1、淺談甲狀腺癌,大理州人民醫(yī)院甲乳外科 主講人 張建暉,.,1. 背景,3. 臨床表現(xiàn),4. 輔助檢查,5. 外科規(guī)范化治療,提綱目錄,6. 甲狀腺癌術后后續(xù)臨床治療,2. 病因和病理,.,甲狀腺解剖,.,甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的 1%1.5%，發(fā)病率為2.5/10萬 4.0/10萬/年， 近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升 趨勢。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的 內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升 最快的實體瘤，治療效果最好的腫瘤。,流行病學,.,病因,現(xiàn)代生活方式,基因,環(huán)境,.,病理分型,濾泡狀癌,約80%,約10%,約3-5%,約2-5%,.,病理分型,.,臨床表現(xiàn),1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不

2、 平是各型癌的共同表現(xiàn) 。 2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊 增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。 晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。 3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。,.,輔助檢查,CT,PET-CT,細針穿刺,B超,.,甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療,甲狀腺癌手術： 甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃,最小切除范圍： 患側(cè)腺葉

3、+峽部切除,最大切除范圍： 全甲狀腺切除,.,甲狀腺癌手術：甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃,1、分化型甲狀腺癌甲狀腺切除范圍需考慮以下因素： 腫瘤大小 有無侵犯周圍組織 有無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移 單灶或多灶 童年期有無反射線接觸史 有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史 性別、病理亞型等其他危險因素 2、應根據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復 發(fā)的危險度、各種術式的利弊和患者意愿，細化 外科處理原則，不可一概而論。,.,分化型甲狀腺癌風險分級,.,分化型甲狀腺癌手術方式的選擇,.,最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除：,指征：無頸部放射史 無遠處轉(zhuǎn)移 無甲狀腺外侵犯 無其他不良病理類型 腫塊直徑小于1cm

4、 相對適應征：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC（分化 型甲狀腺癌），并且腫瘤原發(fā)灶4cm、復發(fā)危 險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC（濾 泡狀甲狀腺癌）。,滿足以上所有條件者,.,最大切除范圍：全甲狀腺切除：,指征：有頸部放射史 已有遠處轉(zhuǎn)移 多癌灶，尤其雙側(cè)癌灶 甲狀腺外侵犯 腫塊直徑大于4cm 不良病理類型 雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 相對適應征：腫瘤最大直徑14cm，伴甲狀腺癌高 危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。,明確的甲狀腺癌， 有其中任何一條指征者,.,對單側(cè)分化型甲狀腺癌,“兩個至少” 理念,至少行腺葉+峽部切除術,至少行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術,優(yōu)點： 有利于疾病的根治，減少再次手術造成的

5、甲狀旁腺 與喉返神經(jīng)損傷。 有利于臨床分期。 有利于預測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率。,.,分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃,最小范圍：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 臨床淋巴結(jié)陽性患者依據(jù)器官受累程度和 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍可選擇以下手術方式： 改良頸淋巴結(jié)清掃 根治性頸淋巴結(jié)清掃 擴大根治性頸淋巴結(jié)清掃 擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃,.,頸淋巴結(jié)解剖與分區(qū),.,納米炭示蹤對甲狀腺手術的意義,嚴防并發(fā)癥,腫瘤整塊切除,標記出甲狀腺、甲狀旁腺、淋巴結(jié)三者之界限,.,納米炭PT負顯影的原理,1、納米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性對LN持久染色（毛細血管間隙2050nm，毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙為120500nm）。 2、區(qū)是甲狀腺的前哨

6、淋巴結(jié)。 3、絕大部分PT位于區(qū)內(nèi)，不接受甲狀腺淋巴回流。 4、甲狀腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于肉眼辨別。,.,納米炭PT負顯影的優(yōu)點,1、易獲得、使用方便。 2、安全，無明顯副作用。 3、在LN內(nèi)停留時間長。 4、大大縮短肉眼辨認PT的時間及提高準確性。 5、有效減少冰凍切片的次數(shù)。 6、有效提高手術的安全性及時效性。 7、有效提高衛(wèi)生經(jīng)濟學指標。,.,納米炭的使用方法及技巧分享,暴露術野后（注意保留甲狀腺被膜，勿過度游離）， 用皮試針取0.1ml0.3ml/側(cè)，在腫瘤周緣漿膜下緩慢 推注（為防滲漏，針頭應在組織中潛行一段距離后再緩 慢推注，應避免將藥物直接注入血管），拔針時持續(xù)負

7、 壓，針頭抽出時用紗布輕壓注射點，等待5min。,.,染色的甲狀腺,負顯影的甲狀旁腺,甲狀旁腺,.,一側(cè)喉返神經(jīng),.,術后后續(xù) 臨床治療,分化型甲狀腺癌術后TSH抑制治療,分化型甲狀腺癌術后131I治療,甲狀腺癌術后靶向藥物治療,甲狀腺癌術后外放療或化療,甲狀腺癌術后后續(xù)臨床治療,.,DTC術后TSH抑制治療主要推薦條款,.,DTC患者的腫瘤復發(fā)危險度分層,.,歐美指南TSH抑制治療目標,2009ATA 指南推薦,低危：TSH 0.10.5mU/L,高中危：TSH 0.1mU/L,.,L-T4劑量調(diào)整 每4周檢測血清TSH,起始劑量,4周,8周,TSH,達標,1年內(nèi),2年內(nèi),5年內(nèi),1次/2-

8、3個月,1次/3-6個月,1次/6-12個月,未達標,TSH,調(diào)整劑量,術后半年方可復查甲狀腺彩超,.,分化型甲狀腺癌術后131I治療,清甲與清灶及其臨床意義,131I清灶治療：采用131I清除 手術不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶。 臨床意義： 清除病灶 部分緩解病情,131I清甲治療：采用131I清除 DTC術后殘留的甲狀腺組織。 臨床意義： 利于監(jiān)測疾病進展 有助于DTC再分期 為清灶治療的基礎 治療潛在DTC病灶,.,腫瘤的靶向治療藥物包括細胞生長因子及其受體 抑制劑、多靶點激酶抑制劑、抗血管內(nèi)皮生長因子 藥物、表皮生長因子受體抑制劑、路徑靶向藥物和 細胞周期調(diào)控藥物等多種類藥物。酪氨酸激酶抑 制劑是目前在甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物， 比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前僅在 常規(guī)治療無效且處于進展狀態(tài)的晚期DTC患者中， 可以考慮使用這類藥物。,甲