1、高血壓防治指南,2011年修訂版 第三版,要點(diǎn)：,1我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 2高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。 3我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。 4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；高?；颊哐獕耗繕?biāo)更宜個(gè)體化，一般可為130/80mmHg以下。 5鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑、受

2、體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇,要點(diǎn):,6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。 7高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。 8. 我國(guó)每年新發(fā)生高血壓1000萬(wàn)，對(duì)處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應(yīng)特別注意改善不良生活方式，預(yù)防高血壓發(fā)生。 9關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。 10. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療

3、率和控制率的根本。,流行情況:,過(guò)去50年，我國(guó)曾進(jìn)行過(guò)四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查。各次調(diào)查的總?cè)藬?shù)、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)及患病粗率，見(jiàn)表1-1。雖然各次調(diào)查的規(guī)模、年齡和診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，但基本上較客觀地反映了我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率的明顯上升趨勢(shì)。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計(jì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。,表1-1 我國(guó)四次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果,我國(guó)人群高血壓流行情況,我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者

4、，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。 我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。 高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。 我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。,我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,1. 高鈉、低鉀膳食 2. 超重和肥胖 3. 飲酒 4. 精神緊張 5. 其它危險(xiǎn)因素 : 缺乏體力活動(dòng),除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。,血壓測(cè)量：,血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診

5、斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。 診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓相比更易實(shí)現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評(píng)估血壓水平的主要方法。但如果能夠進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓為診治依據(jù)。 方法 選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計(jì)。 2) 使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍25cm-35cm，可使用氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶(目前國(guó)內(nèi)商品水銀柱血壓計(jì)的氣囊的規(guī)格：長(zhǎng)22cm，寬12cm)。肥胖者

6、或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應(yīng)使用小規(guī)格氣囊袖帶。 3)測(cè)血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。,4. 高血壓分類(lèi),4.1. 按血壓水平分類(lèi) 目前我國(guó)采用正常血壓(收縮壓120mmHg和舒張壓80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg）進(jìn)行血壓水平分類(lèi)。以上分類(lèi)適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。 將血壓水平120-139/80-89mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群

7、，10年后心血管風(fēng)險(xiǎn)比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。,危險(xiǎn)因素,亞臨床疾病,臨床疾病,高血壓,高血脂,高體重肥胖,性別,高血糖,不活動(dòng),食鹽過(guò)多,吸煙,其他膳食,年齡,左室肥厚,冠脈鈣化,頸動(dòng)脈斑塊,血管內(nèi)皮炎癥,內(nèi)皮功能障礙,腦卒中,外周血管疾病,心絞痛 心肌梗死,猝死,心力衰竭,遺傳因素,環(huán)境因素,“雙高型”高血壓,高血壓基礎(chǔ)上又合并有血漿同型半胱氨酸（英文縮寫(xiě)HCY）升高的特殊類(lèi)型高血壓，堪稱(chēng)具有中國(guó)特色的“雙高型”高血壓。這種高血壓引發(fā)腦中

8、風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較單純性高血壓要高出1028倍,作為動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成的“啟動(dòng)器”和“加速劑”，HCY被歐美國(guó)家的學(xué)者稱(chēng)為“21世紀(jì)的膽固醇”。,高同型半胱氨酸血癥,輕度適當(dāng)多吃些綠葉蔬菜、水果、堅(jiān)果、豆類(lèi)等富含葉酸的食物，以及糙米、胡蘿卜等富含維生素B6的食物和蛋、動(dòng)物肝臟、腎臟等富含維生素B12的食物。,缺 葉酸、VB12、VB6,蛋氨酸,同型半胱氨酸,其他物質(zhì),超過(guò)10mol/L,排出體外,高同型半胱 氨酸血癥,含量越低越健康,代謝,合成,合成,高同型半胱氨酸血癥,直接損傷神經(jīng)元,損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,乳腺癌、結(jié)腸癌、白血病等一些癌癥的發(fā)生,血液同型半胱氨酸水平超過(guò)10mol/L的

9、老人， 患老年性癡呆的危險(xiǎn)成倍增加,引起高血壓,高同型半胱氨酸血液中蓄積,哪些因素會(huì)使同型半胱氨酸升高呢？,一、先天遺傳所致的某些生物酶的缺乏,二、體內(nèi)葉酸、維生素B6、維生素B12等營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏,三、同型半胱氨酸水平還與年齡和性別有關(guān),年齡越大其水平越高,女性低于男性,絕經(jīng)前女性低于絕經(jīng)后女性,四、腎功能不全、甲狀腺功能低下、肝病、牛皮癬等慢性疾病,五、不良生活方式。,經(jīng)常熬夜,大量吸煙、,酗酒,過(guò)多喝咖啡,長(zhǎng)期精神壓力大,長(zhǎng)期服用某些藥物,高血壓的診斷,人群中診室血壓水平呈連續(xù)正態(tài)分布，血壓升高的劃分并無(wú)明確界線，因此高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)確定的。高血壓定義為：在未使用

10、降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)（見(jiàn)表3-1）。,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,非藥物治療（生活方式干預(yù)）,減少鈉鹽攝入 控制體重 不吸煙 限制飲酒 體育運(yùn)動(dòng) 減輕精神壓力，保持心理平衡,6、高血壓的藥物治療,目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，但其治療高血壓的共同目標(biāo)為降低血壓，對(duì)每一個(gè)體，凡能有效控制

11、血壓并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇； 個(gè)體化：沒(méi)有適合每一個(gè)人的“好藥”；,許多藥物顯效要2-4周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才達(dá)到最大效果，不能急于求成，自動(dòng)停藥、換藥或加量，使一些良藥未能發(fā)揮應(yīng)有效果； 大部分有效良藥都有一定副作用； 必須定時(shí)服藥，對(duì)藥物有效劑量的大小，一般有共同范圍，但個(gè)體間有很大差異，要遵循專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)；,WHO推薦一線藥物有5類(lèi),受體阻滯劑（BB）； 鈣離子拮抗劑（CCB）； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)； 血管緊張素 受體拮抗劑（ARB）； 利尿劑；,小劑量開(kāi)始：任何一種藥物都應(yīng)從小劑量開(kāi)始以減少不良反應(yīng)。如果患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠

12、很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥； 合理聯(lián)合：合理的聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓，同時(shí)使不良反應(yīng)減至最低限度。通常宜加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)；,高血壓藥物治療原則,避免頻繁換藥：在治療過(guò)程中不要頻繁更換藥物。但如果患者耐受性差，或用藥46周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥物； 24小時(shí)平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物； 個(gè)體化治療：兼顧并存的相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素；,單藥治療 vs 聯(lián)合治療,血壓輕度升高 低/中度心血管危險(xiǎn) 常規(guī)目標(biāo)血壓,選擇治療策略,血壓顯著升高 高/極高心血管危險(xiǎn) 較低

13、目標(biāo)血壓,低劑量單藥治療,將劑量增加 至足量,換用其他藥物 低劑量治療,23種藥物聯(lián)用 足量治療,足量 單藥治療,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,若未達(dá)到目標(biāo)血壓,2種藥物聯(lián)用 低劑量治療,將聯(lián)合用藥劑量 增加至足量,增加第3種藥物 低劑量治療,23種藥物聯(lián)用 足量治療,降壓藥物的選擇,普通高血壓患者：140/90mmHg； 年輕人、糖尿病及腎臟病患者： 130/80mmHg； 當(dāng)尿蛋白1g/d時(shí)，血壓應(yīng)125/75mmHg； 老年人：收縮壓降至150mmHg，；舒張壓90mmHg，不低于65-70mmHg；,7、高血壓的降壓目標(biāo),高血壓的血壓控制是指收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg，即收縮壓和舒張

14、壓同時(shí)達(dá)標(biāo)； 血壓達(dá)標(biāo)可分為時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)和時(shí)期達(dá)標(biāo)兩種評(píng)估方法； 時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)：指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下； 時(shí)期達(dá)標(biāo)：指選定時(shí)期（一般選用1年）不同時(shí)段測(cè)量的血壓值，同一病人70%以上血壓控制在140/90mmHg以下；,血壓達(dá)標(biāo),基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1） 1 級(jí)高血壓：(低危),第一套選用方案 第二套選用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 貝那普利1020mg， 每日12次 復(fù)方降壓片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次

15、 珍菊降壓片12片，每日23次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg， 每23次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降壓0號(hào) 1片，每日1次； 纈沙坦80160mg，每日1次 氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲達(dá)帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛爾 2.55mg，每日1次 美托洛爾12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 復(fù)方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控釋片30mg，每日1次 第一套方案適用低收入患者,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2） 2 級(jí)高血壓：(中危),第一套選用方案 第二

16、套選用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平緩釋510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛爾12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次 降壓0號(hào) 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 貝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次

17、 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次； 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 纈沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控釋3060mg，每日1次； 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛爾2.5 5mg，每早1次 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3） 3 級(jí)高血壓：(高危),第一套選用方案 第二套選用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平緩釋片510mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次 貝那普利10