1、慢性萎縮性胃炎,趙晨,慢性萎縮性胃炎,CAG(chronic atrophic gastritis):是以胃粘膜固有腺體萎縮為主要表現(xiàn)的慢性炎癥。 1978年WHO專家會議將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前疾病，而在其基礎上伴發(fā)的腸上皮化生（Intestinal metaplasia,IM）和異型增生（Dysplasia,Dys）則稱為腸型胃癌的癌前病變。,正常的胃粘膜 慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎 腸上皮化生不典型增生 胃 癌,演變模式,胃癌前狀態(tài)：臨床概念，指有可能發(fā)展成為癌的疾病，如：胃潰瘍、胃息肉、殘胃、胃粘膜巨大皺襞癥等； 胃癌前病變：病理概念，在慢性萎縮性胃的基礎上伴有腸上皮化生（I

2、M），異型增生（Dys）。,據報道，國外慢性萎縮性胃炎癌變率為 8.6%-13.8%，國內報道是1.2%-7.1%，腸 上皮化生隨訪1-10年的癌變率為1.7%，輕 度異型增生癌變率為2.53%，中度異型增生 4%-8%，重度異型增生10%-83% 。,病因： 幽門螺桿菌感染 自身免疫因素 十二指腸液反流 飲食結構 生活習慣 遺傳 體質,分型： A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇粘膜一般正常，血清壁細胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血，又稱為自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，

3、胃酸分泌正?；蜉p度減低，無惡性貧血，較易并發(fā)胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。AB 型萎縮性胃炎指同時累及胃竇、胃體的萎縮性胃炎。,慢性萎縮性胃炎診斷,鑒于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，即使有癥狀也缺乏特異性，且缺乏特異性體征，因此根據癥狀和體征難以作出慢性胃炎的正確診斷。慢性胃炎的確診主要依賴內鏡檢查和胃黏膜活組織學檢查，尤其是后者的診斷價值更大。 2012中國慢性胃炎共識意見,慢性萎縮性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn) 胃粘膜顏色變淡，呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍色?？蔀閺浡?，也可呈局限性斑塊狀分布； 粘膜下血管顯著。萎縮初期可見粘膜內暗紅色網狀細小血管，嚴重者可見粘膜的藍色樹枝狀較大靜脈； 粘膜皺襞細

4、小甚至消失； 當萎縮性胃炎伴有腺體頸部過度增生或腸上皮化生時，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀； 萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。,慢性胃炎的胃鏡診斷（大連2003）,病理表現(xiàn),腸化：出現(xiàn)杯狀細胞 異型增生：細胞排列紊亂，核仁增大，深染，核/胞比例增大，核仁明顯，分裂象常見。腺管結構紊亂，形狀大小排列極不規(guī)則，可見背靠背現(xiàn)象。,直觀模擬評分法,慢性萎縮性胃炎的癥狀,臨床上常有上腹部及左右肋下脹痛、噯氣頻繁、嘈雜不適、不思飲食,時有惡心、嘔吐、胃脘灼熱、口干、口苦、大便時干時稀、大便不爽、膽汁返流引起的食道或胸前區(qū)不適，放射性背部痛、咽部異物感、頭痛、失眠等及胃鏡下胃粘膜變薄，血管網透

5、見,色澤以白為主（正常為桔紅色）。病理學檢查腺體萎縮減少，胃電圖幅值頻率降低。,異型增生(上皮內瘤變)是重要的胃癌前病變?？煞譃檩p度和重度(或低級別和高級別)兩級。異型增生和上皮內瘤變是同義詞，后者是WHO 國際癌癥研究協(xié)會推薦使用的術語。 胃癌前病變：CAG伴中重度腸化、中-重度 異型增生,癥狀 上腹不適 飽脹 腹部隱痛 食欲不振 噯氣 反酸 惡心 惡性貧血等,實驗室檢查,胃液分析 胃蛋白酶原測定 血清胃泌素測定 免疫學檢查,X線檢查,X線胃鋇餐檢查大多數(shù)萎縮性胃炎患者無異常發(fā)現(xiàn)。氣鋇雙重造影可顯示胃體粘膜皺襞平坦、變細，胃體大彎的鋸齒狀粘膜皺襞變細或消失，胃底部光滑，部分胃竇炎胃粘膜可呈鋸

6、齒狀或粘膜粗亂等表現(xiàn)。,慢性萎縮性胃炎的治療方法,CAG,根除Hp 抑酸/抗酸治療酒 控制酒精、藥物,減弱攻擊因子,增強胃粘膜防 御功能,對癥治療,膠體鉍劑 硫糖鋁 前列腺素藥物等,消化酶 促胃腸動力劑 補充維生素、葉酸等,手術治療,中年以上的慢性萎縮性胃炎患者，如在治療或隨訪過程中出現(xiàn)潰瘍、息肉、出血，或即使未見明顯病灶，但胃鏡活檢病理中出現(xiàn)中、重度不典型增生者，結合患者臨床情況可以考慮作部分胃切除，從這類病人的胃切除標本中可能檢出早期胃癌。,惡性貧血,巨幼紅細胞性貧血中有一類型謂之惡性貧血。這類貧血之所以稱為“惡性”，在于它除了一般貧血的乏力、耳鳴、心悸、氣短、頭暈及疲倦等癥狀外，還可出現(xiàn)

7、三方面特征性變化：舌痛，舌面光滑，舌乳頭萎縮，以及舌質絳紅如瘦牛肉。四肢發(fā)麻，軟弱無力，共濟失調，站立不穩(wěn)，腱反射異常及健忘，易激動以至精神失常等神經系統(tǒng)損害表現(xiàn)。不同程度的肝脾腫大。,中醫(yī)辨病,痞滿是由各種因素導致中焦氣機不利，升降失常的病證。心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為特征。 痞：充塞，痞塊，如有物堵塞。 滿：脹滿，充盈之感。 別 名：胃痞 胸痞 痞塞 痞滿按部位可分為：胸痞 心下痞,病因病機： 感受外邪、內傷飲食、情志失調等以致食積、痰濕、氣滯或脾胃虛弱引起中焦氣機不利，脾胃升降失職是痞滿的主要病因和病機。 徐春甫在古今醫(yī)統(tǒng)大全.卷之二十九.痞滿門中說“傷寒痞滿乃因

8、寒傷榮血，心主血，邪入于本，故為心下痞。仲景瀉心湯數(shù)方皆用黃連以瀉心下之土邪，至于酒積雜病，下之太過，亦作痞滿。,病機,治療不得法 濫施攻里瀉下 脾胃受損 外邪侵襲肌表 表邪入里，結于心下 暴飲暴食 恣食生冷 食滯中阻 過食肥甘 多思則氣結 暴怒則氣逆 情志失和 悲憂則氣郁 驚恐則氣亂 胃納呆鈍 中氣久虛 脾失健運,中焦氣機不利 升降失常,胃痞,實證 1飲食內停證 2. 痰濕中阻證 3濕熱中阻證 4肝胃不和證 虛證 1脾胃虛弱證,分證論治,飲食內停證 證候：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。 治法：消食和胃，行氣消痞。 代表方：

9、保和丸加減 常用藥：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、 連翹,消食和胃,代表方 保和丸加減 神曲、山楂、萊菔子、連翹 茯苓、半夏、陳皮 酒食 肉食 面食 食熱,行氣消痞,痰濕中阻證 證候：脘腹痞塞不適，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利， 舌苔白厚膩，脈沉滑。 治法：除濕化痰，理氣和中。 方劑：二陳湯合平胃散加減。 常用藥：半夏 蒼術 藿香 陳皮 厚樸 茯苓 甘草,代表方,二陳平胃湯,半夏、蒼術、藿香 陳皮、厚樸、茯苓、甘草,除濕化痰,理氣和中,濕熱阻胃證 證候：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱化濕，和胃消痞。

10、 方劑：瀉心湯和連樸飲加減。 常用藥：大黃 黃連 黃芩 厚樸 菖蒲 半夏 蘆根 梔子 豆豉,代表方 瀉心湯合連樸飲加減,大黃、黃連、黃芩、 石菖蒲、陳皮、半夏、木香 梔子、豆豉、蘆根,清熱化濕 和胃消痞,肝胃不和證 證候：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 方劑：越鞠丸和枳術丸加減。 常用藥：香附 川芎 蒼術 神曲 梔子 枳實 白術 荷葉,代表方：,越鞠丸合枳術丸加減,香附、川芎 蒼術、神曲、梔子 枳實、白術、荷葉,疏肝解郁 和胃消痞,脾胃虛弱證 證候：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫細按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶

11、言，語聲低微，舌質淡，苔薄白，脈細弱。 治法：補氣健脾，升清降濁。 方劑：補中益氣湯 常用藥：黃芪 黨參 白術 炙甘草 升麻 柴胡 當歸 陳皮,補中益氣湯,黃芪 黨參 白術 炙甘草 升麻 柴胡 當歸 陳皮,補氣健脾 升清降濁,臨床經驗闡述： 1、胃以降為順，以“通降”為指導思想 通則不痛，氣血調和也，痛則不通，氣血瘀滯也。CAG患者以胃腹脹滿，脘痞不疏，氣機不調為主要表現(xiàn)時，酌加香附、蘇梗、香櫞皮、佛手、大腹皮、橘皮、枳殼等理氣而不上癮的藥物，共奏理氣通降之功。,2、脾胃虧虛為本，胃絡瘀毒為標 關于CAG病機的認識，多數(shù)學者認為其關鍵是虛與瘀。應治以“益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒為法”，關鍵三點：納化復

12、常，氣血生化之源充盛，胃腑形體得以充養(yǎng)；升清降濁，中焦氣機舒達，而痞結消散；使氣盛陰充，血脈暢利，消除痞絡瘀毒。,3、中西互參，微觀辨證 CAG之胃腺體萎縮、胃酸胃蛋白酶分泌減少，與中醫(yī)認為胃陰不足，陰津虛損的病機相關；胃鏡下見藍色或暗紅色血管網，胃粘膜血流量明顯低于正常人，與中醫(yī)辨證瘀毒內阻，血行不暢的認識相合。 太子參、生地、石斛、麥冬、枸杞子、知母 丹參、川芎、莪術、白花蛇舌草、薏苡仁（不典型增生）,臨床注意三點 1、補法宜慎，清補為主 2、顧及胃陰 3、活血適度,枳術顆粒,【作用類別】本品為內科胃脹類非處方藥藥品。 【處方】 枳實（炒）250g，白術（炒）500g 【制法】 以上二味，粉碎成細粉，過篩，混勻。另取荷葉75g ，加水煎煮，濾過，用煎出液泛丸，干燥，即得。 【功能與主治】 健脾消食，行氣化濕。用于脾胃虛弱，食少不化，脘腹痞