1、a,1,循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價和Meta分析,吳 麗 2016年9月,a,2,導(dǎo) 言,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),2,系統(tǒng)評價概述,3,系統(tǒng)評價步驟,4,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量,5,meta分析,6,小 結(jié),7,a,3,導(dǎo) 言,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),2,系統(tǒng)評價概述,3,系統(tǒng)評價步驟,4,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量,5,meta分析,6,小 結(jié),7,a,4,導(dǎo) 言,系統(tǒng)評價綜合多個研究，可以提高研究結(jié)果的可靠性與準(zhǔn)確性。,a,5,導(dǎo) 言,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),2,系統(tǒng)評價概述,3,系統(tǒng)評價步驟,4,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量,5,meta分析,6,小 結(jié),7,a,6,學(xué)習(xí)目標(biāo),a,7,導(dǎo) 言,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),2,系統(tǒng)評價概述,3,系統(tǒng)評價步驟,4,評估系

2、統(tǒng)評價質(zhì)量,5,meta分析,6,小 結(jié),7,a,8,一、系統(tǒng)評價（Systematic review） 是一種全新的文獻綜合方法，它針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻，進行定性或定量合成（meta分析），獲得較為可靠的結(jié)論。,針對某個主題進行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻的基礎(chǔ)上進行。 綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)。 系統(tǒng)評價過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。,a,9,系統(tǒng)評價的分類,a,10,二、Cochrane系統(tǒng)評價,Cochrane 系

3、統(tǒng)評價是指在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane 評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。,a,11,項目 Cochrane系統(tǒng)評價 一般系統(tǒng)評價 資料搜集 全面 不一定全面 質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善 方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范 不斷更新 是 否 反饋意見及修正 及時 不一定及時,Cochrane系統(tǒng)評價與一般系統(tǒng)評價的區(qū)別,a,12,Cochrane系統(tǒng)評價完成過程,選題及在專業(yè)評價組注冊題目 完成研究方案(Protocol) 送專業(yè)評價組編輯部審批 修改 接受和發(fā)表 完成全文 送專業(yè)評價組編輯部審批 修改 接受和發(fā)表 隨時更新,a,13,以病人為中心(當(dāng)

4、今世界潮流) 幫助臨床決策，解決病人的問題 采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo) Patient oriented/Patient centered outcome 以實踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者 復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化,Cochrane 系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想,a,14,Cochrane協(xié)作網(wǎng)評估偏倚風(fēng)險工具,a,15,a,16,是一種統(tǒng)計分析方法，將多個獨立、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析。 中文譯名：薈萃分析，匯總分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等。 隨著循證醫(yī)學(xué)興起和發(fā)展，越來越多的臨床流行病學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家不再將Meta分析簡單地局限為一種統(tǒng)計學(xué)方法，而是匯總多

5、個同類研究結(jié)果，并對研究效應(yīng)進行定量合并的分析研究過程。 系統(tǒng)評價不一定都包括meta分析過程，meta分析也不一定是系統(tǒng)評價。,三、Meta分析,a,17,四、傳統(tǒng)文獻綜述,綜述是查閱了某一專題在一段時期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報信息，進行歸納整理，作出綜合性描述。 特點： 綜合性：綜述要“縱橫交錯”，縱向的進展，橫向的比較。 評述性：對所綜述的內(nèi)容進行綜合、分析、評價，反映作者的觀點和見解。 先進性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。,a,18,傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價的差別,a,19,導(dǎo) 言,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),2,系統(tǒng)評價概述,3,系統(tǒng)評價步驟,4,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量,5,met

6、a分析,6,小 結(jié),7,a,20,系統(tǒng)評價的基本步驟,階段一：確定系統(tǒng)評價題目,階段二：制訂系統(tǒng)評價方案,階段三：完成系統(tǒng)評價全文,階段四：更新系統(tǒng)評價,時 間 一般系統(tǒng)評價：2-3個月 Cochrane系統(tǒng)評價：12-18個月 人員：2人以上,a,21,一個好的問題應(yīng)包括PICOS： 研究對象 研究的干預(yù)措施或暴露因素 研究的結(jié)果 研究的設(shè)計方案,1、提出問題,選題來源： 臨床實踐中涉及疾病防治方面不確定、有爭論的重要臨床問題 。,a,22,背景 研究計劃 目的 PICOS 檢索相關(guān)的原始研究 方法 選擇合格的原始研究 收集原始研究中的資料 統(tǒng)計分析,2、制定研究計劃,在哪里注冊？ Coch

7、rane(/) PROSPERO(http:/www.crd.york.ac.uk/prospero/#index.php),a,23,1.查閱個人文檔 2.檢索適當(dāng)?shù)碾娮游墨I數(shù)據(jù)庫 3.查閱檢索獲得的所有研究的參考文獻 4.請專家為這個原始文獻的列表提補充意見 5.手工檢索核心期刊 6.檢索“醫(yī)學(xué)索引” 7.檢索科學(xué)引文索引,3、檢索原始文獻,a,24,8.考慮從以下方面獲取資料： 檢索電子數(shù)據(jù)庫：綜合性、專業(yè)性 查閱相關(guān)臨床指南、系統(tǒng)綜述與原始研究的參考文獻 查閱近期相關(guān)會議的文摘 咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專家 問訊醫(yī)藥公司開展的相關(guān)研究 檢索進行中的臨床

8、試驗注冊庫 手檢主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊 電子數(shù)據(jù)庫的印刷版本,3、檢索原始文獻,a,25,選擇文獻可分為三步 1.初篩 2.閱讀全文 3.與作者聯(lián)系,4、選擇文獻,a,26,干預(yù)性研究評價文獻質(zhì)量至少包括從以下幾個方面： 是否在抽樣和分組過程中采用了嚴(yán)格的隨機方法？ 是否對隨機分配方案實施了盲法？ 是否做到影響研究結(jié)果的重要混淆因素在治療組和對照組分布均勻？ 是否對研究對象、干預(yù)措施實施者、研究結(jié)果測量者采用了盲法？ 是否采用了恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法處理研究對象違背治療方案、失訪和退出等情況？,5、評價文獻的質(zhì)量,a,27,6、提取數(shù)據(jù),a,28,7、分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果,a,29,該系統(tǒng)評價的局限性

9、 該系統(tǒng)評價的論證強度 該系統(tǒng)評價的實用性 該系統(tǒng)評價的經(jīng)濟學(xué)意義 該系統(tǒng)評價對未來醫(yī)學(xué)研究的意義,8、解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果,a,30,9、更新系統(tǒng)評價,Cochrane每兩年更新1次 其他雜志并不要求原作者定期更新,a,31,導(dǎo) 言,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),2,系統(tǒng)評價概述,3,系統(tǒng)評價步驟,4,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量,5,meta分析,6,小 結(jié),7,a,32,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題,首先回答A部分的前兩個問題： A.系統(tǒng)評價的結(jié)果真實嗎？ 1.是否清楚描述了所關(guān)注的問題？包括：是否提出了明確的臨床問題？是否關(guān)注了受試人群和結(jié)局指標(biāo)？是否容易地表述要解決的問題？ 2.是否納入正確的研究類型？包括：是否

10、納入隨機對照試驗？是否納入與研究問題相關(guān)的其它類型的研究？ 如果前兩個問題均為否定回答，無須繼續(xù)閱讀。,a,33,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題,A.系統(tǒng)評價的結(jié)果真實嗎？ 3.是否納入相關(guān)的重要研究？包括檢索了哪些數(shù)據(jù)庫？是否追蹤了參考文獻？是否試圖查找未發(fā)表的文獻?是否試圖查找非英文文獻？ 4.是否嚴(yán)格評估了納入研究的質(zhì)量？包括評價研究質(zhì)量所采用的方法或評分系統(tǒng)。 5.對各研究結(jié)果進行合并是否合理？包括：是否清楚列出了所有的結(jié)果？來自不同研究的結(jié)果是否相似？是否討論了各研究結(jié)果間存在差異的原因？,a,34,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題,B.系統(tǒng)評價的結(jié)果是什么？ 6.是否得出合并結(jié)果？包括：

11、是否清楚表達合并結(jié)果？是否采用了明確的效應(yīng)指標(biāo)，如NNT，比值比（OR值）等。 7.結(jié)果的精確度如何？包括是否報告了結(jié)果的置信區(qū)間？,a,35,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題,C.研究結(jié)果是否能幫助當(dāng)?shù)氐那闆r？ 8.研究結(jié)果是否可以應(yīng)用到當(dāng)?shù)厝巳?？包括：研究對象與當(dāng)?shù)厍闆r是否存在明顯差異？ 9.是否考慮到所有重要的臨床結(jié)局指標(biāo)？ 10.結(jié)果是否利大于弊，成本效果如何？,a,36,導(dǎo) 言,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),2,系統(tǒng)評價概述,3,系統(tǒng)評價步驟,4,評估系統(tǒng)評價質(zhì)量,5,meta分析,6,小 結(jié),7,a,37,Meta分析的目的,增加統(tǒng)計學(xué)的檢驗功效 定量估計研究效應(yīng)的平均水平 評價研究結(jié)果的不一致性 通

12、過亞組分析，得出一些新的結(jié)論 尋找新的假說和研究思路,a,38,Meta分析的基本步驟,Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，包括提出問題、收集和分析數(shù)據(jù)、報告結(jié)果等基本過程。,a,39,基本信息、研究特征、測量結(jié)果等 兩人同時獨立地對文獻提取信息 盲法：隱去那些資料提取者可能產(chǎn)生影響的因素（期刊名、作者、作者單位等）,基本步驟提取數(shù)據(jù)信息,a,40,檢驗研究是否同質(zhì)（異質(zhì)性檢驗） 模型選擇（固定和隨機） 效應(yīng)合并值的參數(shù)估計 點估計和區(qū)間估計 效應(yīng)合并值的統(tǒng)計推斷(假設(shè)檢驗),基本步驟統(tǒng)計學(xué)處理,a,41,異質(zhì)性檢驗,作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和置信區(qū)間是否有重疊 -放棄合并、隨機效應(yīng)模型,a

13、,42,目的是分析細(xì)微改變條件后結(jié)論有無改變 具體內(nèi)容： 不同模型效應(yīng)估計值點估計和區(qū)間估計的差異 按質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)剔除質(zhì)量差的文獻后重新分析 根據(jù)樣本量的大小對文獻作分層分析,基本步驟敏感性分析,a,43,對效應(yīng)合并值結(jié)合專業(yè)知識下結(jié)論 如果研究間有異質(zhì)性，則需討論產(chǎn)生異質(zhì)性可能存在的原因 如果進行了亞組分析，則需說明亞組對效應(yīng)估計值的影響,基本步驟結(jié)論和討論,a,44,Meta分析的工具Revman,RevMan軟件是Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的一個程序，由北歐Cochrane中心制作和更新，是Cochrane系統(tǒng)評價的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。,a,45,htt

14、p://revman/download,a,46,賬號密碼,1.熟悉界面（1）,a,47,1.熟悉界面（2）,干預(yù)評價,診斷試驗評價,方法學(xué)評價,同類系統(tǒng)評價,a,48,1.熟悉界面（3）,a,49,1.熟悉界面（3）,a,50,菜單欄,工具欄,文章結(jié)構(gòu),正文,a,51,摘要,概要，語言更通俗，可供免費下載,背景和目的,研究方法,研究結(jié)果,討論,a,52,2.撰寫正文-標(biāo)題,a,53,2.撰寫正文-作者,雙擊,1.若已經(jīng)注冊，則登錄Archie作者數(shù)據(jù)庫調(diào)出信息； 2.還沒注冊，則手動輸入信息,a,54,2.撰寫正文-作者,a,55,2.撰寫正文-時間,a,56

15、,2.撰寫正文-摘要、方法、結(jié)果、討論,a,57,3.從NE數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出文獻,a,58,4.導(dǎo)入文獻到Revman,a,59,4.導(dǎo)入文獻到Revman,a,60,a,61,4.畫流程圖,a,62,4.畫流程圖,a,63,5.Meta分析(1),a,64,5.Meta分析(1),a,65,5.Meta分析(2),二分類變量：RR/OR/ HR/RD,期望方差法,一般倒方差法,連續(xù)型變量：加權(quán)均數(shù)WMD、標(biāo)準(zhǔn)化均差SMD,a,66,a,67,5.Meta分析(2),分類資料，小概率事件、實驗組和對照組樣本量嚴(yán)重不平衡,分類資料，較為穩(wěn)健，應(yīng)用廣泛,連續(xù)型變量資料,a,68,a,69,5.Meta分析(3),a,70,a,71,a,72,5.Meta分析(4),a,73,