1、早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 NICU 施麗萍,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1200多萬早產(chǎn)兒，大約85%集中在非洲和亞洲 早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因,大多數(shù)早產(chǎn)兒是適于胎齡兒，盡管在出生時(shí)體重相對(duì)低，但在胎兒期的生長發(fā)育是適宜的（宮內(nèi)AGA） 出生后各種合并癥、不良的環(huán)境因素和營養(yǎng)攝入不足使他們生長發(fā)育落后，從而導(dǎo)致宮外生長發(fā)育遲緩（EUGR）,早產(chǎn)兒營養(yǎng)策略,腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng) 出院后營養(yǎng)完成追趕性生長,EUGR的早產(chǎn)兒近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求與消化道功能 腸內(nèi)營養(yǎng)策略 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 喂養(yǎng)耐受與NEC關(guān)系 胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)

2、用 其它：非營養(yǎng)性吸吮,胎兒的體重增長規(guī)律,早產(chǎn)兒生長曲線Fenton 2003,23-34周67萬以上樣本量，多國資料 身高：1.1cm/wk 體重： 早產(chǎn)兒 16-18g/Kg.d 足月兒 20-30g/Kg.d,NICHD：90年代1600例BW5001500克的早產(chǎn)兒生長,Ehrenkranz Pediatrics 1999;104;280-289,我國EUGR發(fā)生率高,生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Bo

3、rn Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990. 單紅梅,蔡威,孫建華等.早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩及相關(guān)因素分析. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .,Radmacher等對(duì)出生體重 1000克，胎齡 3.0 g/ kg d,早產(chǎn)兒早期輸注不同劑量氨基酸 有效性和安全性Meta分析,早產(chǎn)兒早期輸注高、極高、超高劑量與低劑量氨基酸比較, 生后48 h更易獲得正氮平衡 生后7 d內(nèi)SC r、BUN、血

4、三酰甘油、血膽固醇和血總膽紅素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 生后28 d 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性肺疾病、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎和顱內(nèi)出血的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 中國循證兒科雜志 2010年7月第5卷第4期,胎兒消化系統(tǒng)發(fā)育,10W 消化道成型并旋轉(zhuǎn)入腹腔 16W 出現(xiàn)吞咽動(dòng)作 24W 出現(xiàn)腸道蠕動(dòng) 29-30W 出現(xiàn)持續(xù)、有序的腸道蠕動(dòng) 32-34W 吸吮和吞咽協(xié)調(diào),早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點(diǎn),32W前食管蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)，易出現(xiàn)胃食管返流 34周前吸吮和吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào) 胃動(dòng)力不足，排空延遲 小腸蠕動(dòng)無規(guī)律 結(jié)腸動(dòng)力不足，易出現(xiàn)類似于先天性巨結(jié)腸的動(dòng)力性腸梗阻 喂養(yǎng)不耐受,喂養(yǎng)不耐受,喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒發(fā)生率

5、高，胎齡越小、體重越低，發(fā)生率越高 國內(nèi)報(bào)道體重2000g發(fā)生率在20-50% 國外Akintorin報(bào)道：體重1000g，發(fā)生率71%；體重1000-1250g，發(fā)生率38% 國際上對(duì)喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一的定義，單純以胃殘余量不能確認(rèn)喂養(yǎng)不耐受,喂養(yǎng)不耐受,Ng提出： 胃殘余量超過前次喂入量的50%或 胃殘余量超過喂入量的30%，大于2次以上 胃殘余量超過每日喂入量的10% 腹脹 Nuntnarnumit等：24h內(nèi)2次胃殘余量超過至少 3h喂入量的50% Aly等：胃殘余量超過6h內(nèi)喂入總量的30% Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ; J Peri

6、natol 2007 喂養(yǎng)不耐受? 生后1周時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)仍未能達(dá)到基礎(chǔ)熱 卡者（50kcal/kg.d）,推薦早產(chǎn)兒營養(yǎng)策略,盡早腸外營養(yǎng) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng) 優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)母乳添加劑 適度漸增奶量，減少 NEC 早產(chǎn)兒配方奶選擇完成追趕性生長,目標(biāo)： 腸外 腸內(nèi) 管飼 經(jīng)口,EUGR的早產(chǎn)兒近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求與消化道功能 腸內(nèi)營養(yǎng)策略 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 喂養(yǎng)耐受與NEC關(guān)系 胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用 其它：非營養(yǎng)性吸吮,盡早腸外營養(yǎng),PN-糖(熱卡50%) 出生第一天： 4-6 mg/kg.min 以后每天 1-2 mg/kg.min 增加直至最大量 12-14 mg/

7、kg.min 嚴(yán)重感染限制糖速為10 mg/kg.min 不推薦使用胰島素 最大糖濃度 外周靜脈 12.5%GS 中心靜脈20 25%GS,盡早腸外營養(yǎng),PN-氨基酸(熱卡10-15%) 出生第一天即可開始應(yīng)用 開始劑量：2.5 3.0 g/kg.d (1-2g/kg.d)，以后 1.0 g/kg.d 增加至： 早產(chǎn)兒：4.5 g/kg.d (3.5g/kg.d) 足月兒：3 g/kg.d 腎功能衰竭：2-2.5 g/kg.d 高氨血癥：2-3 g/kg.d,盡早腸外營養(yǎng),PN-脂肪(熱卡30-35%) 出生第12天開始 1 g/kg.d 1500 g 增加 0.5 g/kg.d 每1-2天直

8、至最大量3g/kg.d 血清甘油三脂 3天禁食,即使正氮平衡仍出現(xiàn)胃腸道粘膜萎縮） 改善胃腸道功能（消化和吸收）,早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng)：生后48h內(nèi)開始喂養(yǎng) 優(yōu)先選擇母乳 10-20ml/kg.d 維持3-7天 有學(xué)者研究 1 ml/kg.d 喂養(yǎng)量對(duì)腸道的生理功能有一定益處 降低TPN的毒性,早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng),Tyson等mata分析： 8項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn) 12-24ml/kg.d；出生第1-8天；持續(xù)5-10天 縮短達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間（WMD=2.7d）和住院時(shí)間（WMD=15.7d） Cochrane Database Syst Rev. 2005 （3）CD0005

9、04,早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng)NEC 美國二項(xiàng)研究：體重 680-1440g 第1周開始MEN or TPN 持續(xù)2周 MEN組NEC的發(fā)生率顯著下降 體重640-1000g 隨機(jī)第1天或第7天 MEN NEC的發(fā)生率兩組無差別 NeoReviews 1999,早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng)的禁忌：嚴(yán)重圍產(chǎn)期缺氧、懷疑或確診NEC、消化道梗阻、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 RCT發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈置管的新生兒營養(yǎng)性喂養(yǎng)后并不增加NEC的發(fā)生率，因此不應(yīng)視為營養(yǎng)性喂養(yǎng)的禁忌 喂養(yǎng)不耐受者采用腸內(nèi)營養(yǎng)性喂養(yǎng),EUGR的早產(chǎn)兒近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求與消化道功能 腸內(nèi)營養(yǎng)策略 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)

10、營養(yǎng)配方的選擇 喂養(yǎng)耐受與NEC關(guān)系 胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用 其它：非營養(yǎng)性吸吮,優(yōu)先選擇母乳,與早產(chǎn)兒配方奶比較： N=108 28周 1000g 母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒 降低感染 （19% 22%） 降低NEC （p0.01） 早期出院（73 88天，p0.03）,Schanler RJ et al，Pediatrics 1999；103：1150-1157,優(yōu)先選擇母乳,Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-406,優(yōu)先選擇母乳,母乳降低NEC 的發(fā)生,Journal of Perinatology (2009) 29, 5762,優(yōu)先選擇母乳,母乳降

11、低需要外科治療的NEC,J Pediatr 2010;156:562-7,優(yōu)先選擇母乳不足之處,需要較高容量滿足早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)熱卡需求 不同時(shí)期、母親的飲食影響母乳成分 維生素D；維生素B1、B2、B6、B12、維生素A、碘、脂肪酸依賴母親飲食變化 報(bào)道母乳與配方奶比較 N=243 BW 947-999g 體重 身高 MOM 18g/kg.d MOM 0.6cm/wk DM 17g/kg.d PF 1.0cm/wk PF 20g/kg.d Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-406,選擇母乳+母乳強(qiáng)化劑,母乳強(qiáng)化劑 由于母乳成份不能完全滿足早產(chǎn)兒需

12、求，對(duì)母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒需加用母乳強(qiáng)化劑 母乳強(qiáng)化劑含：蛋白質(zhì)、碳水化合物、鈣磷、維生素、微量元素（鋅、鎂、錳、銅）和電解質(zhì) 益處：促進(jìn)體重增長及改善遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,母乳強(qiáng)化劑,母乳強(qiáng)化劑：熱卡14-17.5kcal/100ml母乳 蛋白質(zhì)1.0-1.1g/100ml母乳 維生素和礦物質(zhì) 安全性: 目前研究表明添加母乳強(qiáng)化劑不增加喂養(yǎng)不耐受、極低兒晚發(fā)敗血癥、NEC Pediatrics,2005,116:400-406,應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑注意點(diǎn),添加時(shí)間：建議喂奶量達(dá)到80-100ml/kg.d開始添加，需要限液的早產(chǎn)兒可提前添加 力求個(gè)體化的強(qiáng)化原則，不同母乳或同一母乳不同時(shí)間其蛋白質(zhì)和脂肪含

13、量不同 停用時(shí)間：建議單純母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到糾正胎齡40周，如果生長指標(biāo)欠佳可持續(xù)至糾正胎齡52周,水解蛋白配方奶（HPF）,乳清蛋白的深度水解蛋白配方奶 含長鏈和中鏈脂肪酸各50%，易消化吸收 不含乳糖 含足夠谷氨酰胺 低滲透壓 210mosm/kg 水 P/E 之比 2.7g/100kcal,水解蛋白配方奶,不同配方奶對(duì)早產(chǎn)兒生長和蛋白質(zhì)代謝影響 分組 水解蛋白配方奶 標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶 強(qiáng)化母乳 指標(biāo)：生長速度、生化、氨基酸譜 結(jié)果：水解蛋白配方與標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶無差異 (腸外營養(yǎng)補(bǔ)充其蛋白質(zhì)的不足) Szajecwska R J Pediatr gastroenterol nutr 20

14、01,水解蛋白配方奶,RCT1結(jié)果： N=129 VLBW用HFP喂養(yǎng)，改善早期喂養(yǎng)耐受性并更快 建立腸內(nèi)喂養(yǎng) RCT2結(jié)果： N=119 HPF 并未顯示在胃電活動(dòng)和排空方面有優(yōu)勢(shì) 結(jié)論：目前尚缺乏HPF能改善早產(chǎn)兒FI 的有力證據(jù),水解蛋白配方奶臨床應(yīng)用,胃腸功能障礙患兒 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、腸動(dòng)力低下、NEC手術(shù)后、短腸綜合征 脂肪消化、吸收和/或代謝障礙：乳糜胸、乳糜腹 乳糖不耐受 牛奶蛋白過敏 早產(chǎn)兒應(yīng)用原則上需腸外營養(yǎng)補(bǔ)足蛋白質(zhì)和熱卡，腸內(nèi)喂養(yǎng)80-100ml/kg.d替換早產(chǎn)兒配方奶,EUGR的早產(chǎn)兒近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求與消化道功能 腸內(nèi)營養(yǎng)策略 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)配

15、方的選擇 喂養(yǎng)耐受與NEC關(guān)系 胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用 其它：非營養(yǎng)性吸吮,NEC： who gets it？,NEC 90%發(fā)生在早產(chǎn)兒 發(fā)生率與胎齡體重成反比 1500g0.7% 1251-1500g4% 1001-1250g6% 751-1000g9% 750g11.5% 病區(qū)可有周期性流行爆發(fā) 死亡率20-40%，體重1500g更高 95%的NEC 發(fā)生在喂養(yǎng)以后,腸道不成熟,NEC發(fā)病機(jī)制,NEC,早產(chǎn),腸動(dòng)力,循環(huán)調(diào)節(jié),屏障功能,免疫防御,基因易感性,異常細(xì)菌定植,喂養(yǎng),人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比混合喂養(yǎng)高3倍 多數(shù)NEC發(fā)生于腸道喂養(yǎng)開始后，且喂養(yǎng)量增加時(shí),喂養(yǎng)耐受與NEC,

16、對(duì)喂養(yǎng)耐受良好的早產(chǎn)兒早期快速喂養(yǎng)并不增加NEC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 早期營養(yǎng)性喂養(yǎng)（Early trophic feeds）定義： Volumes up to 24ml/kg.d Initiated within 96 hrs of birth？ Continued until at least one week after birth,喂養(yǎng)耐受與NEC,141例 胎齡32周 隨機(jī)對(duì)照研究(20ml/kg.d),Pediatrics 2003;111;529-534,喂養(yǎng)耐受與NEC,快速喂養(yǎng)組增加NEC的發(fā)生率 Pediatrics 2003;111;529-534,155例，出生體重1000-20

17、00g，human milk or formula advancement of 20 mL/kg/day n=83、30 mL/kg/day n = 72,NEC發(fā)生率無增加Pediatrics 2004;114:15971600,喂養(yǎng)耐受與NEC,對(duì)喂養(yǎng)耐受的早產(chǎn)兒推薦加奶速度是15-35ml/kg.d 系統(tǒng)回顧和meta分析 3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究 （N=396） 加奶速度： 15-20ml/kg.d 30-35ml/kg.d NEC的發(fā)生無明顯差異 McGuire w et al. Cochrane Database 2008,100 例 出生體重1000 - 1499 g 胎齡34 wee

18、ks human milk or formula advancement of 20 mL/kg/day (n = 50) 30 mL/kg/day (n = 50) 結(jié)果 快速喂養(yǎng)組完全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間短 (median 7 days vs. 9 days) (p 32 早產(chǎn)兒有改善喂養(yǎng)不耐受的作用，Meta分析不增加NEC和敗血癥的發(fā)生率 結(jié)論：沒有足夠的證據(jù)推薦早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受使用高或低劑量的紅霉素，對(duì)胎齡 32 周可能有胃腸動(dòng)力作用需進(jìn)一步研究,EUGR的早產(chǎn)兒近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求與消化道功能 腸內(nèi)營養(yǎng)策略 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 喂養(yǎng)耐受與NEC關(guān)系 胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用 其它：非營養(yǎng)性吸吮,非營養(yǎng)性