1、.,肺動(dòng)脈高壓 (Pulmonary Artery Hypertension, PAH),北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 王京嵐,.,定 義,肺動(dòng)脈高壓 (Pulmonary artery Hypertension, PAH) 肺血管阻力進(jìn)行性增高，并導(dǎo)致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾病 肺循環(huán)高壓 (Pulmonary Hypertension, PH) 在靜息時(shí)平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)25mmHg,或在運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP30mmHg 輕度PH： mPAP 25-45mmHg 中度PH： mPAP 46-65mmHg 重度PH： mPAP 65mmHg,.,肺動(dòng)脈/循環(huán)高壓的臨床分類(1),PAH可由多種心

2、、肺或肺血管疾病所引起 影響肺動(dòng)脈(PAP)壓力的因素有： 肺血管阻抗(PVR) 心輸出量(CO) 肺毛細(xì)血管崁頓壓(PAOP) PAP=(PVRCO)+PAOP,.,肺動(dòng)脈/循環(huán)高壓的臨床分類(2),肺動(dòng)脈高壓臨床分類Venice 2003,1. 肺動(dòng)脈高壓 (PAH) 1.1 特發(fā)性 (IPAH) 1.2 家族性 (FPAH) 1.3 下列相關(guān)因素所致 (APAH) 1.3.1 結(jié)締組織病 1.3.2 先天性體-肺分流 1.3.3 門靜脈高壓 1.3.4 HIV感染 1.3.5 藥物和毒物 1.3.6 其他(甲狀腺病、糖原過(guò)多癥、 Gauchers病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、 血紅蛋白病、骨

3、髓組織增生性疾病、脾 切除術(shù)） 1.4 因嚴(yán)重的肺靜脈或毛細(xì)血管病變所致 1.4.1 肺靜脈閉塞癥(PVOD) 1.4.2 肺毛細(xì)血管瘤(PCH) 1.5 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN) 2. 與左心病變有關(guān)的肺動(dòng)脈高壓 2.1 累及左房或左室的心臟病 2.2 左側(cè)瓣膜性心臟病,3. 與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥有關(guān) 3.1 慢性阻塞性肺病 3.2 間質(zhì)性肺病 3.3 睡眠呼吸紊亂 3.4 肺泡低通氣綜合癥 3.5 長(zhǎng)期生活于高原環(huán)境 3.6 發(fā)育異常 4. 慢性肺動(dòng)脈血栓和/或栓塞所致 4.1 肺動(dòng)脈近端血栓栓塞 4.2 肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞 4.3 非血栓性的肺栓塞(腫瘤、寄生蟲(chóng)、 異物

4、) 5. 混合性 類肉瘤樣病、組織細(xì)胞增多癥、淋巴管 瘤病、肺血管壓迫（腺病、腫瘤、纖維 性縱隔炎）,.,診 斷（1）,(一) 臨床懷疑PAH 臨床上無(wú)基礎(chǔ)心肺疾病者出現(xiàn)呼吸困難，或出現(xiàn)不能單純用心肺疾病來(lái)解釋的呼吸困難，都應(yīng)考慮到PAH的可能。 當(dāng)患者有發(fā)生PAH的高危因素時(shí)，如CTD、HIV感染、門脈高壓、先心病等，更應(yīng)考慮到PAH的存在。,.,診 斷（2）,(二) PAH的證實(shí) 1. ECG： ECG出現(xiàn)右心室肥厚或負(fù)荷過(guò)重以及右心房擴(kuò)大 的改變，可作為支持PAH的診斷依據(jù)。 但其敏感性為55%，特異性為70%，故不能僅憑 ECG正常就排除PAH 2. 胸部X線： 90%的IPAH患者在

5、初診時(shí)，胸片就可發(fā)現(xiàn)諸如： 肺門動(dòng)脈擴(kuò)張伴遠(yuǎn)端外周分支纖細(xì)、右心房室擴(kuò)大 等異常表現(xiàn),.,診 斷（3）,(二) PAH的證實(shí) 3. 經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(TTE) 其診斷PAH的敏感性達(dá)79-100%，特異性達(dá)68-98% 可提供大量的診斷信息： 先心病、瓣膜病、左心疾病、肺靜脈高壓所致的肺動(dòng)脈高 壓、心臟內(nèi)分流、血栓性疾病等 超聲所測(cè)定的肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)與右心導(dǎo)管所測(cè) 值具有良好的相關(guān)性(0.57-0.93），但與預(yù)后關(guān)系不大 有報(bào)道稱，UCG估測(cè)肺動(dòng)脈壓較右心導(dǎo)管側(cè)得值平均低11mmHg,.,診 斷（4）,(二) PAH的證實(shí) 3. 經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(TTE) PASP36-5

6、0mmHg為輕度肺高壓 PASP50mmHg為中度肺高壓 肺動(dòng)脈壓力升高伴中度右心功能不全為重度肺高壓 肺動(dòng)脈壓力升高伴重度右心功能不全為極重度肺高 壓 對(duì)于有癥狀的患者(NYHA分級(jí)為-級(jí)者)應(yīng)行右心 導(dǎo)管檢查以確診,.,診 斷（5）,（三）PAH的臨床分類 1. 血液學(xué)和免疫學(xué)檢查 血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、易栓全套 ANA、ds-DNA、RNP、anti-SCL70 約1/3的IPAH患者會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，但滴度多1:80 HIV 2. 腹部超聲 排除肝硬化和/或門脈高壓；鑒別門脈高壓 緣于右心衰或肝硬化,.,診 斷（6）,（三）PAH的臨床分類 3. 肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治?肺彌散量通常

7、占預(yù)計(jì)值的40-80%，肺容量常 輕中度降低 肺功能可鑒別COPD，ILD等 PaO2和PaCO2多偏低 4. 肺V/Q掃描 PAH患者的V/Q結(jié)果可完全正常 排除栓塞性肺動(dòng)脈高壓 肺血管炎、肺靜脈閉塞癥等亦可見(jiàn)V/Q不匹配,.,診 斷（7）,（三）PAH的臨床分類 5. HRCT 發(fā)現(xiàn)ILD、COPD、淋巴結(jié)疾病、胸腔積液等 出現(xiàn)雙側(cè)小葉間隔線增厚、小葉中心邊界不 清的小結(jié)節(jié)狀模糊影，常提示肺毛細(xì)血管瘤 6. 增強(qiáng)CT、肺動(dòng)脈造影、MRI V/Q示段/亞段Q缺損而V正常者，應(yīng)行增強(qiáng)CT 栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)行肺動(dòng)脈造影，以了 解可否行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 增強(qiáng)CT仍不能明確者，應(yīng)行肺動(dòng)脈造影 M

8、RI不作為常規(guī)檢查手段,.,IPAH的中位數(shù)生存時(shí)間為2.8年， 1、3、5年的生存率分別為68%，48%，34%,.,診 斷（8）,（四）對(duì)PAH的臨床評(píng)估 1. 運(yùn)動(dòng)耐量 （1）6分鐘步行試驗(yàn)(6 minute walk test, 6 MWT) 目前多推薦使用6 MWT絕對(duì)值變化進(jìn)行比較，而 不是每次的結(jié)果與正常值比較 （2）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary Exercise Test, CEPT) 通過(guò)心肺循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及肌肉骨骼系統(tǒng) 在運(yùn)動(dòng)中的總反應(yīng)，得出相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)及氧代 動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，從而對(duì)患者的心、肺循環(huán)系統(tǒng)的 功能及運(yùn)動(dòng)耐受能力給以準(zhǔn)確的判斷。,.,診 斷（

9、9）,（四）對(duì)PAH的臨床評(píng)估 2. 血流動(dòng)力學(xué) 右心導(dǎo)管可證實(shí)肺動(dòng)脈高壓的存在，評(píng)價(jià) 血流動(dòng)力學(xué)受損程度，測(cè)試肺血管反應(yīng)性。 右心導(dǎo)管檢查應(yīng)包括： 血管反應(yīng)試驗(yàn) HR, BP, RAP, PAP, PCWP, CO, CI, PVR, SVR SaO2, SvO2,.,急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（1）,指在右心導(dǎo)管檢查的同時(shí)進(jìn)行急性藥物試 驗(yàn)，以觀察藥物對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)血流動(dòng) 力學(xué)的影響。 通常，僅10-15%的IPAH患者試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性 PAH患者在確定使用血管擴(kuò)張劑前都應(yīng)作急性血管反應(yīng)試驗(yàn)，用以明確： 是否存在肺血管收縮 是否存在固定的肺血管結(jié)構(gòu)改變 判定預(yù)后以及評(píng)估應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的安全性,.,急

10、性血管反應(yīng)試驗(yàn)（2）,急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn) ACCP/ESC：mPAP下降值10mmHg， mPAP絕對(duì)值下 降至40mmHg，伴CO增加或不變。 Groves標(biāo)準(zhǔn)： mPAP下降10%，PVR下降30% Riicciardi標(biāo)準(zhǔn)：mPAP下降20%，PVR下降20% 我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：暫缺,.,急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（3）,試驗(yàn)藥物 腺苷：IV 50ug/kg/min, 按每2min遞增50ug/kg劑 量持續(xù)靜脈推注。直至達(dá)到500ug/kg/min， 或出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、胸 悶、四肢麻木等 依前列醇(Epoprostenol): 2.5ng/kg/min持續(xù)靜 脈泵入，每10mi

11、n增加2.5ng/kg，直至達(dá)到 10ng/kg/min 依洛前列素(Iloprost, 萬(wàn)他維): 20ug使用專用 霧化吸入裝置，吸入約10分鐘，觀察用藥后 30分鐘內(nèi)肺動(dòng)脈壓力的變化 NO：吸入NO 10-20ppm10min,.,急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（4）,不良反應(yīng) 體動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈固定不變，CO不增加，體動(dòng)脈壓急劇下降 體動(dòng)脈擴(kuò)張， CO增加，肺動(dòng)脈擴(kuò)張不充分，肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高,.,診 斷（10）,（五）病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 通常伴CTD的患者預(yù)后較IPAH差，而先天性肺循環(huán)分流者的病情進(jìn)展較IPAH慢 1. 臨床指標(biāo)（肺動(dòng)脈高壓的臨床分級(jí)） 最具預(yù)測(cè)價(jià)值的是NYHA/WHO分級(jí) 級(jí)(

12、輕度PAH): 有PAH但無(wú)體力活動(dòng)受限，一般體力活動(dòng)無(wú) 過(guò)度的呼吸困難、疲乏、 胸痛或近暈厥 級(jí)(中度PAH): 有PAH體力活動(dòng)輕度受限，休息無(wú)不適，一 般體力活動(dòng)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近暈厥 級(jí)(重度PAH): 有PAH體力活動(dòng)明顯受限，休息無(wú)不適，小 于一般活動(dòng)引起呼吸困難、疲乏、胸痛近暈厥 級(jí)(極重度PAH): 有PAH不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，有右心衰 征象，休息時(shí)有呼吸困難和/或疲乏，稍微活動(dòng)即 可引起明顯的上述癥狀,.,診 斷（11）,（五）病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 2.運(yùn)動(dòng)耐量 （1）6 MWT 一項(xiàng)對(duì)PAH患者隨訪26個(gè)月的研究顯示： 在6 MWT中若SaO2降低10%則死亡危險(xiǎn)

13、增加2.9倍 6 MWT332米時(shí)，IPAH患者的生存率顯著降低 6 MWT每增加50米，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18% NYHA心功能/級(jí)的患者在接受前列環(huán)素治療前6 MWT250米，或治療后3個(gè)月6 MWT380米，其預(yù)后不良 （2）CEPT 研究表明，峰值氧耗與患者的預(yù)后相關(guān)，若峰值氧耗低于 10.4ml/kgmin，提示預(yù)后較差,.,診 斷（12）,（五）病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 3.TTE 單變量分析中對(duì)預(yù)后有意義的TTE參數(shù)有： 肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間62ms 三尖瓣早期流量減速300cm2/s 三尖瓣早期流量/心房血流1.0 多變量分析顯示，嚴(yán)重的心包滲出示一項(xiàng)獨(dú)立的危 險(xiǎn)因素（P=0.006）

14、 兩項(xiàng)多變量分析均顯示，右室指數(shù)與預(yù)后相關(guān),.,診 斷（13）,（五）病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 4.血流動(dòng)力學(xué) IPAH患者治療前基線mRAP(12mmHg)和 mPAP的升高，CO和SvO2的下降預(yù)示預(yù)后 不良。 血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性而長(zhǎng)期服用CCB者較陰 性者預(yù)后好。,.,診 斷（14）,（五）病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 5.生物學(xué)指標(biāo) 在IPAH中，血尿酸水平與死亡率呈獨(dú)立相關(guān) 腦鈉肽(BNP)升高為獨(dú)立的生存率預(yù)測(cè)因子 BNP和心鈉素(ANP)同NYHA心功能分級(jí)有關(guān)， 同時(shí)也與mRAP、mPAP、CO及三尖瓣返流相關(guān) 神經(jīng)內(nèi)分泌去甲腎上腺素(NAD)和血漿內(nèi)皮 素-1(ET-1)水平與生存率和相關(guān),.

15、,治 療 (1),（一）一般措施 體力活動(dòng)的強(qiáng)度以不出現(xiàn)癥狀為宜 避免到海拔1500-2000米以上的地區(qū)，坐飛機(jī)時(shí)吸氧 推薦使用流感和肺炎球菌疫苗 強(qiáng)烈推薦育齡婦女避孕，若懷孕應(yīng)及時(shí)終止妊娠 及時(shí)糾正哪怕是輕度的貧血 有低氧血癥者，當(dāng)Hct65%時(shí)，考慮放血治療 非甾體類抗炎藥，因會(huì)影響抗凝劑療效和增加出血 風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免 ACEI和B-阻滯劑對(duì)PAH 的療效尚未得到證實(shí)；而對(duì) CO降低和腎前性氮質(zhì)血癥者，又因能進(jìn)一步引起低 血壓、右心衰、減少腎小球?yàn)V過(guò)率，而不建議使用,.,治 療 (2),(二) 藥物治療 1.口服抗凝劑: 減輕易發(fā)血栓的趨勢(shì)，針對(duì)業(yè)已存在的血栓 Fuster報(bào)道3年生存率

16、從21%生至31%；Rich報(bào)道從 31%生至47% 北美建議INR 1.5-2.5，歐洲建議INR 2.0-3.0 2.利尿劑： 右心衰竭時(shí)會(huì)有體液儲(chǔ)留，利尿劑可減輕癥狀、改 善病情。但應(yīng)注意電解質(zhì)、酸堿平衡和腎功能。 3.吸氧： 長(zhǎng)期吸氧對(duì)肺動(dòng)脈高壓的作用并未得到隨即對(duì)照試 驗(yàn)的支持。通常應(yīng)保持SaO290%,.,治 療 (3),(二) 藥物治療 4.洋地黃類藥物和多巴胺: 短期運(yùn)用洋地黃類藥物可中度升高CO，血NE水平顯著下降；但遠(yuǎn)期效果不清。 多巴胺在晚期可以改善臨床癥狀。 5.鈣拮抗劑： 長(zhǎng)期大劑量CCB可延長(zhǎng)血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性者的生存率，但對(duì)不敏感者反會(huì)增加死亡率。 治療從小劑量開(kāi)始，數(shù)周內(nèi)增加至最大耐受量； 硝苯地平120-240mg/d，地爾硫卓240-720mg/d 對(duì)出現(xiàn)的低血壓和下肢水腫，可予地高辛和/或利尿劑對(duì)癥,.,治 療 (4),(二) 藥物治療 6.前列環(huán)素類藥物: 前列環(huán)素主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)血管具有強(qiáng)的擴(kuò)張作用。 目前已有的藥物包括依前列環(huán)素、