1、領先的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,PiCCO 血流動力學監(jiān)測,Pulse Contour Cardiac Output,2,PiCCO測得參數(shù)：,容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 動脈壓 AP 心率 HR 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分數(shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心輸出力CPO 肺相關參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 氧飽和參數(shù)： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2,3,連

2、接示意圖,4,Tb,注射,t,經(jīng)肺熱稀釋測量心輸出量CO,Tb = 血液溫度 Ti = 注射液溫度 Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積 K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關,中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到單次的心輸出量(CO ）,心輸出量,5,經(jīng)肺熱稀釋曲線,6,心輸出量,PCCO 脈搏輪廓連續(xù)心排量Pulse Contour Cardiac Output PCCI 脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù)Pulse Contour Cardiac Index SV依

3、賴于前負荷，心肌收縮力和后負荷 Index (PCCI) related to body surface area,Cardiac Output 每一分鐘心臟輸出的血液量,7,經(jīng)肺熱稀釋 非連續(xù)性,監(jiān)測CO,校準,動脈輪廓分析 連續(xù) (Beat-by-Beat),通過熱稀釋法得到校正因子,8,前負荷,壓力指標 CVP / PCWP,容量反映值 SVV / PPV,容量指標 GEDV / ITBV,PiCCO前負荷參數(shù)解讀：,PiCCO參數(shù),9,前負荷的容量指標：,全心舒張末期容積GEDV: 指數(shù)正常值 680-800ml/m2,GEDV Global End-diastolic Volume

4、GEDI Global End-diastolic Volume Index 心臟四個腔室內(nèi)血液的總量 前負荷是充足CO的必要前提 GEDI is indexed to “理想體表面積”,10,GEDV 和SV之間有良好的關聯(lián)性：,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,11,ITBV Intrathoracic Blood Volume ITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和 Preload volume is necessary for an adequate CO I

5、TBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”,胸腔內(nèi)血容積ITBV: 指數(shù)正常值 850-1000ml/m2,12,壓力和容量反映前負荷,ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995,11,13,壓力和容量反映前負荷,急性呼吸衰竭采用機械通氣病人 ichtwarck-Aschoff e

6、t al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,CVP,ITBVI,PCWP,14,前負荷的容量反映值:動態(tài)指標,過去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值 吸呼氣過程回心血液量改變造成前負荷的改變 容量反映值可以用來預測液體管理,每博量變異SVV：正常值10%,脈壓變異PPV：正常值 10%,15,SVV / PPV 限制要求：,為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認以下三點: 病人是否完全機械通氣? 病人是否竇性心律而無心律失常? 動脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?,16,16,Crit Care Med 2006 Vol.

7、 34, No. 5,PLR as a “reversible volume challenge”,容量反應性方法：,17,前負荷是CO的必要前提，心肌收縮力則是CO的必須補充,左心室收縮力指數(shù)：dPmx 全心射血分數(shù)：GEF 心功能指數(shù)：CFI 心輸出力：CPO,PiCCO心肌收縮力參數(shù)：,18,心肌收縮力參數(shù)：,是p/t max的縮寫，動脈壓力波形上升支的最大斜率和速率 也就是收縮期大動脈壓上升速度的快慢 它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時的最大收縮壓力有絕佳關聯(lián),左心室收縮力指數(shù):dpmx 正常值：900-1200 mmHg/s,19,心肌收縮力參數(shù)：,dpmx臨床意義： 反映了左心

8、室最大壓力增加的速度。 在前負荷、后負荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應左心室功能情況。,20,全心射血分數(shù)（GEF） （經(jīng)肺熱稀釋導管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右室射血分數(shù)RVEF （肺動脈熱稀釋導管）,左室射血分數(shù)LVEF （心臟超聲）,1,2,&,3,射血分數(shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 用于評價心肌泵功能的最基本指標。,心肌收縮力參數(shù)：,21,反應左右心室的收縮力，可以用于判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。 Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume,全心射血分數(shù)：GEF 正常值：25-

9、35% GEF = 4 x SV / GEDV,心肌收縮力參數(shù)：,22,在前負荷充足的情況下，心衰病人需進一步給予強心治療， CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況,心肌收縮力參數(shù)：,心功能指數(shù) CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI,23,它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關 它是評價全心狀況表現(xiàn)的指標 預測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù),心肌收縮力參數(shù)：,心輸出力CPO= MAP x CO 指數(shù)正常值：0.5-0.7 W/m2,24,后負荷,SVRI 全身血管阻力 指數(shù)正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2,

10、在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小,25,肺相關參數(shù)：,肺血管外面的水。 包括細胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響) 床邊直接量化肺水腫程度 計算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義,EVLW 指數(shù)正常值：3-7 ml/kg,26,EVLW和胸部X光片的對比,胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響 受床旁拍攝X光片技術方面的限制,27,肺相關參數(shù)：,PVPI 肺血管通透性指數(shù) 正常值：1-3 肺水與肺血管中的血液比值 臨床意義：判斷肺水腫的類型,通透性肺水腫 感染 ARDS,靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負荷,28,Preload,

11、前負荷不足應當施以擴容 優(yōu)化前負荷使得CO最大化 進一步擴容將會導致肺水增加 同時CO無法獲得提高,參數(shù) 容量管理時的相互關聯(lián),7,CO,EVLW,3,5,3,29,利尿減少肺水也可能會影響前負荷從而影響CO的值 容量管理的目標是獲得平衡充分的前負荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,參數(shù) 容量管理時的相互關聯(lián),30,血流動力容量管理決策樹,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,700 850,850,700 850,ELWI (ml/kg

12、),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺心血管藥物,* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人,700

13、 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,測量結果,目標,治療,1.,2.,不承諾完全合乎您的臨床實踐,10,10,10,10,31,CeVOX光學模塊：,通過放置在中心靜脈導管主腔的專用光纖探頭和CeVOX光學 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動脈導管，可以獨立監(jiān)測氧合參數(shù),32,測量原理：,采用分光光度測定法 二極管(LED)發(fā)出不同波長的紅光和紅外光傳送到血液 血紅蛋白和氧合血紅蛋白的不同吸收特性，波長被分選出來,設備 光學模塊 光纖探頭,33,氧合參數(shù)：,ScvO2 中心靜脈氧飽和度 (70-80%),臨床意義：判斷組織氧不足的指征,SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過右心導管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關性,34,氧合參數(shù)：,