1、心源性卒中的診斷及預(yù)防,CISS,前言：缺血性卒中的病因?qū)W分型,早期及遠(yuǎn)期預(yù)后更差 急性期干預(yù)措施：基本一致 二級(jí)預(yù)防措施不同 本節(jié)只探討診斷和預(yù)防,心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心臟本身栓子脫落、或經(jīng)過(guò)心臟的栓子 心源性栓子（cardiac sources of emboli）導(dǎo)致的心源性腦栓塞（cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE）。 流域性梗死； 分水嶺梗死：CO下降，微小栓子 心源性栓子不僅致心源性卒中（含小卒中），也可僅致TIA 既往多習(xí)慣將主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞

2、 （主動(dòng)脈源性腦栓塞，Aortogenic brain embolism）作為心源性卒中的一部分，CISS將其納入大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死范疇,前言：心源性卒中及相關(guān)概念,徐安定, 等. 心源性腦梗死的診斷策略,中國(guó)神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-5,診斷率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率 漏診原因： 對(duì)心源性腦卒中缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與重視 導(dǎo)致心源性卒中的原因眾多，有時(shí)不借助于一些特殊的檢查容易被漏診或誤診。 最為重要的漏診：陣發(fā)性AF，占10%或更高。 診斷依賴于直接發(fā)現(xiàn)心源性栓子栓塞證據(jù)，但更為重要的是依賴于發(fā)現(xiàn)CE的病因（高危因素）的證據(jù),一、心源性卒中的診斷,徐安定, 等. 心源性腦梗死

3、的診斷策略,中國(guó)神經(jīng)與精神疾病雜志,2011,37(1):2-5,1.1 心源性卒中的病因,持續(xù)性或陣發(fā)性房顫/房撲（無(wú)論是否有左房血栓或自發(fā)性回聲增強(qiáng)) 二尖瓣狹窄 人工心臟瓣膜 四周內(nèi)心肌梗死 左心附壁血栓 左心室室壁瘤 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,肯定的病因,擴(kuò)張性心肌??； 射血分?jǐn)?shù)35%) 僅病史提示的心肌梗死或心悸合并多發(fā)腦梗死（雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)同時(shí)受累） 腹部CT/MRI或尸檢發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性栓塞表現(xiàn)（如腎、脾、腸系膜栓塞）或下肢動(dòng)脈栓塞,Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtypin

4、g: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502508,1.1 心源性卒中的病因,可能的病因,單純PFO 單純房間隔瘤 瓣膜股 二尖瓣環(huán)狀鈣化 主動(dòng)脈瓣鈣化 左室非心尖運(yùn)動(dòng)障礙 厚度2倍，谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶大于3倍，異常腎功能：慢性透析、腎移植、血肌酐200mmol/l；S:卒中病史：特別是腔隙性梗死； L：INR超出靶值60%；D：藥物：合并使用抗血小板藥物、非甾體抗炎、皮質(zhì)激素等,Chest. 2010;138:1093-1100.,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,2、

5、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法林及阿司匹林,1) Age Ageing, 2007; 36: 151156; 2)Lancet 2007; 370: 493503., Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,*,Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost，2011 Jul;106(1):34-44.,研究薈萃分析： 抗凝治療較抗血小板治療顯著降低卒中發(fā)生率 真實(shí)世界：抗血小板治療較未治療并未顯著降低卒中發(fā)生率,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,2、房顫患者卒中預(yù)防的經(jīng)典研究：華法林及阿司匹林,基于經(jīng)典證據(jù)的AF患者卒中分層預(yù)防策略

6、,CHADS2評(píng)分及抗栓藥物選擇,經(jīng)典華法林的重要地位！ 不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC，無(wú)條件行INR監(jiān)測(cè)的AF患者：才考慮阿斯匹林,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,華法林的局限性 INR 難以控制的原因,必須通過(guò)監(jiān)測(cè)INR來(lái)調(diào)整劑量 抗凝效果不可預(yù)測(cè)性 病人間，同一個(gè)體之間差異化 與藥物、食物、酒精的相互間反應(yīng)大 病人依從性差，生活方式受限 40%的時(shí)間在INR靶目標(biāo)之外 結(jié)果：許多患者抗凝不足 注冊(cè)研究：高危者抗凝不足，低 危者抗凝過(guò)度。,Ansell et al. Chest 2008; Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007; Geer

7、ts et al. Chest 2008; Kearon et al. 2008; Kimmel et al. Arch Intern Med 2007; Singer et al. Chest 2008； Kakkar AK et al. PLoS ONE 2013;8:e63479.,出血風(fēng)險(xiǎn)，禁忌癥多 治療窗口窄 頻繁驗(yàn)血 藥代動(dòng)力學(xué)不可預(yù)測(cè) 依從性 藥物與藥物之間的相互作用 食物與藥物之間的相互作用 與中藥/補(bǔ)充維生素之間的相互作用,不同種族人群使用華法林進(jìn)行抗凝治療存在差異,華法林起始劑量不同,中華心血管病雜志.2013,41(3):177-178 心肺血管病雜志.2012,31(4

8、):496-498 Hori M, et al. Stroke. 2013;44(7):1891-6.,達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)的劑量不同,23mg,5mg,中國(guó)人群達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)的華法林劑量低于歐美人群 亞洲患者的平均治療窗內(nèi)時(shí)間低于非亞洲患者(INR23:54.5%vs.66.2%) 與非亞洲患者(19.8%)相比，亞洲患者(35.4%)更容易發(fā)生抗凝不足（INR2）,INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率,52,有卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者抗凝應(yīng)用不足,40%-50% 未接受 華法林治療1,4,5,20%-30% 應(yīng)用 ASA治療1,4,5,10%-25% 未治療1,4,5,50% 患者 INR控制在適當(dāng)?shù)姆秶?,

9、7,30% 患者1年內(nèi) 停止華法林治療 8,Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006;27:3018.3026. Lip GYH et al. Chest. 2009;137:263-272. Fuster V et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e149-e246. Steg PG et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress 2010. August 28 to September 1, 2010. Stockholm, Sweden.,Wald

10、o AL et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(9):1729-1736. Baker WL et al. J Manag Care Pharm. 2009;15:244-252. Armaganijan L et al. Adv Ther. 2009;26:1058-1071. Gallagher AM et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1500-1506.,35%1,2 CHADS2=1 ASA or 華法林3,20%1,2 CHADS2=0 ASA or不治療3,45%1,2 CHADS22 華法林3,歐美數(shù)據(jù)顯示： 近一半華法

11、林適合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治療 在接受華法林治療的患者中，許多患者INR未在合適范圍導(dǎo)致治療不佳或停止治療,50%-60% 接受華法林治療1,4,5,中國(guó)華法林治療房顫患者的INR控制更差,Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Jan 24. Epub ahead of print,RE-LY AF全球注冊(cè)研究，于2008年9月至2011年4月間，在全球46個(gè)國(guó)家164個(gè)中心納入了15400例急診心房顫動(dòng)患者。結(jié)果顯示，中國(guó)房顫患者INR 3.0=14.1%,Global INR2.0-3.0=50.3%,Global INR3.0 INR 2.0-

12、3.0 INR2.0,36%,Mantovani L et al. Circulation 2012;126:A18357.,（定義為 ：小于 INR 2-3 目標(biāo)范圍內(nèi)測(cè)量值的 60%）,INR 控制不佳 = 臨床療效不佳,孫藝紅. 2013年.第23屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議,GARFIELD研究,中國(guó)患者的VKA使用率低于亞洲和歐洲平均水平,真實(shí)世界中預(yù)防房顫卒中抗凝治療現(xiàn)狀 RELY-AF注冊(cè)中國(guó)人群分析,RE-LY AF注冊(cè)研究 全球不同地區(qū)房顫患者1年卒中發(fā)生率,非校正卒中發(fā)生率 校正卒中發(fā)生率（以年齡，既往卒中/TIA，心衰，高血壓和糖尿病校正） 未用抗凝藥使用情況校正,3、ACTI

13、VE系列研究對(duì)房顫卒中預(yù)防臨床實(shí)踐的影響,PROBE研究設(shè)計(jì),雙盲安慰劑對(duì)照,雙盲安慰劑對(duì)照,大型國(guó)際多中心研究,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,加用厄倍沙坦額外獲益？ 主要終點(diǎn)無(wú)差異， 顱內(nèi)出血減少,阿司匹林+氯吡格雷是否可替代華法令？No！,ASAClo 代替ASA？ Maybe！,主要終點(diǎn)為卒中、全身性栓塞、MI或血管性死亡,Lancet, 2006,367:1903-1912.,ACTIVE-W試驗(yàn)證實(shí)在心房顫動(dòng)患者中，華法林（INR 2.03.0）對(duì)預(yù)防卒中方面的療效優(yōu)于氯吡格雷75 mg聯(lián)合阿司匹林； 兩組大出血風(fēng)險(xiǎn)一致！,59,III期、多中心、多國(guó)、平行組、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)氯吡格

14、雷 +乙酰水楊酸預(yù)防心房纖顫患者血管事件的作用，及厄貝沙坦析因分析,將致命出血和顱內(nèi)出血作為風(fēng)險(xiǎn)因素，而將非出血性卒中作為效益,徐安定，中國(guó)腦血管病雜志，2010,7（5）：228-23,ACTIVEA：雙聯(lián)抗血小板明顯減少卒中，但增加大出血，包括顱內(nèi)出血。其凈效益按照主要終點(diǎn)+大出血計(jì)算無(wú)差異。,低危(一級(jí)預(yù)防) ：ASA 高危(部分一級(jí)及二級(jí)預(yù)防人群) OAC，INR 2-3 不建議ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W） 不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、無(wú)條件行INR監(jiān)測(cè)的AF：ASA,在充分考慮栓塞風(fēng)險(xiǎn)/出血風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上， 可考慮氯吡格雷+阿司匹林 代替 阿司 匹林單用

15、，并采取減少嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的 措施，如加用厄倍沙坦，保護(hù)胃粘膜等,徐安定，中國(guó)腦血管病雜志，2010,7（5）：228-23 Stroke. 2011;42(2):517-84；Stroke. 2011;42(1):227-76，Stroke. 2014 May 1. Epub ahead of print,沒(méi)有改變 沒(méi)有改變 III，B新增推薦 改 變,ASA：Class I; Level A AHA一級(jí)預(yù)防指南：基本同左意見(jiàn)，II b，B AHA二級(jí)預(yù)防指南：上述III，B推薦,ACTIVE研究對(duì)現(xiàn)有指南推薦的影響,或不治療,4、新型口服抗凝劑,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,61,Ruff C

16、R and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14 Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22 Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41,CYP = cytochrome P450; NR = not reported,NVOC概述及藥代優(yōu)點(diǎn),需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè),抗凝效果不可預(yù)測(cè),狹窄的治療窗 （INR 范圍2.0-3.0）,緩慢起效/失效,藥物-食物相互作用,藥物-藥物相互作用,華法林抵抗,頻繁的劑量調(diào)整,傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法

17、林,穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)的抗凝效果,不受治療窗限制,起效迅速,無(wú)需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè),無(wú)食物相互作用,藥物相互作用少,特異性阻斷凝血途徑,新型口服抗凝藥,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,Circulation. 2010;121:1523-1532 Annu Rev Pharmacol Toxicol.2012,52:79-99,抗凝藥物治療靶點(diǎn),NOAC：?jiǎn)我话悬c(diǎn)，拮抗劑研發(fā)中 肝素華法林：多靶點(diǎn)，有拮抗劑,4、新型口服抗凝劑,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究,64,Documented AF + risk factor(s) for Stroke,Suitable for War

18、farin?,RELY研究: 達(dá)比加群 ROCKET-AF研究: 利伐沙班 ARISTOTLE研究: 阿哌沙班 ENGAGE: Edoxaban,AVERROES研究: 阿哌沙班 Vs ASA 的雙盲RCT,No！,Yes,AVERROES 試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)： 阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞 明顯 優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！,The New England journal of medicine. 2011;364:806-817,1.6%,3.7%,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,兩組安全性一致！ 鑒于阿哌沙班的優(yōu)效性，研究提前終止！,全球36個(gè)國(guó)家522 中心 阿哌沙班, 5.0 mg BID

19、(部分患者2.5 mg，bid）n=2808 阿司匹林, 81-324 mg QD n=2791,AVERROES 試驗(yàn) 二級(jí)預(yù)防人群亞組分析 阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞 明顯 優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,主要終點(diǎn)：二級(jí)預(yù)防對(duì)象效益更為突出！,Lawrence J, et al. ancet Neurol. 2012 Mar;11(3):225-31.,AVERROES 試驗(yàn) 二級(jí)預(yù)防人群亞組分析 阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞 明顯 優(yōu)于阿司匹林，安全性一致！,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,無(wú)卒中或TIA病史 伴卒中/TIA病史,大出血風(fēng)險(xiǎn)均不增加,Lawrence

20、 J, et al. ancet Neurol. 2012 Mar;11(3):225-31.,4、新型口服抗凝劑,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,NOAC預(yù)防AF患者卒中臨床研究,68,Documented AF + risk factor(s) for Stroke,Suitable for Warfarin?,RELY研究: 達(dá)比加群 ROCKET-AF研究: 利伐沙班 ARISTOTLE研究: 阿哌沙班 ENGAGE: Edoxaban,AVERROES研究: 阿哌沙班 Vs ASA 的雙盲RCT,No！,Yes,AF患者NOAC 與 華法林 (INR 2.0-3.0) 比較的RCT,RE

21、LY,ROCKET,ARISTOTLE,ENGAGE-AF,Sample size New treatment,18,113 Dabigatran 110mg BID, Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011; ENGAGE- AF Study Investigators. AHJ 2010,J Am Coll Cardiol.2012 Apr 17;59(16):1413-25.,綜合效益更突出，出血更少！,J Am Coll Cardiol.2012 Apr 17;59(16):1413-25.,Stroke or System

22、ic Embolism,Hazard ratios and 95% confidence intervals of the primary outcome in the 3 pivotal trials comparing new oral anticoagulants with warfarin in nonvalvular atrial fibrillation (14,18,20). B.I.D. twice daily; CI confidence interval; HR hazard ratio; Q.D. once daily.,Major Bleeding,71,Dabigat

23、ran 150 mg BID. Dabigatran 110 mg BID Rivaroxaban 20 mg QD. Abixaban 5 mg BID.,出血性卒中顯著下降,1,2,0.1,Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011,出血性卒中 缺血卒中或不明原因卒中,顱內(nèi)出血 全因死亡,綜合效益更突出，出血更少！,72,二級(jí)預(yù)防亞組分析顯示同樣效益風(fēng)險(xiǎn)比,Lancet Neurology Published Online Nov 8, 2010 DOI:10.1016/S14

24、74-4422(10)70274-X Lancet Neurology Published Online，March 7, 2012 DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X,達(dá)比加群,阿哌沙班,利伐沙班,Presented by: J Donald Easton, ISC , 2012, New Orleans,Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 2013; 640723. Epub 2013 Dec 22.,新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),AF患者NOAC與華法林(INR 2.0-3.0)比較的RCT,Gomez-O

25、utes A, et al. Thrombosis. 2013; 640723. Epub 2013 Dec 22.,新型口服抗凝藥可降低既往卒中房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn),AF患者NOAC與華法林(INR 2.0-3.0)比較的RCT,4項(xiàng)RCT研究中，亞洲人群對(duì)比非亞洲人群， 獲益更顯著,Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254,%,%,%,%,%,4項(xiàng)RCT研究中，亞洲人群對(duì)比非亞洲人群， 安全性更好,Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254,%,%,%,%,5、關(guān)于AF患者抗凝的指南

26、共識(shí)推薦,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或NOAC（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。NOAC的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。 伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2.03.0（I，A）。 對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無(wú)條件使用者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,綜合中國(guó)指南共識(shí) 20

27、14,5、關(guān)于AF患者抗凝的指南共識(shí)推薦,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,歐洲指南（美國(guó)基本一致）,Camm AJ , et al。Eur Heart J 2012;33:27192747.,房顫,瓣膜性房顫,65 單純 AF （包括女性）,CHA2DS2-VASc,0,口服抗凝藥,NOAC,無(wú)需抗凝治療,VKA,1,2,出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分）；病人的 經(jīng)濟(jì)和意愿,I A 建議,IIa A 建議,Yes,No,Yes,No,5、關(guān)于AF患者抗凝的指南共識(shí)推薦,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防,歐美指南綜合性意見(jiàn),評(píng)分為0分為低危人群，1-2分者屬于中危人群，評(píng)分3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高 HA

28、S-BLED 用來(lái)確定出血風(fēng)險(xiǎn)，增加改善風(fēng)險(xiǎn)因素的意識(shí)(例如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物) 不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證 當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施 在使用新型抗凝藥時(shí)，若HAS-BLED評(píng)分3分，應(yīng)使用低劑量：達(dá)比加群110mg bid（IIaB），利伐沙班10-15mg qd（IIaC）,正確使用HAS-BLED評(píng)分,左心耳封堵 Vs 華法林：誰(shuí)更加優(yōu)越？,JAMA. 2014 Nov 19;312(19):1988-98.,Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin

29、 for Atrial Fibrillation A Randomized Clinical Trial,左心耳封堵（463) Vs 華法林 ( 244; INR 2-3). 隨訪： 3.8 (1.7) years 主要終點(diǎn)：卒中、全身栓塞和血管無(wú)法解釋死亡,PROTECT AF,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防 6. 其他,左心耳封堵 Vs 華法林：誰(shuí)更加優(yōu)越？,1）需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)！ 2）Vs 新型OAC？ 3）值得高度關(guān)注！,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防 6. 其他,（三）、房顫患者的卒中預(yù)防 6. 其他,注意心臟情況的整體干預(yù)，包括心室率的控制 部分患者可能具有潛在的復(fù)律指針（包括電復(fù)律

30、和藥物復(fù)律），必要時(shí)應(yīng)征詢心內(nèi)?？埔庖?jiàn)（特別是陣發(fā)性AF或新發(fā)AF患者） 使用OAC或NOAC注意： 控HAS-BLED中的可控因素：高血壓，合并藥物和食物 注意肝、腎功能對(duì)藥物及劑量的影響 建立OAC、NOAC相關(guān)大出血的應(yīng)急干預(yù)SOP 健康教育（必要性，注意事項(xiàng)），提高依從性,（四）、其他心臟情況的卒中一級(jí)預(yù)防 美國(guó)2014卒中一級(jí)預(yù)防指南（Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832,（五）、其他心臟情況的卒中二級(jí)預(yù)防 美國(guó)2014卒中二級(jí)預(yù)防指南（Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236）,心肌梗死和血栓 1. 缺血性卒中或TIA患者出現(xiàn)急性前

31、壁ST段抬高型心肌梗死，并有超聲心動(dòng)圖或其他心臟影像檢查顯示無(wú)明顯左室附壁血栓形成但有前間壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，考慮應(yīng)用VKA治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0-3.0）3個(gè)月（b類，C級(jí)證據(jù)）。 2. 缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常及左室射血分?jǐn)?shù)40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA時(shí)，應(yīng)考慮阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、達(dá)比加群或利伐沙班替代VKA治療3個(gè)月，以預(yù)防卒中或TIA復(fù)發(fā)（b類，C級(jí)證據(jù)）。,（五）、其他心臟情況的卒中二級(jí)預(yù)防 美國(guó)2014卒中二級(jí)預(yù)防指南（Stroke. 2014 Jul;45(7):2160

32、-236）,心肌病 1. 竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，超聲心動(dòng)圖或其他心臟影像檢查證實(shí)左房或左室血栓形成，推薦使用VKA抗凝治療至少3個(gè)月（類，C級(jí)證據(jù)）。 2. 對(duì)于置入人工左室輔助裝置的缺血性卒中或TIA患者，無(wú)主要禁忌癥時(shí)（如活動(dòng)性胃腸道出血），應(yīng)用VKA治療（INR 2.5，2.0-3.0）是合理的（a類，C級(jí)證據(jù)）。 3. 對(duì)于竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有擴(kuò)張型心肌?。ㄗ笫疑溲?jǐn)?shù)35%）、限制性心肌病或人工左室輔助裝置同時(shí)因非出血性不良事件而不能耐受VKA治療時(shí)，與VKA治療相比，應(yīng)用阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚未得到證實(shí)（b類，C級(jí)證據(jù)）,（五）、其他心臟情況的卒中二級(jí)預(yù)防 美國(guó)20