1、1,肺部感染和非感染性疾病 的鑒別診斷,肺部感染診斷的困難：“類肺炎”（非感染性疾?。?充血性心衰 急性肺損傷、ARDS 過(guò)敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎 放射性肺炎 血管炎：Wegeners肉芽腫 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 肺泡蛋白沉積癥 肺栓塞 結(jié)締組織病肺累及 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺內(nèi)浸潤(rùn) 結(jié)節(jié)病,3,重視病史的采集和物理檢查,一、宿主免疫功能狀態(tài)的評(píng)估 高危因素 糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病 長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者 留置各種導(dǎo)管易引起機(jī)會(huì)性感染 誤吸或易致誤吸因素 高齡,4,重視病史的采集和物理檢查,二、患者職業(yè)或生活環(huán)境

2、的評(píng)價(jià) 如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)境質(zhì)量差的從業(yè)人員容易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵可以導(dǎo)致職業(yè)肺病，外源性過(guò)敏性肺泡炎也多與吸入有機(jī)粉塵和某些致病原有關(guān)。 三、既往用藥情況 輸血相關(guān)性肺損傷、各種抗腫瘤藥（博來(lái)霉素）和化療藥物導(dǎo)致的肺損傷、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗風(fēng)濕藥（金制劑）、靶向治療藥等。 四、仔細(xì)分析患者的癥狀特點(diǎn) 發(fā)熱（熱型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒癥狀,肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項(xiàng)目,顯微鏡檢查 革蘭染色 濕片檢查 分枝桿菌檢查 肺孢子菌檢查（BAL） 肺組織標(biāo)本 培養(yǎng)：細(xì)菌與真菌 普通菌，厭氧菌，結(jié)核菌，真菌 定量/半定量培養(yǎng),免疫學(xué)方法 抗原：尿可溶性

3、抗原，GM，隱球菌 抗體：肺吸蟲。 組織病理學(xué) 結(jié)核與其他分枝桿菌 真菌（曲霉，隱球菌） 分子生物學(xué) 核酸檢測(cè) 其他,5,6,關(guān)于咳痰標(biāo)本,在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本; 標(biāo)本采集后12h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理； 咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本 ; 取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo); 無(wú)痰可用35NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰； 也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰； 對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)23天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變； 懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢,7

4、,細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本,合格標(biāo)本 應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多 不合格標(biāo)本 指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少,8,咳痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：細(xì)胞學(xué)篩選,* SEC:鱗狀上皮細(xì)胞 SEC25，分別賦分0、-1和-2；WBC25，賦分0、1和2；粘稠或膿性痰液賦分值,9,客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,痰培養(yǎng)結(jié)果： 污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？ 臨床意義： 確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）；粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。 參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+或107CFU或保護(hù)性毛刷103CFU；長(zhǎng)期應(yīng)用激素者，痰培

5、養(yǎng)出曲霉菌（20%30%） 無(wú)參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+，痰液培養(yǎng)出念珠菌。,10,客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,血培養(yǎng)： 盡管肺部感染患者中僅10%會(huì)發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應(yīng)留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽(yáng)性并排除了其他部位的感染，將有助于確定肺部感染的致病菌。,11,其 他,加強(qiáng)影像學(xué)鑒別診斷能力 重點(diǎn)是實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。 實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影。 磨玻璃影最多見(jiàn)于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。 胸片對(duì)區(qū)分細(xì)菌

6、性與非細(xì)菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45和92。 曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。 把握好經(jīng)驗(yàn)性/試驗(yàn)性治療的技巧,暈輪征,實(shí)變征,空氣半月征,空洞征,磨玻璃影,影像學(xué)鑒別,13,其 他,積極穩(wěn)妥行介入性檢查 對(duì)治療無(wú)反應(yīng)者 經(jīng)氣管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 經(jīng)支氣管鏡采樣 支氣管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL 經(jīng)支氣管鏡直接吸引 防污染樣本毛刷protec

7、tive specimen brush, PSB 開(kāi)胸肺活檢open-lung biopsy，OLB,14,血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值,C反應(yīng)蛋白（CRP） CRP是一種急性時(shí)相蛋白，一旦發(fā)生感染或創(chuàng)傷組織炎癥反應(yīng)，由IL-6、IL-1及TNF-刺激肝臟細(xì)胞合成CRP。 具有激活補(bǔ)體，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，抑制血小板凝集。 不受放療、化療、激素的影響。 CRP 正常人血清：0.0688.2mg/L（兒童、孕婦不同）,C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu),C反應(yīng)蛋白的生理和生化,4-6 h即可產(chǎn)生，每8 h增加1倍，36-50 h達(dá)到高峰。 在細(xì)胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成迅速。 正常合成率

8、為 l10 mgd，急性炎癥時(shí)每天合成超過(guò) lg/d。 在急性相反應(yīng)高峰時(shí)肝大量合成蛋白，其中20是合成CRP。 當(dāng)IL-6刺激物缺乏時(shí)，在 24 h內(nèi)合成率降至正常。 循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速的被清除。 肝外合成對(duì)血清水平影響作用很小。,臨床意義感染的診斷與鑒別,CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后68h即開(kāi)始升高，2448h達(dá)到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。 CRP明顯升高（100 mgL）提示嚴(yán)重細(xì)菌感染，病毒感染基本不變。 作為新生兒感染性疾病的早期診斷。 作為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的早期診斷。 在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高

9、。,18,血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值,降鈣素原（PCT） PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成的一種由115個(gè)氨基酸組成的多肽，炎癥激發(fā)PCT釋放主要有兩種途徑：一種取決于微生物釋放的毒素（內(nèi)毒素），另一種是促炎細(xì)胞因子（IL-16，IL-6）。 PCT檢測(cè)被認(rèn)為是一種診斷細(xì)菌性醫(yī)院獲得性肺炎的有效輔助手段，亦可指導(dǎo)抗生素治療減少用量、縮短療程等。,PCT的臨床意義,健康人群 PCT0.5ug/L 則說(shuō)明存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議給予抗生素治療 。 其余非感染因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、燒傷、ARDS等亦可引起PCT升高。,基于PCT水平的抗生素治療流程,開(kāi)始治療6-24 h后再次PCT測(cè)定也很有意義，如果PCT

10、值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。 PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。 PCT水平較低多見(jiàn)于相對(duì)局限性肺部感染。,21,PCT與CRP的比較,鑒別社區(qū)獲得性肺炎時(shí)PCT較CRP更為實(shí)用 以0.5 ug/L為界限值，PCT可用于鑒別典型的 細(xì)菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP則無(wú)法鑒別這二者。 PCT在區(qū)分支原體和其他細(xì)菌性肺炎方面的作用強(qiáng) 于CRP。 2004 年的一項(xiàng)Meta 分析綜合了其中12 項(xiàng)研究結(jié)果：對(duì)住院病人的細(xì)菌性感染的診斷上，PCT 較CRP 更加敏感(88%:75%)，在區(qū)分細(xì)菌感染和非感染性炎癥方面更有特異性(81%:67

11、%)。,Clin Infect Dis. 2004,39(2):206-217.,22,血清生物標(biāo)志物的評(píng)價(jià)價(jià)值,可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1） TREM-1屬于免疫球蛋白家族，參考免疫應(yīng)答反應(yīng)，急性炎癥反應(yīng)時(shí)表達(dá)于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。,N Engl J Med 2004;350:451-458,非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比較,sTREM-1的臨床意義,以BAL液中sTREM-1濃度200 pg / mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)， VAP患者 BAL中檢測(cè)sTREM-1的靈敏度僅為75%， 特異性為84%。 TREM-1能較好地判斷預(yù)后，但預(yù)測(cè)價(jià)值低于PCT。 TREM-1出現(xiàn)早，半衰期較CRP短，與體內(nèi)感染同步，而CRP半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，在感染已得到相應(yīng)控制后，仍處于高水平，故敏感性較低。 TREM-1水平受年齡、IL-6、營(yíng)養(yǎng)狀況等的影響。,其他血清學(xué)標(biāo)志物,內(nèi)毒素 腎上腺髓質(zhì)素原（pro-adrenomedullin） 鈉尿肽 （natriuretic peptides） 內(nèi)皮縮血管肽1前肽（endothel