1、電子病歷醫(yī)生書(shū)寫部分質(zhì)控點(diǎn)（一）時(shí)間質(zhì)控點(diǎn)：1、超時(shí)質(zhì)控點(diǎn)：（1）入院記錄/再（多）次入院記錄/ -入院時(shí)間24小時(shí)；（2）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（醫(yī)囑上出院時(shí)間）24小時(shí) /24小時(shí)內(nèi)死亡記錄（醫(yī)囑上死亡時(shí)間）24小時(shí)（3）首次病程記錄書(shū)寫時(shí)間-入院時(shí)間8小時(shí)； （4）搶救記錄書(shū)寫時(shí)間-以搶救時(shí)間為準(zhǔn)6小時(shí)；（5）上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）第一次查房記錄時(shí)間-入院時(shí)間48小時(shí)；（6）開(kāi)具“病危”醫(yī)囑后，停病危、轉(zhuǎn)科、出院、死亡后，需在6小時(shí)內(nèi)完成搶救或病程記錄； （7）轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；（8）轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書(shū)寫，書(shū)寫

2、時(shí)間-醫(yī)囑上轉(zhuǎn)科時(shí)間24小時(shí)；（9）出院記錄：醫(yī)囑上出院時(shí)間24小時(shí)；（10）死亡記錄：醫(yī)囑上死亡時(shí)間（具體到分鐘）24小時(shí)；（11）上級(jí)醫(yī)師查房要求：（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）：主（副主）任醫(yī)師每周查房記錄不少于1次；病危患者1天；病重患者2天；（12）日常病程記錄要求：病?；颊卟〕逃涗?天；病重患者病程記錄2天；病情穩(wěn)定患者病程記錄3天；（13）對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄；（14）病?；颊呙刻煨栌兄鳎ǜ敝鳎┤吾t(yī)師查房記錄；（15）病人醫(yī)囑有“自動(dòng)出院”需書(shū)寫談話記錄或自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)；（16）死亡病例討論記錄

3、完成時(shí)間按醫(yī)囑死亡時(shí)間7天；（17）疑難病例討論記錄需在討論后24小時(shí)內(nèi)完成；（臨時(shí)醫(yī)囑下“疑難病例討論”，并以此時(shí)間為準(zhǔn)）； （19）交班記錄書(shū)寫時(shí)間由交班醫(yī)師在交班前完成，（取具體時(shí)間）；（20）接班記錄書(shū)寫時(shí)間（取具體時(shí)間）24小時(shí)； （21）出院記錄書(shū)寫時(shí)間，按首頁(yè)上出院時(shí)間24小時(shí)；（22）死亡記錄書(shū)寫時(shí)間，按醫(yī)囑上死亡時(shí)間24小時(shí)；（23）死亡病例討論書(shū)寫時(shí)間，按醫(yī)囑上死亡時(shí)間168小時(shí)（一周）；（24）手術(shù)記錄書(shū)寫時(shí)間，按手術(shù)時(shí)間24小時(shí)（手術(shù)時(shí)間以手術(shù)記錄中手術(shù)時(shí)間為準(zhǔn)）；（29）術(shù)前一日有術(shù)者查看病人記錄；（30）病程記錄時(shí)間間隔超過(guò)72小時(shí)。2、記錄連續(xù)性質(zhì)控（1）新入院病人沒(méi)有連續(xù)記錄病程記錄三天； （2）手術(shù)后病人沒(méi)有連續(xù)記錄病程記錄三天；（3）一級(jí)護(hù)理病人超過(guò)24小時(shí)沒(méi)有記錄；（4）病危病人超過(guò)24小時(shí)沒(méi)有病程記錄； （6）階段小結(jié)（交、接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替此項(xiàng)）3