1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 段 華,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),1,.,子宮頸管 子宮腔 肌壁厚度 子宮血供 子宮內(nèi)膜,子宮解剖,2,.,宮腔鏡：子宮腔手術(shù)的微創(chuàng)選擇,直接檢視子宮腔內(nèi)的生理病理變化 不需開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不影響卵巢內(nèi)分泌功能，使不能耐受開(kāi)放手術(shù)和不愿切除子宮的出血婦女獲得治愈機(jī)會(huì)； 矯治子宮畸形及宮腔粘連，恢復(fù)宮腔正常結(jié)構(gòu)，為不孕患者帶來(lái)福音,3,.,宮腔鏡診治規(guī)范,異常子宮出血 子宮腔內(nèi)占位病變 宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物 不孕不育 宮腔粘連 子宮畸形 子宮腔影像學(xué)檢查異常 宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評(píng)估 陰道排液及/或幼女陰道異物 子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活

2、組織病理檢查,對(duì)可疑宮腔內(nèi)病變者，均為宮腔鏡檢查適應(yīng)證,宮腔鏡檢查術(shù)適應(yīng)癥,中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）,4,.,絕對(duì)禁忌：無(wú) 相對(duì)禁忌： （1）體溫375 （2）子宮活躍性大量出血、重度貧血 （3）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥 （4）近期發(fā)生子宮穿孔 （5）宮腔過(guò)度狹小或頸管狹窄、堅(jiān)硬難以擴(kuò)張 （6）浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗癆治療 （7）嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作,宮腔鏡檢查術(shù)禁忌證,宮腔鏡診治規(guī)范,中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）,5,.,久治無(wú)效的異常子宮出血，無(wú)生育要求而有保留子宮愿望 子宮內(nèi)膜息肉 影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤 宮腔粘連 子宮畸形 宮內(nèi)異物 與妊娠

3、相關(guān)的子宮腔病變 子宮內(nèi)膜異常增生 幼女陰道異物取出,宮腔鏡診治規(guī)范,宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥,中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）,6,.,重度宮腔粘連分離術(shù) II型粘膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù) 直徑5cm的I型粘膜下肌瘤切除術(shù) 多發(fā)粘膜下肌瘤切除術(shù) 先天性生殖道畸形矯治術(shù) 特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位）妊娠切除術(shù) 宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或復(fù)雜宮內(nèi)異物取出/切除術(shù) 子宮內(nèi)膜切除術(shù) 剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù),中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）,宮腔鏡四級(jí)手術(shù)種類(lèi),宮腔鏡診治規(guī)范,7,.,1. 宮內(nèi)異物,胚物：過(guò)期、不全流產(chǎn)，局灶胎盤(pán)植入 IUD：嵌頓或部分殘留 胎骨：嵌入肌層或碎片殘留

4、 其他：縫線 等,胎骨（右側(cè)）,胚物,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),8,.,胚物殘留 病例1,34歲，產(chǎn)后1個(gè)月，陰道淋漓出血 （1個(gè)半月前）B超：宮腔內(nèi)中低回聲 3.9*3.7*2.9cm，周邊見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺血流信號(hào)（3處） （術(shù)前）B超：宮腔內(nèi)非均質(zhì)偏強(qiáng)回聲2.2*1.4cm 血HCG：0.5mIU/ml，中藥治療 宮腔鏡：宮內(nèi)殘留胚物4-5cm 注：產(chǎn)后短期內(nèi)，如遇到胚物殘留，應(yīng)在宮腔鏡直視下胚物切除，盲視刮宮增加內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn),妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),9,.,手術(shù)視頻,1-探查宮腔見(jiàn)巨大胚物 2-宮腔鏡+鉗夾清除胚物 3-術(shù)后宮腔,術(shù)前,術(shù)后,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),10,.,胚物殘留合并宮

5、腔粘連 病例2,孕9周胎停育清宮后，月經(jīng)量減少3個(gè)月 B超：宮內(nèi)非均質(zhì)回聲1.4*1.0*1.0cm，CDFI見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào) 宮腔鏡檢查：見(jiàn)右側(cè)宮角殘留胚物3.0*3.0*2.0cm 血HCG：0mIU/ml,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),11,.,手術(shù)視頻,鈍性分離胚物組織，再切除 保護(hù)子宮內(nèi)膜,1-探查盆腔，子宮外形正常 2-探查宮腔，左側(cè)完全粘連，右側(cè)見(jiàn)胚物占位 3-電針劃開(kāi)兩側(cè)宮壁粘連 4-鈍性分離胚物與宮腔的粘連，再切除，保護(hù)內(nèi)膜 5-粘連出血 6-術(shù)后宮腔,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),12,.,宮內(nèi)環(huán)殘留 病例3,56歲，絕經(jīng)2年，外院取環(huán)失敗，下腹平片提示IUD殘留：棒狀 宮腔鏡下見(jiàn)殘

6、留IUD嵌頓入左側(cè)肌壁,手術(shù)視頻 1-探查宮腔見(jiàn)殘留IUD嵌頓 2-針狀電極分離肌壁，游離IUD 3-進(jìn)一步游離IUD 4-鉗夾出IUD后，再次探查宮腔無(wú)殘留,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),13,.,宮腔鏡取剖宮產(chǎn)縫線 病例4,1-探查宮腔見(jiàn)縫線 2-取出縫線 3-術(shù)后宮腔無(wú)殘留,宮腔內(nèi)的縫線,取出的縫線,32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后1年半，月經(jīng)后淋漓出血,手術(shù)視頻,子宮腔疑難病例處理,14,.,歐美11個(gè)國(guó)家，2981例IUA中妊娠刮宮術(shù)后并發(fā)IUA 占90.8 %： 人流術(shù)后占66.7 % 足月產(chǎn)后刮宮占21.5 % 剖宮產(chǎn)術(shù)后占2 % 葡萄胎刮宮術(shù)后占0.6 % 國(guó)內(nèi)90%以上的宮腔粘連是由妊娠刮宮引

7、起,Schenker，et al. Fertil Steril,1982 夏恩蘭，婦科內(nèi)鏡學(xué)，2001,宮腔粘連（IUA）,宮腔操作 特別是妊娠相關(guān)的操作！,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),15,.,宮腔操作致IUA,妊娠使子宮變軟，刮宮時(shí)難以控制深度，損傷基底層子宮內(nèi)膜 稽留流產(chǎn)中胎盤(pán)絨毛遺留，促使成纖維細(xì)胞活性增加和膠原蛋白形成,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),16,.,人流術(shù)后宮腔粘連，行TCRA后再粘連并IUD 病例5,29歲，人流術(shù)后閉經(jīng)9個(gè)月 外院TCRA+上環(huán)后，人工周期治療3個(gè)月，仍閉經(jīng) 宮腔鏡檢查提示：宮腔粘連（重度，混合型，12分）,1-腹腔鏡探查 2-初探宮腔窄筒狀 3-1-針環(huán)交替

8、切除粘連 3-2-分離嵌頓IUD 4-鉤取出嵌頓環(huán) 5-再探宮腔形態(tài)恢復(fù),妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),17,.,子宮內(nèi)膜癌保守治療后宮角妊娠 病例6,子宮內(nèi)密高分化腺癌保守治療3年，因“停經(jīng)82天，少量陰道出血伴下腹痛10天” 入院 尿HCG（+），超聲提示：宮內(nèi)早孕（偏右宮角），宮腔積血 婦科檢查：子宮體增大如孕7周大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未觸及異常 超聲：子宮后位，大小約7.9*5.7*6.6cm，肌層回聲均質(zhì)，宮腔下段分離內(nèi)見(jiàn)暗區(qū)，厚徑0.9cm，前后壁內(nèi)膜均厚0.5cm，宮腔內(nèi)偏右側(cè)宮角可見(jiàn)妊娠囊，大小約2.0*1.1cm，內(nèi)未見(jiàn)胎芽，似可見(jiàn)卵黃囊，內(nèi)壁肌層厚度約0.4cm。 血HC

9、G：109371.90 mIU/ml 入院診斷：異位妊娠 右側(cè)宮角妊娠？ 宮腔粘連 子宮內(nèi)膜癌保守治療術(shù)史,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),18,.,治療：米非司酮25mg 口服（Bid，4天）+MTX 50mg 肌注（1次） 復(fù)查血HCG 160961.80 mIU/ml 超聲提示：子宮后位，大小約8.0*5.9*5.4cm，宮腔內(nèi)偏右側(cè)可見(jiàn)妊娠囊，大小約2.7*2.6*2.0cm, 形態(tài)欠規(guī)則，娠囊內(nèi)見(jiàn)胎芽，長(zhǎng)徑約0.9cm，胎心搏動(dòng)可見(jiàn)，妊胎囊距離右側(cè)壁漿膜層最薄處約0.2cm，周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào),子宮內(nèi)膜癌保守治療后宮角妊娠 病例6,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),19,.,1-探查盆腔見(jiàn)右側(cè)宮

10、角妊娠 2-宮腔鏡探查-宮腔粘連-右側(cè)宮角妊娠物 3-切開(kāi)宮腔粘連 4-B超下吸宮 5-宮腔鏡下切除殘留胚物 6-術(shù)后腹腔鏡下子宮角膨大消失-血管怒張,1-清宮前，右側(cè)宮角妊娠膨大,2-宮腔鏡下見(jiàn)右側(cè)宮角妊娠物,3-清宮后，右側(cè)宮角恢復(fù),手術(shù)視頻 腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管絕育+宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+超聲監(jiān)護(hù)下吸宮術(shù)+殘留胚物切除術(shù),妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),20,., 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠( Cesarean Scar Pregnancy, CSP)指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處 特殊部位的異位妊娠 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為1180012216 CSP在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15% 占異

11、位妊娠的比例約為16%,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),21,.,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制,CSP有兩種不同的發(fā)展形式 妊娠囊種植在疤痕部位，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，此處缺乏肌纖維，增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，手術(shù)瘢痕不能有效止血，發(fā)生難以控制的大出血 妊娠囊種植在瘢痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)，可導(dǎo)致子宮破裂,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),22,.,剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，孕14周自然流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血3個(gè)月。 B超提示子宮下段宮腔不均回聲，直徑5cm，血流豐富，子宮前壁肌層最薄處0.2cm 術(shù)前2日行子宮動(dòng)脈栓塞+MTX治療，血HCG由600mIu/ml降至160mIu/ml 手術(shù)：腹腔鏡監(jiān)護(hù)下TCRF, 剖宮產(chǎn)瘢

12、痕妊娠宮腔鏡下胚物切除 病例7,宮腔內(nèi)突型,清除的妊娠物,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),23,.,手術(shù)視頻 （動(dòng)脈結(jié)扎后，病灶切除）,步驟： 子宮下段，右側(cè)前壁，妊娠物約5-7cm 清除妊娠物后，右側(cè)憩室寬大,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠宮腔鏡下胚物切除 病例7,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),24,.,手術(shù)視頻 （動(dòng)脈結(jié)扎、病灶切除）,步驟： 探查-結(jié)扎雙側(cè)子宮A 探查宮腔（IUD）-打開(kāi)膀胱腹膜返折 腹腔鏡監(jiān)護(hù)下吸宮 切開(kāi)前壁，去掉瘢痕，再次縫合,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠腹腔鏡下病灶切除 病例8,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),25,.,Marpeau 對(duì)60例臨床可疑宮外孕通過(guò)宮腔鏡診斷 診斷宮外孕41例，表現(xiàn)為宮腔無(wú)妊娠組織

13、，一側(cè)輸卵管開(kāi)口有血液流出 診斷宮內(nèi)孕胚胎死亡18例，宮腔內(nèi)見(jiàn)殘留胚物組織 宮腔鏡未能確診1例 宮腔鏡診斷異位妊娠的敏感性100%，特異性95%。 Marpeau L, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998,診斷和治療異位妊娠,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),26,.,Luis對(duì)1例停經(jīng)8周的宮角妊娠全身應(yīng)用氨甲蝶呤后，宮腔鏡成功切除孕囊及胎盤(pán)組織 Luis E. Ob&Gyn, 2002. Groutz通過(guò)宮腔鏡成功切除輸卵管間質(zhì)部妊娠 Groutz A.J Reprod Med, 1998. Jozwiak報(bào)道一例接受IVF-ET患者受孕卵同時(shí)著床在宮頸管和宮腔內(nèi)，應(yīng)用宮腔鏡切除異位宮頸的妊娠囊后，宮腔內(nèi)孕卵生長(zhǎng)至足月 Jozwiak EA.Fertil Steril, 2003.,診斷和治療異位妊娠,妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù),27,.,診治剖宮產(chǎn)切口憩室,剖宮產(chǎn)率的不斷提高已經(jīng)成為產(chǎn)科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題（國(guó)內(nèi)： 40%-60%）1 剖宮產(chǎn)切口憩室，即是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良形成的遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥 從形態(tài)和結(jié)構(gòu)上看，由于切口處組織愈合不良形成的局部缺損進(jìn)而使子宮下段粘膜層凹陷入子宮肌層，有時(shí)甚至向子宮以外的囊性擴(kuò)張,1 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志