1、心血管內(nèi)科介入培訓(xùn)第八月答案1、簡(jiǎn)述導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則？學(xué)員回答：導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠脈開口的解剖特點(diǎn)、升主動(dòng)脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。2、評(píng)價(jià)導(dǎo)引導(dǎo)管的主要參數(shù)有哪些？如何獲得良好的支撐力？學(xué)員回答：導(dǎo)管本身具有的支持力（被動(dòng)支持力）而言，導(dǎo)引導(dǎo)管直徑越大其支持力越強(qiáng)，一般做cto或鈣化、扭曲病變，需要支持力較好的傳送系統(tǒng)，因此盡量使用7fd的導(dǎo)引導(dǎo)管。根據(jù)不同的血管形狀，可以深插6f導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入冠脈獲取更大的支持力（主動(dòng)支持），這時(shí)通過深插導(dǎo)引導(dǎo)管獲取的主動(dòng)支持力可能會(huì)明顯大于導(dǎo)管本身所提供的被動(dòng)支持力。深插時(shí)，一定要注意

2、血管走形、直徑及導(dǎo)引導(dǎo)管的形狀和直徑，較直的導(dǎo)引導(dǎo)管（如短頭、改良形狀）和較細(xì)的導(dǎo)引導(dǎo)管便于深插和減小對(duì)冠脈的損傷，常選擇6f或7f導(dǎo)引導(dǎo)管。主要參數(shù)有：支持力、順應(yīng)性、內(nèi)徑大小、扭控性以及抗折性（安全性）。3、導(dǎo)引導(dǎo)管操作的技巧是什么？冠脈開口方向不同時(shí)，如何合理地選擇導(dǎo)引導(dǎo)管？學(xué)員回答：左冠開口于右冠或右冠竇是常見的冠脈畸形，選用jr4或amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管?？色@得成功。另一常見的冠脈畸形是右冠起源于左冠狀竇，可用al導(dǎo)引導(dǎo)管。如果常規(guī)導(dǎo)引導(dǎo)管不能發(fā)現(xiàn)右冠開口，不可盲目、重復(fù)操作，應(yīng)進(jìn)行升主動(dòng)脈造影或復(fù)習(xí)左冠造影影像，這樣有助于發(fā)現(xiàn)冠脈開口。目前對(duì)于左冠起源于左冠狀竇前壁或無(wú)冠竇的冠脈畸

3、形尚無(wú)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引導(dǎo)管可選擇，尤其是對(duì)于合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張的病例，難度將更大。冠脈起源異常4.left導(dǎo)管或hockey-stick。右冠解剖變異較大，因此右冠較左冠難以達(dá)到，而且右冠開口病變多見，如導(dǎo)管操作不當(dāng)可直接造成開口的撕裂，因此選擇指引導(dǎo)管應(yīng)更加謹(jǐn)慎。對(duì)于水平方向的rca以及大部分近端病變，jr4導(dǎo)引導(dǎo)管就能滿足要求。當(dāng)開口朝上呈牧羊鉤狀，jr4的管尖與右冠不能同軸，導(dǎo)絲和球囊或是受阻或是根本不能通過鉤狀近端，因此需要附加支持力，應(yīng)考慮應(yīng)用amplatz右冠狀動(dòng)脈回旋支血管成形術(shù)有時(shí)會(huì)因其內(nèi)在的彎曲造成導(dǎo)絲以及球囊通過困難。一旦進(jìn)入左主干，輕柔地順時(shí)針旋轉(zhuǎn)jl4導(dǎo)引導(dǎo)管可以獲得穩(wěn)定的同軸

4、向插入。當(dāng)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張或jl4導(dǎo)引導(dǎo)管頭部指向前方時(shí)，選擇jl5是可行的。對(duì)于成銳角或開口位置較靠下的回旋支，可考慮使用al導(dǎo)管。當(dāng)近端血管扭曲、cto或遠(yuǎn)端靶血管存在病變時(shí)，amplatz導(dǎo)管也能夠?yàn)榍蚰彝ㄟ^病變提供附加的支持力。如果amplatz導(dǎo)管插入過深，應(yīng)將其部分撤出以免損傷血管。必須小心地將amplatz導(dǎo)管從冠脈中撤出，以類似judkins導(dǎo)管的方式簡(jiǎn)單地撤出將會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管頭進(jìn)一步指向血管。因此為了撤出amplatz導(dǎo)管，不能直接上提導(dǎo)管，首先要旋轉(zhuǎn)深坐導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭離開開口后上提導(dǎo)管，以免損傷冠脈開口。3.左回旋支2.在大多數(shù)病例選擇jl4.0導(dǎo)引導(dǎo)管。如左主干開口較高或主動(dòng)脈

5、根部較小，可用jl3.5導(dǎo)引導(dǎo)管。如果左主干較短，短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管可以提供較好同軸性選擇。可以在蜘蛛位或后前位得到證實(shí)。對(duì)于lad扭曲、鈣化或閉塞病變等使操作導(dǎo)引導(dǎo)管困難的病例，應(yīng)選擇amplatz、voda、xb或ebu等支持強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管，amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎曲可抵在主動(dòng)脈竇。而voda、xb、ebu導(dǎo)引導(dǎo)管的第二彎可抵在主動(dòng)脈對(duì)側(cè)壁上，提供較強(qiáng)的支持。前降支1.導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇要求造影顯示同軸性好、支持力好及冠脈內(nèi)壓力好，基本選擇原則應(yīng)依據(jù)冠脈開口的解剖特點(diǎn)、升主動(dòng)脈根部大小以及冠脈血管大小、部位。4、導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)包括哪些？評(píng)價(jià)不同導(dǎo)引導(dǎo)絲的主要參數(shù)是什么？學(xué)員回答：中心鋼絲貫

6、穿的粗細(xì)和變細(xì)階段的長(zhǎng)短、方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的支持力、推送力和柔軟度。中心鋼絲越粗，末端錐結(jié)構(gòu)分為三部分：柔軟尖端、連接尖端與軸心桿中間段以及近端推送桿段。導(dǎo)絲體部的硬度，與中心鋼絲直徑、材料有關(guān)。即導(dǎo)絲通過病變的能力，取決于導(dǎo)絲中心鋼絲硬度及中間細(xì)段方式，中心鋼絲越粗、變細(xì)段越平緩、成錐形，其推送性越強(qiáng)。柔軟、推送力差的導(dǎo)絲操作較安全，因?qū)Ыz頭運(yùn)動(dòng)容易受阻，不易穿孔，因此在操作導(dǎo)絲時(shí)切忌快速用力推送導(dǎo)絲，尤其在做完全閉塞或高度狹窄病變時(shí)，應(yīng)耐心輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲尖端，尋找真腔。（4）導(dǎo)絲的支持力主要取決于導(dǎo)絲的直徑、尖端結(jié)構(gòu)以及連接段變細(xì)長(zhǎng)短；（3）導(dǎo)絲的推送力即扭控性，指操作者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近端，導(dǎo)絲遠(yuǎn)端

7、隨之扭動(dòng)的能力，其反映導(dǎo)絲尖端的操控性，主要取決于導(dǎo)絲尖端和中心鋼絲結(jié)構(gòu)。（2）導(dǎo)絲的柔軟性導(dǎo)引導(dǎo)絲性能（1）導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)能力形變細(xì)越短，導(dǎo)絲支持力、推送性越好，但柔軟性差；中心鋼絲越細(xì)長(zhǎng)，導(dǎo)絲支持力、推送力差，但越柔軟。各部分獨(dú)特的設(shè)計(jì)和用料決定了它的調(diào)節(jié)力、通過力、頭端的柔軟性以及對(duì)后續(xù)器械的推送力、支持力。5、簡(jiǎn)述不同類型導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)、性能及選擇的原則？學(xué)員回答：it系列導(dǎo)絲、asahi公司的miracle及conquest系列導(dǎo)絲以及cordis公司的shinobi導(dǎo)絲。vascular公司的cross纏繞型導(dǎo)絲：如abbottvascular公司的pilot系列和progress系列

8、導(dǎo)絲、boston的pt2系列導(dǎo)絲。b.超滑導(dǎo)絲：如abbottnt系列導(dǎo)絲以及asahi公司的rinato導(dǎo)絲和miracle系列導(dǎo)絲。（2）閉塞型導(dǎo)絲：針對(duì)一些特殊的冠脈病變，特別是慢性閉塞病變的導(dǎo)絲細(xì)化成數(shù)個(gè)系列，具有不同的功能特點(diǎn)和用途，體現(xiàn)了導(dǎo)絲發(fā)展的另一個(gè)方向，為功能細(xì)化的導(dǎo)絲。根據(jù)導(dǎo)絲護(hù)套設(shè)計(jì)不同又分為a.ns、crosssupersoft、atw、soft及wizdom等導(dǎo)絲；boston公司的pt2系列導(dǎo)絲；terumo公司的runtroughvascular公司的bmw系列、floppy系列、traverse、whisper導(dǎo)絲；cordis公司的stabilizer（1）

9、通用型導(dǎo)絲：這一類型的導(dǎo)絲能夠達(dá)到調(diào)節(jié)能力好和支持力強(qiáng)的雙重要求，使操作更方便，實(shí)用性更強(qiáng)，屬功能泛化的導(dǎo)絲。多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變。代表性導(dǎo)絲有abbott6、簡(jiǎn)述冠脈球囊的主要類型？評(píng)價(jià)球囊的主要參數(shù)指標(biāo)為何？學(xué)員回答：預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評(píng)估主要包括以下幾個(gè)方面：推送性；跟蹤性；通過性；球囊外徑；球囊材料。預(yù)擴(kuò)張球囊的性能評(píng)價(jià)指標(biāo)是：球囊導(dǎo)管的尖端外廓和整體外徑小，易于到達(dá)和通過目標(biāo)病變；可控性好，能夠精確擴(kuò)張和測(cè)量病變（長(zhǎng)度和直徑）；重裹性良好，對(duì)于較長(zhǎng)的病變一次擴(kuò)張不夠長(zhǎng)，重復(fù)擴(kuò)張時(shí)外徑恢復(fù)良好；有良好的耐穿刺能力；不同用途的球囊導(dǎo)管其評(píng)價(jià)指標(biāo)不盡相同。預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊的

10、順應(yīng)性要求不同。按球囊材料的不同順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非（低）順應(yīng)性球囊。按結(jié)構(gòu)分為四種類型：1.灌注球囊。2.經(jīng)導(dǎo)絲球囊（otw）；3.固定導(dǎo)絲球囊；4.單軌球囊或快速交換球囊；7、請(qǐng)問切割球囊的適應(yīng)癥？“對(duì)吻”技術(shù)對(duì)球囊的要求如何？學(xué)員回答：切割球囊適應(yīng)癥：目前切割球囊主要用在非鈣化向心性狹窄病變、小血管病變、開口病變、分叉病變、再狹窄病變。相對(duì)禁忌證為病變嚴(yán)重成角45、嚴(yán)重鈣化、血栓及血管嚴(yán)重扭曲的病變。對(duì)吻要求：外徑較小、通過能力強(qiáng)；對(duì)吻擴(kuò)張使用非順應(yīng)性球囊以實(shí)現(xiàn)支架整形。8、請(qǐng)按照不同的分類方法，簡(jiǎn)述冠脈支架的種類？評(píng)價(jià)冠脈支架的主要參數(shù)是什么？學(xué)員回答：1.根據(jù)支架的材料

11、分類：（1）醫(yī)用不銹鋼支架（2）鉭金屬支架（3）帶有鉑金屬核心的鈷合金（4）鎳鈦合金支架（5）鉑銥合金；2.根據(jù)x線下的可視性分類（1）高可視性（2）中可視性（3）低可視性；3.根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)分類（1）纏繞支架（2）環(huán)狀支架（3）管狀支架（4）網(wǎng)狀支架（5）多重設(shè)計(jì)的支架（6）特殊用途的支架；4.根據(jù)支架的置入的方式分類（1）自膨脹支架（2）球囊擴(kuò)張支架；5.根據(jù)支架表面是否經(jīng)過特殊涂層處理分類（1）金屬裸支架（2）涂層支架和藥物洗脫支架。（5）.生物可降解支架；（6）新型鈷合金支架（7）金屬被膜支架。主要參數(shù)：1.概率破裂壓和平均破裂壓。2.預(yù)裝支架命名壓，3.生物相容性4.柔軟性，5

12、.跟蹤性，6.跨越性，7.可視性，8.可靠的伸展性能9.金屬表面積，10.徑向支撐力，11.縮短率，12.球囊通過已釋放支架的可能性，13.彈性回縮率。9、何為藥物洗脫支架？簡(jiǎn)述其結(jié)構(gòu)。學(xué)員回答：藥物洗脫支架（des）是利用裸金屬支架平臺(tái)攜帶（載）抗血管內(nèi)膜增生的藥物，在血管局部洗脫釋放，有效抑制支架內(nèi)膜增生，以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的支架。藥物洗脫支架的有效應(yīng)用可極大減少再狹窄和再次介入手術(shù)的發(fā)生率，但并未減少病死率。不同藥物洗脫支架間臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異，一些次要終點(diǎn)則可從中受益。藥物洗脫支架包括以不銹鋼或鈷-鉻制成的裸支架，這些支架被帶有抗增生作用的藥物載體所覆蓋，其聚合物載藥涂層包

13、括永久、可降解和無(wú)聚合物載藥涂層技術(shù)，所載藥物包括利莫司類和紫杉醇。 10、相對(duì)于金屬裸支架，藥物洗脫支架優(yōu)勢(shì)是什么？藥物洗脫支架存在哪些不足？學(xué)員回答：des血栓形成、支架貼壁不良、過敏反應(yīng)、血管瘤形成等并發(fā)癥與金屬裸支架相似，但還有血栓形成尤其是亞急性、晚期或及晚期支架內(nèi)des即刻成功率與普通金屬裸支架相似，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于金屬裸支架。成功率和影響因素。（1）急性血栓形成特有或高發(fā)的并發(fā)癥。主要與介入治療本身有關(guān)，如支架未能完全覆蓋病變或內(nèi)膜撕裂、支架膨脹不全/未完全貼壁、支架血流緩慢等，在支架植入24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓，發(fā)生率與金屬裸支架相似。（2）亞急性/晚期血栓形成，支架置入后發(fā)生出血并發(fā)癥被迫停用抗凝抗血小板藥物也是原因之一。（3）遲發(fā)性支架貼壁不良。血栓的形成大多與未正規(guī)使用抗血小板藥物、阿司匹林/氯吡格雷抵抗、涂層聚合物過敏導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)或高敏反應(yīng)有關(guān)。1天以后發(fā)生的支架內(nèi)血栓則定義為晚期血栓形成（130天亞急性血栓形成，大于30天發(fā)生的血栓，為極晚期血栓形成）但常導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床事件