1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的理論和模式 Theory and Model for Occupational Health Surveillance,王煥強(qiáng) 李濤 中國疾病預(yù)防控制中心 職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所 基金項(xiàng)目中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目資助（FA33HSS108）,一、研究方法 二、結(jié)果與分析 三、討論,內(nèi)容,研究對(duì)象 中國、歐美及亞太地區(qū)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度和體系。 文獻(xiàn)資料收集 中文資料從中國醫(yī)院知識(shí)庫（）、維普全文電子期刊（）、中國知網(wǎng)（）中檢索，外文資料從EBSCO、FMJS、ProQuest PHMC、PHM和萬方數(shù)據(jù)庫外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等外文全文庫中檢索，同時(shí)從國際組織網(wǎng)站和澳大利亞、美國、英國、芬蘭、日

2、本、加拿大等各國政府網(wǎng)站、職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)網(wǎng)站中收集各國職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度、法規(guī)和調(diào)查報(bào)告。,一、研究方法,分析方法 5W2H分析法歸納分析。又七何分析法，是二戰(zhàn)中美國陸軍兵器修理部首創(chuàng)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于管理科學(xué)研究和實(shí)踐中，是一個(gè)對(duì)目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行分解和進(jìn)行決策的思維程序。它對(duì)要解決問題的目的、對(duì)象、地點(diǎn)、時(shí)間、人員和方法提出一系列的詢問，并尋求解決問題的答案。因?yàn)橛形鍌€(gè)以w開頭的英語單詞和兩個(gè)以H開頭的英語單詞進(jìn)行設(shè)問。,What 監(jiān)護(hù)（surveillance）：監(jiān)護(hù)一詞來源于法語“surveiller”，包含了仔細(xì)觀察和及時(shí)干預(yù)兩層含義。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)（Medical surveillance）以

3、篩檢（Screening）為主要手段，包括檢出新病例、鑒定疾病、隔離病人和限制接觸等。 國內(nèi)情況 教科書、化工健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)定（1988年化工部試行）、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法（2002年衛(wèi)生部）、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ 188-2007）。 國際情況 歐共體（CEC）、NIOSH、OHSA召開的討論會(huì)（1980年），馬洪年的研究、烏正賚的研究，工人健康監(jiān)護(hù)技術(shù)和倫理道德指導(dǎo)原則（ILO,1998年）。,二、結(jié)果與分析,職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)護(hù)（occupational health surveillance） 以預(yù)防為目的，連續(xù)地系統(tǒng)地收集、分析、解釋、發(fā)布資料。監(jiān)護(hù)是規(guī)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)職業(yè)衛(wèi)生項(xiàng)目和控

4、制工作相關(guān)疾病和工傷的基礎(chǔ)，也是保護(hù)和促進(jìn)工人健康的基礎(chǔ)。職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)護(hù)包括工人健康監(jiān)護(hù)（Workers health surveillance）和工作環(huán)境監(jiān)護(hù)（surveillance of the working environment）。 前者包括醫(yī)學(xué)檢查、生物監(jiān)測(cè)、放射線檢查、問卷調(diào)查和健康檔案的查閱；后者主要包括人機(jī)工效學(xué)、事故和疾病的預(yù)防、車間的職業(yè)衛(wèi)生學(xué)狀況、工作組織情況和工作地點(diǎn)的心理因素等。,規(guī)范（GBZ188）中的定義：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是以預(yù)防為目的，根據(jù)勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史，通過定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測(cè)勞動(dòng)者的健康狀況，分析勞動(dòng)者健康變化與所接

5、觸的職業(yè)病危害因素的關(guān)系，并及時(shí)地將健康檢查和資料分析結(jié)果報(bào)告給用人單位和勞動(dòng)者本人，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，保護(hù)勞動(dòng)者健康。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)主要包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理等內(nèi)容。 其中勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案中不僅包括職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況，還包括工作環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果等。,職業(yè)健康檢查（Occupational health examination） 職業(yè)健康檢查不同于普通體檢。一般普通體檢旨在發(fā)現(xiàn)和診治患病個(gè)體，重在治病，與醫(yī)學(xué)篩查（Medical screening）相近。 職業(yè)健康檢查則在對(duì)職業(yè)人群進(jìn)行篩檢的同時(shí)，側(cè)重于從群體的角度分析好和發(fā)現(xiàn)是否存在早期職業(yè)危害或影響，以達(dá)到防病

6、的目的，并為評(píng)價(jià)防治措施的效果如何，以及為控制接觸和進(jìn)一步治理作業(yè)環(huán)境提供依據(jù)。它包括健康問答和健康查體兩部分。,綜合比較，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)比較合理的闡述是“連續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析、解釋與職業(yè)接觸（危害監(jiān)測(cè)）或與傷害、疾病等不良健康預(yù)后有關(guān)的資料，分析危害和發(fā)病趨勢(shì)，向需要知道如何采取行動(dòng)的人傳遞這些信息，保護(hù)勞動(dòng)者健康”。,根本目的: 保護(hù)勞動(dòng)者健康。 1.宏觀調(diào)研型 7次全國范圍或全國較大范圍的職業(yè)危害調(diào)查 2.微觀企業(yè)型 核心內(nèi)容為職業(yè)健康檢查,Why,從我國職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的類型看，監(jiān)護(hù)的時(shí)間一般分上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、離崗后和應(yīng)急時(shí)五種情況，其中在崗期間定期健康檢查的周期根據(jù)不同職業(yè)病危

7、害因素的性質(zhì)、工作場(chǎng)所有害因素的濃度或強(qiáng)度、目標(biāo)疾病的潛伏期和防護(hù)措施等因素決定。 各國職業(yè)健康監(jiān)護(hù)周期依危害因素的類別各有不同，每年1次的較多。我國大部分職業(yè)危害因素的定期職業(yè)健康體檢周期為1年或2年，部分根據(jù)是否超標(biāo)確定體檢頻次。有專家建議應(yīng)根據(jù)有害作業(yè)危害程度分級(jí)規(guī)定來確定體檢周期。 日本定期職業(yè)健康體檢一般為半年至少一次，針對(duì)粉塵作業(yè)人員，則要根據(jù)管理分類確定體檢周期，管理分類為1（胸片檢查無異常者）的粉塵作業(yè)人員每3年一次。,When,職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的主體、對(duì)象、內(nèi)容和形式的不同，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的地點(diǎn)會(huì)有所不同。 需要在企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的工作，如作業(yè)環(huán)境空氣樣品采集和職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；需

8、要在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的工作，如勞動(dòng)者的體檢和生物樣品檢測(cè)等。 由企業(yè)附屬職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，一般更容易結(jié)合企業(yè)的生產(chǎn)流程來確定體檢的地點(diǎn)。 地處偏遠(yuǎn)、交通不便、野外施工的企業(yè)，或因生產(chǎn)流程的特殊性不易安排職工外出體檢的，或者企業(yè)體檢人數(shù)較多的-流動(dòng)體檢車或流動(dòng)體檢站 選擇配置高仟伏攝片機(jī)、暗室、肺功能儀、測(cè)聽室、心電圖機(jī)、B超儀、血尿常規(guī)化驗(yàn)室等相關(guān)設(shè)備 “前門上后門下”,Where,1.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的提供者 與職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式有關(guān)。很多國家對(duì)健康檢查人員的資格作出了規(guī)定，對(duì)從事危險(xiǎn)作業(yè)的勞動(dòng)者或特定人群實(shí)施職業(yè)健康檢查，必須由獲得授權(quán)的專業(yè)人員承擔(dān)。 法定健康檢查一般

9、由職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師或接受過職業(yè)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生實(shí)施，如印度、馬來西亞、新加坡、南韓、印度尼西亞、菲律賓、澳洲新南韋爾斯等。 在日本、泰國、澳洲除新南韋爾士外各州、臺(tái)灣和香港等國家和地區(qū)，所有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生均可以進(jìn)行法定職業(yè)健康檢查。 在歐盟和美國，醫(yī)生以外的其他醫(yī)療專業(yè)人士經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)也可以在特定的領(lǐng)域執(zhí)行定期體檢。,Who,2.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的對(duì)象 不同國家和地區(qū)，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的行業(yè)和人群有很大差異。 我國職業(yè)病防治法：“對(duì)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查”。 日本、韓國和臺(tái)灣地區(qū)要求對(duì)

10、所有接觸職業(yè)危害的勞動(dòng)者實(shí)行健康檢查，對(duì)高危行業(yè)詳細(xì)規(guī)定了檢查的內(nèi)容和周期。如日本特殊職業(yè)健康檢查以職業(yè)列舉的方式確定，目前至少包括110余種職業(yè)。 歐盟規(guī)定所有勞動(dòng)者均有接受定期體檢的權(quán)利，但除針對(duì)特殊行業(yè)的法規(guī)外，大部分歐盟成員國沒有規(guī)定就業(yè)前體檢的法律。,Who,1.法律制度和標(biāo)準(zhǔn)的制定 一些國家或地區(qū)只要求在較多職業(yè)病或意外的高危行業(yè)實(shí)行法定職業(yè)健康檢查，一些則包括所有勞動(dòng)者。英美兩國均立法將受雇于特定危害行業(yè)勞動(dòng)者的定期體檢視為雇主的一般責(zé)任（general duty），并制訂指南（guidelines）和規(guī)程（codes of practice），詳細(xì)規(guī)定法定健康檢查的具體內(nèi)容。

11、2.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的建立 3.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評(píng)估 敏感性（sensitivity）、特異性（specificity）、代表性（representativeness）、及時(shí)性（timeliness）、簡易性（simplicity）、靈活性（flexibility）、可接受性（acceptability）,How and How Much,美國 美國管理勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查的法規(guī)是職業(yè)安全衛(wèi)生法。在職業(yè)安全與衛(wèi)生法中規(guī)定了一項(xiàng)稱為“行動(dòng)水平”（Action Level）的濃度。相當(dāng)于允許接觸水平（Permissible Exposure Level）的一半即為“行動(dòng)水平”。當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)濃度低于“行動(dòng)水平”

12、時(shí)，則不需要采取任何行動(dòng)。如達(dá)到“行動(dòng)水平”時(shí),則應(yīng)進(jìn)行體檢及全面的環(huán)境監(jiān)測(cè)。如果濃度進(jìn)一步提高,達(dá)到或超過允許接觸水平時(shí),則需要進(jìn)一步采取措施使?jié)舛认陆怠?OSHA制訂的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定暴露于24種有毒物質(zhì)的勞動(dòng)者需要接受法定體檢，建議暴露于386種化學(xué)物質(zhì)的勞工接受醫(yī)學(xué)篩檢。,表2 美國主要危險(xiǎn)物質(zhì)接觸職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及處理措施,注：Y-yes; N-no,英國,英國職業(yè)衛(wèi)生安全法( 1974)中規(guī)定建立健康與安全委員會(huì)(HSC)和健康與安全執(zhí)行局(HSE)。HSC負(fù)責(zé)制訂職安健規(guī)例及標(biāo)準(zhǔn),HSE是其執(zhí)行機(jī)構(gòu)。 2008年4月，HSC和HSE合并為HSE。 英國要求勞動(dòng)者在進(jìn)行某類接觸特殊職業(yè)危害

13、的職業(yè)活動(dòng)時(shí)要求進(jìn)行職業(yè)健康體檢的法律制度主要有六個(gè)： 1.電離輻射條例（1999） 2.工作場(chǎng)所鉛控制條例（2002） 3.石棉控制條例（2006） 4.有害物控制健康管理?xiàng)l例（2002） 5.壓縮空氣工作條例（ 1996） 6.潛水工作條例（1997）,對(duì)接觸某些特定職業(yè)危害的勞動(dòng)者進(jìn)行就業(yè)前和定期健康體檢，如石棉、鉛和放射線等。這種法定體檢(statutory medicals)必須由 HSE 任命的指定醫(yī)生（appointed doctor）承擔(dān)。 英國的民間組織和中介機(jī)構(gòu)也是英國職業(yè)衛(wèi)生安全體系中不可缺少的組成部分。英國有1000多家行業(yè)協(xié)會(huì)與HSE合作。英國的許多工會(huì)有衛(wèi)生安全部門

14、，提供許多免費(fèi)服務(wù)。 一些大公司和國有化的企業(yè)均配有全日制的醫(yī)生、護(hù)士和衛(wèi)生醫(yī)師。也可雇傭一些部分工作日的醫(yī)生。,德國,德國是世界上第一個(gè)建立社會(huì)工傷保險(xiǎn)制度的國家，1894年7月6日頒布了世界上第一部工傷社會(huì)保險(xiǎn)法，包括工傷和職業(yè)病。,-Workers Protection Law -Occupational Safety -Social Law Book VII,德國職業(yè)健康管理的特點(diǎn):雙軌制 德國工傷保險(xiǎn)分3大部分：工商業(yè)部門、農(nóng)業(yè)部門和公共系統(tǒng)。公商業(yè)部門規(guī)模最大，35家BGs（按行業(yè)和地區(qū)劃分,組成產(chǎn)業(yè)工傷保險(xiǎn)聯(lián)合工會(huì)，HVBG）,覆蓋280萬家企業(yè)，受保人口4200萬；農(nóng)業(yè)部門包括

15、21家BGs(按地域劃分，組成全國農(nóng)業(yè)同業(yè)工會(huì)聯(lián)合會(huì)，BLB)和園藝師，覆蓋180萬家企業(yè)，受保人口450萬；公共部門55家工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（組成公共部門工傷保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)，BUK）。 2007年6月1日，合并 HVBG+BUK=DGUV,健康監(jiān)護(hù)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為BGs的檢查中心，由有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師對(duì)企業(yè)員工定期體檢和職業(yè)病檢查和診斷工作。,日本,日本的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督管理部門是厚生勞動(dòng)省勞動(dòng)基準(zhǔn)局、各都道府縣勞動(dòng)基準(zhǔn)局、勞動(dòng)基準(zhǔn)監(jiān)督署。 （部分內(nèi)容摘自日本厚生勞動(dòng)省勞動(dòng)基準(zhǔn)局安全衛(wèi)生部國際室室長南保昌孝的講義日本的勞動(dòng)衛(wèi)生對(duì)策）,有關(guān)法律法規(guī)：勞動(dòng)安全衛(wèi)生法（1972）、塵肺法和一系列特別規(guī)則、行政指導(dǎo),一般定期健康體檢：入職時(shí)、定期、特定業(yè)務(wù)從業(yè)者、派駐國外時(shí)、配餐人員、自發(fā)檢查,特殊業(yè)務(wù)健康體檢的主要法律,塵肺健康體檢手冊(cè),三、討論,發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)： （1）職業(yè)安全和衛(wèi)生管理一體化，管