1、肺栓塞,急診內科 李昌林,基本概念,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數，通常所稱PE即指PTE。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到

2、7%。 肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。DVT與PTE實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）。 引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近

3、端深靜脈。,基本概念,流行病學,靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)。2004年，通過對六個歐洲國家的總人數約四億五千四百余萬人口流行病學調查中發(fā)現(xiàn)有超過317，000人死于VTE。其中34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風險較高，并且其危險度每十年將會提高近一倍，預計在未來越來越多的患者被診斷出（或死于）PE。,VTE 的易患因素,肺栓塞的自然病程,PE5

4、0-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成3-7天；10%患者思域PE癥狀出現(xiàn)后1小時內。 5-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據； 90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的。 0.5-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個月內復發(fā)。,急性肺栓塞血流動學障礙的關鍵因素,RVO2供應,RV冠狀動脈灌注,體循環(huán)血壓,低CO,LV前負荷,RV輸出量,RV擴張,TV功能不全,神經因子激活,心肌炎癥,RV氧耗量,RV心肌缺血,RV收縮性,右心室后負荷壓力增高,心

5、源性休克,死亡,RV室壁張力,急診PE患者臨床表現(xiàn)a,aPollack et al.J Am Coll Cardiol 2011,肺栓塞臨床預測評分,PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預測評分兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步評估PE的可能性，這樣可以提高PE的確診率。,臨床分期和初始危險分層,疑診急性PE,休克或低血壓？,是,否,高危,非高危,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓90mmHg，或收縮壓下降40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,伴低血壓和休克的疑似PE病例,是否可立刻行CT肺動脈造影,不能,能,超聲心動圖,CT肺動脈造

6、影,右室超負荷表現(xiàn),可行CT肺動脈造影或患者穩(wěn)定,陽性,陰性,PE特異性治療初始再灌注治療,尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因,沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定,否,有,尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因,不伴低血壓和休克的疑似PE病例,評估PE的可能性（臨床判斷或預測評分）,臨床低/中度可能或PE不可能,臨床高度可能/PE可能,D二聚體,CT肺動脈造影,陰性,治療,陰性排除,陽性確診,不治療或進一步檢查,治療,陽性確診,陰性排除,CT肺動脈造影,不治療,陽性,原始和簡化版肺栓塞嚴重指數（PESI）,急性PE患者早期死亡風險分層,確診肺栓塞,休克或低血壓？,指南推薦的高危患者診斷流程,指南推薦的非

7、高?；颊咴\斷流程,確診肺栓塞,臨床懷疑肺栓塞,臨床風險評估（PESI或sPESI）,PESI分級或sPESI1,中危患者,PESI分級或sPESI=0,右心室功能（超聲或CT），生物標志物,中高危患者,中低?；颊?低危患者,高危患者,再灌注治療,抗凝；監(jiān)測，考慮補救性再灌注治療,抗凝；住院治療,考慮早期出院；門診監(jiān)護；抗凝,進一步危險分層,兩者均陽性,兩者之一陽性或均陰性,有,無,溶栓治療禁忌癥,高危PE患者，無絕對禁忌癥，溶栓治療是一線治療,溶栓治療禁忌癥,溶栓治療時間窗,溶栓治療時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內。癥狀出現(xiàn)48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,溶栓藥物及溶栓方案,在應用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時應停用普通肝素，但如果應用rtPA則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開始時，應用低分子量肝素或磺達肝癸鈉的患者