1、腎綜合征出血熱的診斷與治療,倪悅,蓮湖區(qū)土門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,提綱,診斷要點(diǎn),治療原則,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查,三早一就 早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療 就地治療 把好三關(guān) 休克、出血、腎衰 以液體療法為主的綜合治療,診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料,姬鼠屬的黑線姬鼠、大林姬鼠和黃喉姬鼠 家鼠屬的褐家鼠和大白鼠 倉(cāng)鼠科的歐洲棕背平等 其它：貓、狗、豬、兔等50多種動(dòng)物,未發(fā)現(xiàn)和證實(shí)： 人傳人人不是傳染源,黑線姬鼠,褐家鼠,野鼠型出血熱,病情重、病死率高,多在野外、叢林、山區(qū)感染,家鼠型出血熱,病情輕、病死率低,多在城鎮(zhèn)、社區(qū)、村莊感染,傳染源,傳播途徑,垂直傳播：我科的研究成果,呼吸道傳播,消化道傳播

2、,接觸傳播,蟲媒傳播 革螨 恙螨,人群易感(susceptibility),普遍易感 發(fā)病以男性青壯年為主 隱性感染少（3.54.3%）,人群易感(susceptibility),流行特征(Common characteristics),小高峰 36月,季節(jié)性,全年散發(fā),大高峰 101月,57月,流行特征(Common characteristics),地域性,流行特征(Common characteristics),地域性,我國(guó)是受HFRS危害 最為嚴(yán)重的國(guó)家 建國(guó)后累計(jì)發(fā)病超 過(guò)160萬(wàn)，死亡超 過(guò)5萬(wàn) 目前全國(guó)年發(fā)病數(shù) 仍居高不下,我院HFRS收治情況,流行特征(Common chara

3、cteristics),地域性,潛伏期,診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,典型病例,四大主癥,腎綜合征出血熱,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS),臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),發(fā)熱期 低血壓期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期,五期經(jīng)過(guò),典型病例,非典型病例,輕癥-越期 重癥-重疊（前兩期或三期）,早診斷,搶 救,并發(fā)癥,平 衡,休 養(yǎng),發(fā)熱期（3-7d),臨床表現(xiàn),滲出水腫征,發(fā)熱中毒征,充血出血征,急性腎損征,四大主癥,臨床表現(xiàn),發(fā)熱中毒征,發(fā)熱：急性起病，稽留熱和馳張熱多見(jiàn) 多持續(xù)47天 體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重 全

4、身中毒癥狀：乏力、納差、惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、肌痛等，精神、神經(jīng)癥狀,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),發(fā)熱三痛像感冒,滲出水腫征,內(nèi)腫：多漿膜腔積液 肺水腫 胃腸水腫 腦水腫,三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛,三腫：結(jié)膜、眼瞼、顏面腫,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,三紅:(皮膚) 面紅 頸紅 上胸紅,充 血,粘膜三紅： 結(jié)膜 軟腭 咽后壁,酒醉貌,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,腋下 頸胸 軟腭,出 血,1.出血點(diǎn),擠壓 其它 摩擦 搔抓,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,2.瘀斑 出血點(diǎn)融合 組織疏松部位 穿刺部位 創(chuàng)傷部位,出 血,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,出 血,2.瘀斑 出血點(diǎn)融合 組織疏松部位 穿刺部位

5、 創(chuàng)傷部位,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,出 血,3.內(nèi)出血,腔道出血,內(nèi)臟出血,鼻衄、咳血 嘔血、便血 血尿、經(jīng)血,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),急性腎損征,進(jìn)行性加重（+）,腰痛、腎區(qū)叩痛 尿量減少趨勢(shì) 膜狀物 管型尿 血尿 蛋白尿,發(fā)熱期,WBC中性粒細(xì)胞增高 異淋比例增高 血紅蛋白增高 血小板 減低,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿素氮、肌酐升高,三高一低,血常規(guī),尿常規(guī),蛋白尿、血尿、管型尿,腎 功,抗 體,IgM 2d出現(xiàn)，7-10d達(dá)高峰，持續(xù)2-3m,IgG 3-4d出現(xiàn)，2w達(dá)高峰,持續(xù)數(shù)y-終生,異型淋巴細(xì)胞,類白血 病反應(yīng),診斷,流調(diào),肝 功,白蛋白低，轉(zhuǎn)氨酶高,發(fā)熱期,發(fā)熱期特點(diǎn),出血熱三怪,未飲臉

6、紅酒醉樣,不吃不喝反見(jiàn)胖,體溫下降卻遭殃,發(fā)熱期,滲出水腫征,發(fā)熱中毒征,充血出血征,急性腎損征,演 變,熱退,病重,低 血 壓 休 克,低血壓休克期,發(fā)熱期,低血壓休克期,滲出水腫征,低壓休克征,出 血 征,急性腎損征,發(fā)熱期,難治性休克,低血壓傾向,休 克,血壓/脈搏測(cè)不到2h 休克救治12h仍不能完全糾正,收縮壓 100，壓差 30mmHg,收縮壓 90，壓差 26mmHg,收縮壓 70，壓差 20mmHg,低 血 壓,低血壓和休克的定義,低血壓休克期,實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn),血壓下降、脈搏細(xì)弱增快 癥狀加重，面色蒼白，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼 呼吸急促，尿量減少，水腫嚴(yán)重、出血明顯,血液濃縮，

7、血紅蛋白高 白蛋白低 腎臟損傷加重，尿素氮、肌酐、尿蛋白增高,出血水腫又加重 脈搏細(xì)速四肢冷 臉白尿少血壓低 腎損更重血更濃,低血壓休克期特點(diǎn),低血壓休克期,演 變,極 期 病 重,低血壓休克期,低血壓休克期,滲出水腫征,低壓休克征,出 血 征,急性腎損征,少尿期,多種并發(fā)癥,高血容量征,出 血 征,急性腎損征,少尿期,少尿期,少尿: 24小時(shí)尿量 400ml 無(wú)尿/尿閉:24小時(shí)尿量 50ml 高血容量綜合征:多見(jiàn)少尿初期 面容脹滿、靜脈怒張、脈搏宏大 血壓升高、血液稀釋、肺腦水腫 尿毒癥：氮質(zhì)血癥引起的一組癥候群 頭昏軟弱、面部浮腫、厭食惡心 嘔吐腹瀉、高血壓和貧血等。,少尿期的幾個(gè)概念,

8、少尿期,病程極期，腎損最重 少尿無(wú)尿，氮質(zhì)血癥 高血容量，心衰肺腫 出血貧血，腎性腦病 水電紊亂，酸堿失衡 易發(fā)感染，多并發(fā)癥,演 變,病 情 減 輕,少尿期,多種并發(fā)癥,水電失衡征,出 血 征,急腎損害征,多尿期,多種并發(fā)癥,高血容量征,出 血 征,急腎損害征,少尿期,多尿期,多尿期,移行期： 每日尿量4003000ml 多尿期： 每日尿量超過(guò)3000ml，多者可20000ml 易出現(xiàn)：脫水、電解質(zhì)紊亂、感染和繼發(fā)性休克 不典型病例：雖越期，多有多尿或多尿傾向 實(shí)驗(yàn)室檢查：三低：,尿不騷，腎不好,?？诳剩炔伙?胃口開，咥得嘹,恢復(fù)期,一般持續(xù)13月 每日尿量在3000ml以內(nèi) 癥狀基本消失

9、 腎功能基本恢復(fù),大病一場(chǎng)初見(jiàn)好， 血止腫消體重掉。 腎功恢復(fù)需時(shí)日， 尚留貧血和夜尿。 鬼門關(guān)里走一趟， 唐都撿得命一條。,臨床類型,病 死 率,難治性休克 重要臟器明顯出血 少尿5d/尿閉2d 或BUN 42.84mmol/L 心衰，肺水腫，ARDS 腦出血、水腫、腦疝 嚴(yán)重繼發(fā)感染 其他嚴(yán)重合并癥,危重型,在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何一種嚴(yán)重癥候群者,特殊類型,胃腸型： 吐瀉、休克和腎衰 傷寒型： 持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、脾腫大、WBC降低 肝炎型： 乏力、納差、惡心、黃疸、肝腫大 急腹癥型：腹痛、壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腦炎型： 頭痛、嘔吐、病理反射、昏迷、幻覺(jué) 肺 型： 咳嗽、咯痰、呼吸困

10、難、哮喘-ARDS 暈厥型： 心律失常 精神型： 躁狂、煩躁、精神失常 腎炎型： 發(fā)熱出血不明顯，浮腫、貧血、蛋白尿、 氮質(zhì)血癥等,治療原則,治療原則,三早一就 早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療 就地在有條件的治療 把好三關(guān) 休克、出血、腎衰 以液體療法為主的綜合治療 抓各期主要矛盾 進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性治療,改善中毒癥狀：休息，軟食，退熱(忌盛汗) 抗?jié)B出：路丁、激素、鈣劑 抗出血：止血敏、路丁、 Vit C、潘生丁等 抗病毒：利巴韋林 液體療法：平衡鹽液為主，適當(dāng)擴(kuò)容，預(yù)防休克,搶救：爭(zhēng)分奪秒,休克,各種出血,高血容量（肺水腫）,吸氧 擴(kuò)容 以平衡鹽為主的液體療法 糾酸 強(qiáng)心 活管 常用去甲腎上腺素、腎上腺素

11、、多巴酚丁胺、 激素,穩(wěn)內(nèi)環(huán)境：水電，酸鹼，熱量 利尿：速尿等 導(dǎo)瀉：20%甘露醇、番瀉葉等 透析：常規(guī)透析 持續(xù)性血液濾過(guò)(CRRT) 防治并發(fā)癥:出血、高血容量綜合征、感染、 腎破裂、心衰肺水腫、ARDS等,極期：病情多變，治療復(fù)雜,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作 定期復(fù)查：腎功、血壓和垂體功能 治療后遺病癥：高血壓、貧血、慢性腎功不全等,治療原則,多尿期、恢復(fù)期,多尿期,恢復(fù)期,維持水、電解質(zhì)平衡 防止二次休克、再次腎衰 防治繼發(fā)感染,液體療法的原則和法度,發(fā)熱期 低血壓期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期,原則,法度,擴(kuò),擴(kuò),穩(wěn),平,適,超,限,欠,滲透壓 晶/膠比,液體張力 鹽/糖比,血漿滲透壓,血漿

12、的滲透壓: 約300毫滲(mosm/L),包括晶體和膠體兩部分。 晶體滲透壓:占98%,血漿中晶體物質(zhì)(電解質(zhì)、葡萄糖、尿素等)所產(chǎn)生的滲透壓。晶體物質(zhì)易透過(guò)毛細(xì)血管壁，與組織間液的晶體滲透壓基本相等。 膠體滲透壓:占2%,1.5毫滲。由血漿中的膠體物質(zhì)(白蛋白,球蛋白,纖維蛋白原)產(chǎn)生,其中80%來(lái)自白蛋白。膠體物質(zhì)不能透過(guò)毛細(xì)血管壁(血管受損例外)，故血漿膠體滲透壓比組織間液的高，這對(duì)維持血血容量很重要。 擴(kuò)容原則:先快后慢:先補(bǔ)充血容量，后維持 先晶后膠:先將滲透壓升起，后用膠體維持。 晶三膠一:近期有增多趨勢(shì)（血漿、白蛋白）。 膠不過(guò)千:低右/706每日過(guò)千后可出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。

13、擴(kuò)奪結(jié)合:輸高滲液將滲出的血漿奪回來(lái)。如白蛋白、甘露醇等。 10g白蛋白=200ml血漿的膠體壓提升力。 糾酸補(bǔ)鈣:循環(huán)差多有酸中毒，多輸血漿易低鈣（參考血?dú)?、生化）?滲透壓是溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一 種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子大小無(wú)關(guān)。,液體療法的原則和法度,發(fā)熱期 低血壓期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期,原則,法度,擴(kuò),擴(kuò),穩(wěn),平,適,超,限,欠,滲透壓 晶/膠比,晶為主,晶為主,晶體,3:1-5:2,液體張力 鹽/糖比,常用液體張力 平衡鹽（林格氏液 ） 1 張 0.9% 鹽水 1 張 3% 鹽水 3 張 10% 鹽水 11 張 5% 碳酸氫鈉 4 張 10%

14、KCl 9 張 5% 葡萄糖鹽水 1 張 5% 葡萄糖 0 張 10% 葡萄糖 0 張,液體的張力,平衡鹽 生理鹽水 混合液 5001 + 5001 = 10001張,平衡鹽 5%葡萄糖 混合液 5001 + 5000 = 10001/2張,液體的張力是指溶液進(jìn)入到體內(nèi)后能夠維持滲透壓的能力（等滲的液體算1張，葡萄糖不算張力）。,張力的計(jì)算,低血壓休克緩解指標(biāo),可觀察是否達(dá)到了下列指標(biāo)： 收縮壓達(dá)12.0kPa13.3kPa（90mmHg100 mmHg） 脈壓4.0kPa（30mmHg）以上 心率100/min左右 尿量25ml/h以上 四肢溫暖 紅細(xì)胞、血色素和紅細(xì)胞壓積接近正常。,如已充

15、分?jǐn)U容，血壓恢復(fù)仍不理想 考慮糾酸、應(yīng)用血管活性與正性肌力藥物,去甲腎上腺素: 一線血管活性藥物 劑量為0.03 -0.50g/kgmin 受體:作用強(qiáng),通過(guò)血管收縮提升平 均A壓而改善組織灌注。 受體:作用中度,增強(qiáng)心肌收縮力， 增加心搏出量。,血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用： 一種血管活性藥物的效果不明顯時(shí)，可 考慮聯(lián)合應(yīng)用，有利于疏通微循環(huán)，增 強(qiáng)升壓效果：去甲腎上腺素+腎上腺素 去甲腎上腺素+多巴酚丁胺,血管活性與正性肌力藥物,出血的治療,多因性，復(fù)合性 不同病期原因不同 皮膚粘膜和內(nèi)臟出血并存 同一時(shí)期，多種原因、多種凝血狀態(tài)并存，多種觀察指標(biāo)交織，診斷難，治療難，預(yù)后差。,高凝期：凝血時(shí)間

16、（CT）縮短 消耗性低凝血期：纖維蛋白原（Fib）降低， 凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng) 纖溶亢進(jìn)期：纖維蛋白降解物（FDP）升高,難點(diǎn)之一,如：,出血唯一一個(gè)在出血熱五期經(jīng)過(guò)中都可能出現(xiàn)的病癥。,DIC治療： 高凝期：肝素治療，量為0.5mg1.0mg/kg，靜注，6h-12h 1次。亦可同時(shí)用低右500ml靜滴，減低PLT粘附、抑制RBC聚集。 消耗性凝血障礙期：早期凝血時(shí)間尚未延長(zhǎng)時(shí)，可用肝素治療。隨后，若凝血時(shí)間超過(guò)30m或KPTT明顯延長(zhǎng)時(shí)，不宜再應(yīng)用肝素。此期是凝血因子缺乏所致出血，應(yīng)補(bǔ)冷沉淀、鮮血漿或鮮血。為防輸鮮血及凝血因子后再引起血管內(nèi)凝血，可加用小量肝素1次。 纖溶亢進(jìn)期：用抗纖

17、溶藥物，如止血芳酸400mg/次，或6-氨基己酸6g/次，每天12次。肝素類物質(zhì)增加可用魚精蛋白；亦可用甲苯胺藍(lán)每天3mg5mg/kg。,出血的治療,可分為3個(gè)階段,出血的治療,尿毒癥所致胃腸道出血：用凝血酶或云南白藥口服，同時(shí)行血 液透析以降低BUN及Cr等毒性物質(zhì)對(duì)血小板及胃腸黏膜的影響。,呼吸道出血-咯血：保持氣道通暢至關(guān)重要，垂體后葉素， 其它止血措施,腦出血：注意腦壓、瞳孔及生命體征的變化，防止腦疝的發(fā)生, 在此基礎(chǔ)上其它止血措施,穿刺、操作部位出血,CRRT治療過(guò)程的出血,腎破裂出血,腎衰的治療 常規(guī)透析指征,透析適應(yīng)癥: 少尿5d或無(wú)尿2d以上，利尿治療無(wú)效，尿毒癥表現(xiàn)日趨嚴(yán) 重

18、，BUN28.6mmol/L。 高血容量保守治療無(wú)效，伴肺、腦水腫者。 高血鉀(6.5mmol/L)，用常規(guī)方法不能緩解者。 病情進(jìn)展迅速，意識(shí)障礙，持續(xù)嘔吐、大出血、BUN上升 7.14mmol/L/d，不拘泥少尿天數(shù)及生化指標(biāo)，盡早透析。 透析禁忌癥： 低血壓休克未糾正； 嚴(yán)重出血傾向； 嚴(yán)重感染； 極度衰竭的患者。,急性腎衰(ARF)合并 非腎臟疾病 高血鉀 SIRS 出血 心衰 MODS 血栓 肺水腫 ARDS 感染 腦水腫 乳酸酸中毒 過(guò)敏 ARDS 急性壞死性胰腺炎 低溫 酸中毒 心肺旁路 營(yíng)養(yǎng)丟失 高分解代謝 慢性心衰 凈化不充 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 肝性腦病 藥物或毒物中毒 （蜂蟄傷、毒蘑菇中毒、香蕉水、百草枯等）,腎衰的治療 CRRT指征和并發(fā)癥,適應(yīng)癥,并發(fā)癥,CRRT優(yōu)勢(shì),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 連續(xù)、緩慢、等滲清除水分和溶質(zhì)，調(diào)節(jié)液體平衡，可清除更多水量，更符合生理狀況，維持血流動(dòng)力穩(wěn)定 在ICU重癥ARF治療中有良好的安全性和耐受性 溶質(zhì)清除率高 連續(xù)緩慢性清除溶質(zhì)，更符合生理學(xué)特