1、,今天說說這個位置問題,Experts consensus of posterior circulation ischemia,Bin -Yang the hospital third peoples of bengbu binyang1962,中國后循環(huán)缺血共識專家組,content,六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,五：后循環(huán)缺血的臨床研究,四、后循環(huán)缺血的治療,三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素,一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,后循環(huán)（PCC）:又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘

2、腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓,后循環(huán)缺血（PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,posterior cerebral circulation,PCC,posterior circulation ischemia,PCI,腦底的動脈,腦底的動脈尸解標(biāo)本,腦底的動脈,腦底的動脈,1、known history of posterior circulation ischemia,trensient ischemic attack, TIA,vertebrobasilar insufficiency, VBI,短暫性腦缺血發(fā)作,椎基底動脈供血不足,上世紀(jì)50年代,發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性

3、腦缺血發(fā)作（TIA）有顱外段動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞,推測是由動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài),此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”(VBI)的概念,VBI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動力學(xué)性低灌注,后循環(huán)缺血認(rèn)識滯后 VBI概念仍被廣泛使用,頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI,頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要原因,概念泛化：認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”,概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范,認(rèn)識 錯誤,導(dǎo)致,2：對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高,80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展

4、，對PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識：,（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）,（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況 （2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞 （3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。 （4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因不是PCI。,Important know,3、 Meaning and Definition of posterior circulation ischemia,定義：PCI就是指后循環(huán)的T

5、IA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。 鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。,Meaning and Definition of posterior circulation ischemia,意義：使用PCI概念并擯棄VBI概念，可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳，提高我國在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。,c

6、ontent,六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,五：后循環(huán)缺血的臨床研究,四、后循環(huán)缺血的治療,三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素,1、The main causes and Seizures mechanism of PCI,動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。 動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40。栓子主要來源于心臟，主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。 最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。

7、,The main causes and Seizures mechanism of PCI,穿支小動脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。 PCI少見的病變和發(fā)病機(jī)制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷，巨細(xì)胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。,2、Risk factors of posterior circulation ischemia,PCI的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因素和可調(diào)節(jié)的因素。,年齡 性別 種族 遺傳背景 家族史 個人史

8、等,生活方式 肥胖 多種血管性危險(xiǎn)因素,不可調(diào)節(jié),可調(diào)節(jié),PCI的危險(xiǎn)因素（與前循環(huán)缺血相似）,飲食、吸煙、活動缺乏等,高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式,以假設(shè)或經(jīng)驗(yàn)代替證據(jù),過去,認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。,導(dǎo)致VBI診斷混亂,3、頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因,大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素，,循證醫(yī)學(xué)依據(jù) (Evidence on medical certificate),（1

9、）PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。 （2）病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。 （3）在203例連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影中，僅2例有因骨贅引起的動脈側(cè)方移位。 （4）對1018例有各種血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5有頸外段椎動脈受壓；其中136例有后循環(huán)癥狀者中也僅9有受壓；這136例中，28例轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀，受壓也只4例；882例沒有癥狀者與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的有后循環(huán)癥狀者間的受壓比率

10、無差異。,content,六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,五：后循環(huán)缺血的臨床研究,四、后循環(huán)缺血的治療,三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素,1、Main clinical performance of PCI,腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。,Main clinical performance of PCI,PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或

11、頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。,另一側(cè)運(yùn)動感覺損害,一側(cè)腦神經(jīng)損害,交叉表現(xiàn),特征表現(xiàn),Main clinical performance of PCI,常見的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙拙手綜合征、純感覺性卒中等）。 目前證據(jù)表明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79。 Weber綜合征為一種特殊類型的腦血管畸形，以顏面血管瘤和癲

12、癇發(fā)作為其臨床特征。,（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）,2、常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn),腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如在NEMC-PCR中，僅不到1的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。,（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）,常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn),在NEMC-PCR中，沒一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見表現(xiàn),（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）,3、后循環(huán)缺血的評估和診斷

13、,詳細(xì)的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。,后循環(huán)缺血的評估和診斷,所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查： 1。 MRI檢查對急性病變最有診斷價值。 2。 頭顱CT檢查易受骨偽影影響診斷價值不大，適用于排除血和不能進(jìn)行MRI檢查患者。 應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，,后循環(huán)缺血的評估和診斷,心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查。 頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查主要用于鑒別診斷。,content,六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,五：后循環(huán)缺血的臨床研究,四、后循環(huán)缺血的治

14、療,三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素,1：Acute treatment of posterior circulation ischemia,目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。 應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。,Acute treatment of posterior circulation ischemia,對起病3小時的合適患者可以開展靜脈rtPA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當(dāng)放寬。 對所有不合適溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以

15、阿司匹林100300mg/d治療。 其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。,2：Prevention of posterior circulation ischemia,對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。 鑒于約40的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。 單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。 應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效 除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。,3：Publicity and education of PCI,應(yīng)積極開展P

16、CI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識，不再使用VBI概念。 應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。 應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確認(rèn)識PCI的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。,content,六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,五：后循環(huán)缺血的臨床研究,四、后循環(huán)缺血的治療,三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素,五：Clinical research of posterior circulation ischemia,應(yīng)積極推動我國在PCI領(lǐng)域的臨床研究，積極推動建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。 應(yīng)規(guī)范PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施 應(yīng)重視患者血管危險(xiǎn)因素的識別和干預(yù)，注重血管病變的發(fā)現(xiàn)。,content,六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認(rèn)識,五：后循環(huán)缺血的臨床研究,四、后循環(huán)缺血的治療,三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義,二：后循