1、糖尿病性酮癥酸中毒 診治與護理 （Diabetic Keto acidosis，DKA）,病例資料,基本資料 吳某某，男，65歲，監(jiān)護室9床。 主訴：嘔血7小時 現(xiàn)病史：7小時前患者無明顯誘因突發(fā)嘔吐鮮血1次，量約200ml，伴上腹痛，腹脹，頭暈，摔倒在地，右上肢著地，無黑便。后患者又間斷嘔血3次，量共計約400ml。 既往史：糖尿病病史5年。 過敏史：無,查體：BP：85/48mmhg P:124次/分 Spo2:95% 一般狀態(tài)差，神志清，雙瞳口等大正圓，光反射靈敏，頸軟，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心音鈍，律整。腹部平軟，腹痛伴腹脹。 急查血氣：PH7.24、 Pco2 12mmhg

2、、 Po2 90mmhg Lac15mmol/l BE-22.3mmol/l Na+126mmol/l 、 K+6.4mmol/l 動脈血血糖38.7mmol/l 指尖血糖HI,常規(guī)急診檢查,血常規(guī)：白細胞24.4 血紅蛋白67 肝功能及離子：谷草轉(zhuǎn)氨酶338 谷丙轉(zhuǎn)氨酶161 血鉀5.99 鈉129.9 血氨184.6 尿常規(guī)：尿蛋白+1 尿糖+ 酮體+,25/10腹部CT檢查,Step1：是什么?,糖尿病酮癥酸中毒？ 消化道出血？,Step2 ：什么是?,糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴重并發(fā)癥，常發(fā)生于 I 型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足以及 2 型糖尿病遭受各種應(yīng)激時，是糖尿病代謝紊亂嚴重

3、失代償?shù)囊环N臨床表現(xiàn)。 糖尿病酮癥酸中毒的主要生化異常為高血糖癥、高血酮癥和代謝性酸中毒。,主要內(nèi)容,診斷 治療 護理,一、診斷,起病特點 病因 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 主要診斷依據(jù),1、起病特點,起病急，病情重、變化快 多發(fā)于I型糖尿病 2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時發(fā)生,2、病因,感染：最常見呼吸道、消化道和泌尿道感染 治療不當(dāng): 胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量 飲食不當(dāng) 其它： 應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、 急性心梗、腦血管意外等,3、發(fā)病機制,主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足 1)糖利用障礙: 顯著升高的血糖、尿糖 2)脂肪動員加強: 乙酰乙酸、 羥丁酸和丙酮升高，

4、 超過利用，不斷堆積 酮體升高 3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加， PH下降,4、臨床表現(xiàn),早期： 原有的DM癥狀加重 病情進展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕； 食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛 進一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍， 意識模糊或昏迷 嚴重時：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味） 休克、血壓下降（相對的低體溫、面色潮紅）,請?zhí)貏e關(guān)注：DKA時的腦組織損害,腦功能紊亂和腦水腫 機制 糖利用障礙：腦細胞依靠酮氧化，但供能不足 酸中毒：對腦細胞功能有抑制作用 脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能 DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)

5、障礙：引起腦供血、供氧不足,5、實驗室檢查,尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴重腎功能下降時可減少 血糖高：達16-28mmol/l，有時可達55mmol/l； 血酮高：強陽性，血清-羥丁酸定量0.5mmol/l以上 血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒） 7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）,其他相關(guān)實驗室檢查,血漿滲透壓高：一般可輕度升高， 多在300-330mosm/l， 少數(shù)可達350mosm/l，可同時伴有高滲性失水 血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性 血清

6、淀粉酶升高 血白細胞升高,11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP） 甘油三酯（TG)l13 mmolL時，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP,6、主要診斷依據(jù),二、DKA的治療,（一）補液： 補充失水量， 補充電解質(zhì) 量和速度： 視失水程度和心功能狀態(tài)確定,靜脈輸液治療要點,目的：擴容，糾正失水，降低血滲透壓， 恢復(fù)有效血容量。 要求：快速建立23條靜脈通道。 其中必須用一條靜脈通道專門輸入 胰島素，以便于控制劑量。,另一條給予補液：,1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液： 開始時補液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入10002000ml 補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能， 以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中

7、心靜脈壓決定輸液量和速度。 第2至第6h輸入10002000ml，第一天補液量40005000ml，甚至達8000ml。 2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液 3、血糖降至14mmolL以下：可開始輸入5% GNS或5 GS 防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體,鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管； 記錄每1h尿量, 觀察腎功能及出入液量是否平衡。,（二）胰島素治療 治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂 即降糖、消酮，改善能量代謝。 “三階段療法”,胰島素治療的三階段療法（一）,第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法靜脈泵 短效胰島素加入NS 速度： 5u/h滴注 目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮體 1）如下降幅度達標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 則胰島素用量可加倍 胰島素抵抗,三階段療法（二）,第二階段： 起點：血糖降至14mmol/l以下時， 將INS+NS改用INS+5GS或GNS中繼續(xù)靜滴： GS（g）與INS(u)比例為2-4 ：1 目標(biāo)： 血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA,三階段療法（三）,第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療 條件 1）當(dāng)病人血