(yán)重受 損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮 腫；大量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān) 護(hù)。5.高血壓病患者 內(nèi)鏡診療除了急診外，一 般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使血壓 控制在180/110 mmHg。研究表明，患者應(yīng)持 續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與

32、術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。檢查前一天要盡量消除 顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜/麻醉期間血壓波 動(dòng)幅度一般以不超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%為宜。如 血壓較原來(lái)水平降低25%，即應(yīng)視為低血壓； 如降低30%則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜/麻 醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)防治低血壓。6.心臟病患者 麻醉前要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了 解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟 起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血 管有無(wú)異常。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情 況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。鎮(zhèn)靜/麻醉下 消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾 病的風(fēng)險(xiǎn)。三個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng) 盡量避免行鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡操作。對(duì)心臟 病患

33、者鎮(zhèn)靜/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供 與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù) 循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度 的通氣。八、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡操作期間既要了 解除患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為 內(nèi)鏡操作期間提供方便條件外，還應(yīng)積極防治 鎮(zhèn)靜/麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。（一）呼吸抑制鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者 的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的 氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時(shí)放置口咽 或鼻咽通氣管；同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉 面罩給予高濃度氧。必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi) 鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于85%，應(yīng)立 即處理?？赏ㄟ^(guò)大聲詢問(wèn)和觸碰患者以刺激其 加深呼吸。如采取上述措施后仍無(wú)效，則應(yīng)給 予輔助或控制呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或放 置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜， 還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼。（三）反流與誤吸鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，加上胃鏡 檢查過(guò)程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力 下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、 口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反 流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論固體或液體誤吸入呼吸道 均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不 張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因