1、2018,重癥醫(yī)學科,羊水栓塞：,AFE的發(fā)病機制尚不明確。通常認為，當母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體循環(huán)，一方面引起機械性的阻塞，另一方面母體將對胎兒抗原和羊水成分發(fā)生免疫反應，當胎兒的異體抗原激活母體的炎癥介質時，發(fā)生炎癥、免疫等“瀑布樣”級聯(lián)反應，從而發(fā)生類似全身炎癥反應綜合征，引起肺動脈高壓、肺水腫、嚴重低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、心臟驟停及孕產(chǎn)婦嚴重出血、DIC、多器官功能衰竭等一系列表現(xiàn)；在這個過程中，補體系統(tǒng)的活化可能發(fā)揮著重要的作用。 AFE通常起病急驟。70% 的AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術中及術后；通常在分娩過程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大

2、多發(fā)生在胎兒娩出前 2h及胎盤娩出后30min內。有極少部分發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術中和外傷時。 AFE 的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。,羊水栓塞：,1.前驅癥狀：30%40%的AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅癥狀，主要表現(xiàn)為憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等，臨床上需重視這些前驅癥狀。 2.呼吸循環(huán)功能衰竭：孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出；心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷、心

3、電圖可表現(xiàn)為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內猝死。 3.凝血功能障礙：大部分AFE孕產(chǎn)婦存在DIC，發(fā)生率高達83%以上，且可為AFE的首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術切口及靜脈穿刺點出血等DIC表現(xiàn)。 4.急性腎功能衰竭等多器官功能損害：AFE孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的AFE孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。,羊水栓塞：,1.診斷AFE，需以下5條全部符合： （1）

4、急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。 （2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。 （3）凝血功能障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但無其他可以解釋的原因。 （4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術、刮宮術 或是產(chǎn)后短時間內（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30 min內） 。 （5）對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。 2.當其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅癥狀（乏力、麻木、煩躁、針刺感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功能障礙證

5、據(jù)者，或其他原因的心肺功能衰竭者。,羊水栓塞：,AFE的診斷強調為細致、全面的排他性診斷。排除導致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管意外、藥物性過敏反應、輸血反應、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。,羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識（2018）的要點：,羊水栓塞屬臨床診斷 推薦多學科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師參與搶救 高質量的心肺復蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強心，應避免過度輸液 使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動脈高壓，也可給予罌粟堿等 基于臨床實踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質激素或有價值 常出現(xiàn)凝血功能障礙，應及早評估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC弊大于利，不常規(guī)推薦使用 疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時應盡快終止妊娠 積極治療宮縮乏