1、案例一情景 李某，男，46歲，因“胃潰瘍復發(fā)”就診于急診科。來時病人面色蒼白、手腳濕冷，自述心慌難受，嘔吐少量咖啡色液體約30ml，排出少量黑色糞便，未解小便。查血壓80/60mmHg，脈搏120次/分。 問題 1此時病人處于什么情況？判斷依據(jù)是什么？ 2應立即采取什么樣的搶救措施？ 1判斷：病人處于休克狀態(tài)。依據(jù)： 脈搏增快，大于100次/分； 血壓降低； 脈壓差減小，小于30mmHg； 皮膚色澤與溫度改變，如面色蒼白，四肢濕冷； 尿量減小，小于30ml/小時。 2急救措施： 就地搶救，讓病人處于休克體位； 快速建立靜脈通道，及時補液； 保持呼吸道通暢，給氧； 注意保暖； 采血送檢，查血型及

2、配血；留置導尿； 作好病人心理護理，讓病人保持安靜； 密切觀察病人生命體征變化，作好護理記錄。案例二情景 27歲女性患者，今日晚上5時左右，患者丈夫回家打開房門時，一股煤氣味沖鼻，立即奔進臥室，發(fā)現(xiàn)其妻躺在床上，呼之不醒，全身皮膚、黏膜呈櫻桃紅色，急送醫(yī)院。體檢：深度昏迷，雙側瞳孔等大，等圓，瞳孔對光反應消失，角膜反射消失；心率87次/分，呈間停呼吸，心音低，兩肺未聞及啰音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查各項反射消失。 問題 1.患者應屬什么中毒，如何配合醫(yī)生進行搶救？ 2.估計患者可能出現(xiàn)哪些護理問題，如何預防？ 1（1）判斷：最可能是急性一氧化碳中毒。 （2）搶救配合：高壓氧療；準備搶救物品，迅速建立靜脈通

3、路 ；鼻飼高熱量、高維生素流質飲食； 按醫(yī)囑給予升壓藥、血管擴張藥、脫水劑及利尿劑、呼吸興奮劑、能量合劑、細胞色素C、維生素類等藥物； 嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚色澤變化； 必要時可進行心電監(jiān)測； 及時、準確填寫特別護理記錄單。 2（1）估計潛在下列問題：潛在肺水腫；潛在心肌損害；潛在遲發(fā)性腦病。 （2）預防措施：嚴密觀察病情：生命體征、神志、瞳孔、病情的演變與發(fā)展； 按醫(yī)囑積極用藥并觀察其不良反應； 按昏迷患者護理要求，做好各項工作； 加強患者的鼻飼與靜脈高營養(yǎng)。 案例三情景 王先生，65歲，退休干部。9年前，被確診患上了冠心病，后長期堅持服藥。2008年3月10日因感覺發(fā)熱、

4、肺部難受住院。后檢查為急性支氣管炎。入院后，經(jīng)對癥治療，病人感覺舒服不少。3月16日中午護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)王先生躺在病床旁的地上。護士立即呼叫王先生，無反應；檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈摸不到搏動、呼吸停止、面色發(fā)青、嘴唇發(fā)紫，兩側瞳孔已散大。 問題 1.判斷病人發(fā)生了什么情況？依據(jù)是什么？ 2.此時應行哪些搶救措施？ 3.病人出現(xiàn)什么表現(xiàn)說明搶救有效？ 1.判斷：此病人發(fā)生了心搏驟停。依據(jù)：意識喪失，頸動脈摸不到搏動，兩側瞳孔已散大。 2.急救措施：此時立即就地實施心肺復蘇，主要包括：暢通氣道，使用呼吸囊或口對口人工呼吸，胸外心臟按壓，同時呼叫醫(yī)生，盡早上心電監(jiān)護，施行心臟電除顫。 3.復蘇有效的標志：

5、病人意識恢復、大動脈搏動恢復、出現(xiàn)自主呼吸、面色轉紅潤。案例四情景-1患者，男，26歲，曾有“支氣管擴張”病史10余年。此次因受涼后咳嗽，咯血600ml，查體：37度，R32次/min，HR112次/min，BP90/53mmHg，病人神情緊張，煩躁，貧血面容，結膜蒼白，呼吸困難，口唇輕度發(fā)紺，肺部聽診濕啰音。入院后給予垂體后葉素加入液體中靜滴。問題-1如何判斷患者咯血的嚴重程度？對該患者應重點監(jiān)測哪些內(nèi)容？此時主要護理措施有哪些？（1）嚴重程度分析：患者原有支氣管擴張病史，且咯血量超過600ml/24h，可判斷為大咯血。應結合患者咯血的量、咯血次數(shù)及速度來綜合判斷其嚴重程度，此病人連續(xù)咯血，

6、病情危重。 （2）監(jiān)測內(nèi)容：監(jiān)測病人呼吸的頻率、節(jié)律及深度，進行血氧飽和度監(jiān)護，判斷病人有無呼吸困難、發(fā)紺加重及咯血不暢的征象，以便及時發(fā)現(xiàn)窒息的先兆癥狀。觀察患者的神智、表情以及皮膚粘膜有無脫水征象、肢端溫度，監(jiān)測血壓、脈搏的變化，防止發(fā)生失血性休克。在應用垂體后葉素過程中，注意觀察病人有無頭痛、面色蒼白、腹痛、血壓升高等不量反應，注意調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。（3）護理措施：安慰病人，保持情緒平穩(wěn)：陪伴病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，進行必要的解釋，介紹有關支氣管擴張的病因及治療方法，解除病人的思想顧慮。防止發(fā)生失血性休克：觀察病人的意識、面色、尿量，及時發(fā)現(xiàn)休克早期現(xiàn)象，遵醫(yī)囑即使快速地補充液體及輸血

7、，以補充血容量，并且即時使用止血藥物。休息與營養(yǎng)：咯血期間絕對臥床休息，取側臥位或頭偏向一側。予禁食，咯血停止后給予留置或半流質。預防窒息的發(fā)生：觀察窒息的發(fā)生：觀察并準確記錄患者咯血的量、速度、性質和次數(shù)及有無煩躁、發(fā)紺加重、咯血不暢等窒息先兆，床邊準備好搶救物品，如吸引器、開口器、氣管插管、氣管切開包等，如果發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)窒息先兆，應立即通知醫(yī)生，并讓病人側臥位取頭低腳高位，輕拍背部，必要時進行氣管插管或氣管切開。情景-2 患者在入院3D后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、咯血突然停止。一側呼吸音消失、煩躁、神志不清。經(jīng)積極搶救后才轉危為安。 問題-2 病人目前發(fā)生了哪種并發(fā)癥？應采取哪些急

8、救措施？（1）根據(jù)病人說出現(xiàn)的癥狀、體征，可判斷病人發(fā)生了窒息。 （2）急救措施：護士應盡快清除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢：迅速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿呈4590度的角，扶托病人的頭部使其向背部屈曲，并拍擊病人背部促使血塊咯出；同時用開口器打開緊閉的牙關，舌鉗拉出舌部，用吸引器吸或用手指挖出患者口腔及咽部凝血塊；立即給予高流量的氧氣吸入（56L/min）；迅速建立兩條靜脈通道，根據(jù)需要給予呼吸興奮劑、止血藥物及補充血容量；待窒息解除后，保持病人與頭低足高位，以利體位引流，胸部可放置冰袋，并鼓勵病人將起到內(nèi)積血咳出；加強生命體征監(jiān)測，注意血壓、心率、心電圖、呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測，

9、記錄咯血量，準備好氣管插管及呼吸機等設施，以防再度窒息。案例五情景 李某，男性，45歲，40分鐘前因車禍傷及腹部送往醫(yī)院，自述頭暈、心慌、腹痛。查體：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰冷，Bp 58/36 mmHg，HR 136次/分，左上腹皮膚見瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛及輕度反跳痛，肌緊張不明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，其他未見明顯異常。 問題 1.請判斷該病人可能發(fā)生了什么緊急情況？ 2.護士應給予哪些急救措施？ 3.護士應輔助做哪些檢查來進一步明確診斷？ 1.判斷：可能發(fā)生了脾破裂，失血性休克。 2.急救措施：平臥位；吸氧；保暖；穩(wěn)定情緒；建立靜脈通道補液；配血與輸血；密切觀察生命體征及腹

10、部和全身病情變化；監(jiān)測每小時尿量；注意觀察并發(fā)癥；備皮做好急癥術前準備。3.輔助檢查：血常規(guī)、B超檢查、診斷性腹腔穿刺。案例六情景 張某，男性，65歲，吸煙38年，兩年來勞累時感到胸骨后壓榨性疼痛，常在休息或含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解，今晨突然胸骨后持續(xù)疼痛，休息、含服硝酸甘油均無效，持續(xù)3小時，伴煩躁、大汗，家屬攙扶步入急診室。 查體：面色蒼白，皮膚濕潤，Bp 90/60mmHg，HR 100次/分，偶有室性早搏。 實驗室檢查: CPK：1024U/L，CK-MB：135U/L，AST：45U/L，LDH：203U/L。 心電圖示V1-5導聯(lián)Q波寬而深，ST段弓背向上樣抬高。 問題 1.該病人

11、可能發(fā)生了什么緊急情況？家屬送病人的入院方式是否正確？為什么？ 2.急性心肌梗死病人典型的心電圖特征包括哪些？ 3.簡要說明該病人目前急需的護理措施？ 4.該病人一旦發(fā)生呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、雙肺滿布濕啰音，應立即采取哪些護理措施？ 1.可能發(fā)生了急性心肌梗死。家屬送病人的入院方式不正確，應采取平臥或坐位入院以減輕心臟負荷。 2.異常寬而深的Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置。 3.立即送入冠心監(jiān)護病房，絕對臥床休息、密切心電監(jiān)護、吸氧；遵醫(yī)囑用藥以解除疼痛；建立靜脈通路和做好溶栓或介入的準備。 4.該病人一旦發(fā)生呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、雙肺滿布濕啰音，應立即采取下列護理措施： （1）端坐位

12、、雙腿下垂； （2）高流量吸氧； （3）準備好相應的急救藥品（發(fā)病24小時內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑，應用利尿劑嚴格記錄尿量、使用血管擴張劑注意輸液速度和血壓變化等）；（4）做好心理護理。案例七情景 鄧某，男性，40歲，車禍倒地，述左腿疼痛及腹痛，可見左小腿前側一處10cm長傷口，骨端外露，局部出血。問題 1.現(xiàn)場應如何處理？ 2.簡述手術復位及內(nèi)固定后的護理要點。 1.現(xiàn)場急救： （1）用清潔的布包扎傷口壓迫止血；外露骨折端勿還納； （2）就地取材臨時固定； （3）迅速檢查有無腹部臟器損傷； （4）注意觀察休克早期征象；呼救轉運。 2.復位及內(nèi)固定后護理要點： （1）抬高患肢； （2）48小時

13、內(nèi)觀察肢端血運、感覺及運動情況； （3）加強傷口護理；指導病人肢體功能鍛煉。案例八情景 王某，男性，23歲。右側胸壁刀刺傷1小時，極度呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗。查體：神志清，煩躁不安，Bp 80/50mmHg，P 138次/分，右側胸廓飽滿，氣管移向左側，叩診呈鼓音，呼吸音消失。頸和上胸部存在廣泛皮下氣腫。胸穿時，針芯被自動推出并有血性液體流出。 問題 1.判斷該病人目前可能發(fā)生了什么緊急情況？2.急診室護士應采取的緊急處理措施。1.判斷：該病人目前可能發(fā)生張力性氣胸伴血胸。 2.急救措施： （1）將病人置于平臥位； （2）立即在左側第2肋間鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔，排氣以降低胸膜腔內(nèi)壓力

14、，并用無菌敷料包扎傷口； （3）保持呼吸道通暢，吸氧； （4）建立靜脈通道； （5）配血，備胸腔閉式引流裝置并做好清創(chuàng)、剖胸探查的準備。案例九情景 李女士，30歲。2小時前因與家人爭吵，自服農(nóng)藥，被家人發(fā)現(xiàn)時，呼之不應，口鼻內(nèi)有污物，小便失禁，見身旁有打開的農(nóng)藥瓶，即被家人送往醫(yī)院。 查體：病人大汗淋漓，全身大蒜味，脈搏80次/分，呼吸26次/分，血壓142/70mmHg，病人神志不清，瞳孔呈針尖樣縮小，聽診肺部聞及濕性啰音，心率82次/分，心律齊，腹軟，四肢可見肌束震顫，生理反射和病理反射未引出。 護士立即用溫水為病人洗胃，并遵醫(yī)囑注射解磷定和阿托品，病人神志逐漸恢復，病情好轉，但病人情緒依

15、然不穩(wěn)定。住院2天后，李女士突然出現(xiàn)呼吸急促，隨即再次神志不清。家人非常著急，以為病人再次服農(nóng)藥了，但病人住院后并沒有繼續(xù)接觸農(nóng)藥。 問題 1. 病人再次出現(xiàn)神志不清，可能是什么原因？2. 為預防此現(xiàn)象發(fā)生，應做好哪些工作？1可能是發(fā)生了反跳現(xiàn)象。樂果和馬拉硫磷口服中毒者，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉，但數(shù)日至一周后可突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳”現(xiàn)象。 2應做好兩方面的工作。 （1）保留胃管以反復洗胃，原因如下：首次洗胃不徹底，嘔吐物仍有農(nóng)藥味；有機磷被大量吸收，血中藥物重新彌散到胃液中；胃粘膜皺壁內(nèi)殘留的毒物隨胃蠕動而再次排入胃腔。（2）使用阿托品時注意觀察有無達到阿托

16、品化，然后再以維持量維持。阿托品化主要表現(xiàn)為：瞳孔較前擴大(對光反射存在)、心率增快、顏面潮紅、皮膚粘膜干燥、肺內(nèi)濕性啰音消失。案例十情景 39歲女性患者，于2008年7月下旬持續(xù)高溫1周后的某日下午2時左右外出買東西，歸家途中突感頭暈、頭脹、頭痛、惡心。休息片刻后覺發(fā)熱、面紅、氣急、心悸、全身乏力，但仍擦桌、掃地，實在堅持不住，便躺下睡覺。晚上7時左右，女兒回家發(fā)現(xiàn)患者顏面潮紅，呼之能醒，但反應遲鈍，測量體溫高達40.5度，即送醫(yī)院。體檢：體溫41.2度（肛溫），脈率122次/分，呼吸28次/分，血壓18/11KPa；意識模糊，查體不合作，顏面潮紅，瞳孔稍大，對光反應遲鈍；全身皮膚干燥無汗，

17、頸軟；兩肺呼吸音粗；心率122次/分，律齊，無病理性雜音；神經(jīng)系統(tǒng)檢查各項反射存在，但減弱。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)無異常，血糖5.4mmol/L。心電圖檢查無異常。 問題 1患者可能是什么疾病?2估計會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？3如何進行降溫護理？1判斷：可能是重癥中暑熱射病。 2估計會出現(xiàn)心功能不全、肺水腫、腦水腫、DIC、肝及腎功能損害等并發(fā)癥。 3降溫護理： （1）環(huán)境降溫； （2）冰水酒精擦浴或大動脈處冷敷； （3）冰水浸浴，在15-16度的冷水浴缸中，讓患者每次浸浴10-15分鐘 ； （4）根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，如冬眠合劑等；（5）靜脈輸液，控制補液量與速度。案例十一情景 患者唐某，男，71

18、歲，因“反復胸悶，胸痛2周，加重2h”于2008年9月27日急診入院。入院診斷：急性心肌梗死。轉入CCU監(jiān)護：神清，痛苦面容，略煩躁；T 37.5度，BP 113/75mmHg,HR 69次/min，R18次/min.心電圖示胸部V1V5導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。 身體狀況：2008年9月以來，不明原因反復發(fā)作胸痛，胸悶2周，自服“麝香保心丸”后明顯緩解。發(fā)病當天因與鄰居發(fā)生口角后突感心前區(qū)疼痛，服麝香保心丸無明顯改善，2h內(nèi)疼痛加劇而來院就診?；颊唧w胖，高血壓病史15年，2000年患腔隙性腦梗死；吸煙史30年，2003年已戒。社會心理狀況：小學文化，退休工人，缺乏對心肌梗死知識的了解。目前與

19、老伴一起居住，子女孝順，無醫(yī)療費用顧慮。但擔心疾病復發(fā)與出院后活動受限。 問題 1作為護士，此時你最關心的問題是什么？如何解決？ 2入院后2h，血清心肌酶檢查示CK，CK-MB，AST顯著升高，cTnT（+）。你認為可明確診斷嗎？1護士最關心的問題如下：第一，是否為AMI？第二，患者可能會有哪些病情變化？我應做好哪些準備？按照“搶救生命第一”的原則，應加強對可疑的AMI患者的病情觀察，給予一級監(jiān)護，以及早識別并處理可能危及生命的情況。具體措施如下： （1）心電圖檢查結果提示患者發(fā)生了嚴重的心肌缺血，故需加強心電圖的動態(tài)觀察，注意防止室顫先兆性的心律失常。 （2）對于患者這樣的患高血壓的可疑心梗

20、患者，雖然血壓降到正常范圍，但要注意鑒別低血壓狀態(tài)和心源性休克，前者無微循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 （3）及時緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油治療，并觀察藥效，注意患者有無頭痛，頭暈，低血壓等癥狀發(fā)生，據(jù)此調(diào)節(jié)輸液速度；主動傾聽患者主訴，尋找并盡量減少引起患者心理反應的應激源，必要時給予止痛，鎮(zhèn)靜藥物治療。 （4）遵醫(yī)囑，定期采血標本，監(jiān)測患者的血清心肌酶變化，有助于判斷病情。 2能?？梢钥隙ɑ颊呤且粋€AMI患者。依據(jù)如下： （1）患者屬于冠心病的危險人群：老年，高血壓病史，腦血管意外病史，肥胖，吸煙史； （2）病史典型：發(fā)病前有情緒激動的誘因，表現(xiàn)出新發(fā)心絞痛，且有加重的趨勢； （3）血清酶學檢查結果：CK

21、-MB和cTnT診斷AMI的特異性和敏感性很高。案例十二情景-1急救報警電話稱發(fā)生一起車禍，提示汽車在高速行駛中撞樹，內(nèi)有成員1名，年齡約20歲。到達撞車現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)肇事車輛乘員室撞凹，受損嚴重，駕駛員被安全帶固定于坐位，腿部被夾住需解救。解救后，患者清醒，對疼痛刺激有定位反應，腹痛劇烈，上腹為主。重要生命體征：P 85次/min，R 20次/min，SBP120mmHg。 問題-1此患者能否排除有危及生命的損傷？如果有的話，腹部損傷可能以何種方式出此案以及可能存在何種損傷？ 患者雖神智清楚，重要生命體征基本正常，但并不能排除患者存在有危及生命的損傷?；颊吒雇磩×?，提示有腹部損傷，這是各類創(chuàng)傷

22、中最難于正確診斷的部位之一。無論是腹部開放性還是閉合性損傷引起的大量失血均可導致死亡的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)的結腸、小腸、胃或胰腺損傷可導致晚期并發(fā)癥的發(fā)生并可能引起死亡，由于閉合性創(chuàng)傷比開放性創(chuàng)傷的診斷更加困難，因此常對生命造成更大的威脅。情景-2車禍45分鐘后被急救中心送來急診室，BP85/60mmHg，腹痛出現(xiàn)加重趨勢，此前已輸入晶體液3.0L。 問題-2此時急診接診護士應該如何處理？應該立即評估重要生命體征，包括氣道, 呼吸和循環(huán)，立即通知相關醫(yī)生，快速確定和立即治療危及生命的情況，建立有效通氣和循環(huán)。一般程序是首先檢查呼吸和心臟波動，如都已停止應立即行基礎生命支持，徒手心外按壓同時面罩或氣管內(nèi)

23、插管通氣，迅速建立心電監(jiān)護和靜脈通路，以便選擇電除顫和靜脈內(nèi)給藥以及進一步的高級生命支持。情景-3入院查體：神智清楚，GCS評分15分，BP68/56mmHg（9.0/7.5kPa），口唇皮膚蒼白，胸廓擠壓實驗陰性，呼吸26/min, 雙肺呼吸音正常，對稱，心率118/min，律齊，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，肌緊張，肝區(qū)扣痛陽性，骨盆積壓分離試驗陽性，左側大腿，上臂腫脹畸形。 問題-3 患者目前最主要的問題是什么？應采取哪些措施？患者明顯存在休克征象，考慮由骨折活動性岀血或體腔內(nèi)的實質臟器損傷大量岀血存在所致。治療以抗休克為主，在存在體液丟失情況下，主要是補充，維持有效循環(huán)量和維持血細胞比容，

24、以維持氧的輸送。同時進行各項輔助檢查，如血型，出凝血功能，X線檢查，腹腔穿刺等，必要時行急診腹腔探查術，以便進一步明確病情，并有針對性地采取措施。情景及問題-4患者搶救過程中先后出現(xiàn)室顫和心搏驟停，試分析原因。導致心搏驟停的原因可能忽然重要臟器的直接損傷（如大動脈，肝臟損傷），氣道阻塞或塌陷，張力性氣胸或心包填塞導致心排出量減少，呼吸系統(tǒng)障礙而致低血氧，潛在的醫(yī)源性損傷，如強行關腹后腹腔張力過高導致腹腔間隙綜合癥，失血導致低血容量（尤其是大量補充晶體后血紅蛋白稀釋，使攜氧能力下降）等原因有關。學習情境一：院外救護 1、國道上一大型貨車突然完全失控，在撞倒中心隔離墩后駛入對向車道，與一滿載乘客的

25、中巴車迎面相撞，并雙雙墜入路基下3米的水塘，部分乘客被拋出車窗外而落水。 （1）附近村民目睹了車禍經(jīng)過，應如何緊急呼救？ （2）醫(yī)療救援人員趕赴事故現(xiàn)場后應立即進行哪些方面的評估？如何快速判斷危重傷病員的情況？ （3）現(xiàn)場救護中需遵循哪些原則？ （4）試述現(xiàn)場檢傷分類的方法及其意義？ （5）一傷員被從水中救起后不省人事，檢查無呼吸、頸動脈搏動消失，應如何施救？怎樣判斷施救效果？ （6）一傷員頭頸部受傷，頸后疼痛、活動受限，軀體被卡在變形的車座之間，在救出該傷員的過程中應重點注意什么問題？如何正確搬運此類傷病員？ （7）試述重傷病員在轉運途中的救護要點？ 參考答案分析如下： （1）立即撥打“12

26、0”急救電話以啟動緊急救援系統(tǒng)；以簡潔的語言清晰地告知事故的確切地點，指出周圍明顯標記和最佳路徑；說明事故原因、現(xiàn)場情況及其嚴重程度、傷病員人數(shù)及存在的危險、現(xiàn)場已采取的救護措施等；告知現(xiàn)場聯(lián)系電話和聯(lián)系人。呼救同時迅速展開現(xiàn)場急救。 （2）應立即評估事故原因、現(xiàn)場環(huán)境，并快速評估危重傷病情況。主要從對意識、氣道、呼吸、循環(huán)等幾方面的快速評估以判斷危重傷病情況，及時發(fā)現(xiàn)危及生命的傷病狀況以利于盡早施救。 （3）先排險后施救；先重傷后輕傷；先施救后運送；急救與呼救并重；轉送與監(jiān)護急救相結合；緊密銜接、前后一致。 （4）在快速完成現(xiàn)場危重病情評估后，根據(jù)實際情況，對病人的頭部、頸部、胸部、腹部、骨

27、盆、脊柱及四肢進行全身系統(tǒng)或有針對性的重點檢查，注意傾聽病人或目擊者的主訴以及有關細節(jié)，重點觀察傷病員的生命體征及受傷與病變主要部位的情況。根據(jù)傷員出現(xiàn)的臨床癥狀和體征可將傷情分為四類輕度、中度、重度和死亡，分別應用綠色、黃色、紅色、黑色標記以利于快速識別和分類處理。檢傷分類的意義：在現(xiàn)場傷員多、傷情復雜而人力、物力、時間有限的情況下，檢傷分類有利于急救工作有條不紊地進行，使不同程度傷情的病員都能盡快得到及時、恰當?shù)奶幚恚_到提高存活率、降低病死率的目的。 （5）立即實施徒手心肺復蘇術，如有條件應及早除顫。復蘇有效的指征：心跳恢復，可觸及大動脈搏動；面色（口唇）由紫紺轉為紅潤；出現(xiàn)自主呼吸（規(guī)

28、則或不規(guī)則），或由機械通氣呼吸恢復正常，SpO295%；瞳孔由大變小，并有對光反應或眼球活動。 （6）重點注意保護頸部，避免引起或加重脊髓損傷。搬運及轉送過程中予以頸部制動，最好使用頸托以保護頸椎，保持脊柱軸線穩(wěn)定。應采取三人或多人搬運法，使頭部、軀干成直線位置，嚴防頸部前屈或扭轉。使用硬質擔架，避免顛簸，勿搖動傷者的身體。 （7）傷員進入救護車，救護人員要充分利用車上設備對傷員實施生命支持與監(jiān)護：觀察病情，密切觀察病人的癥狀和體征。使用監(jiān)護和救護設備，使用心電監(jiān)護儀對傷員進行持續(xù)心電監(jiān)測；對氣管插管傷員必要時使用呼吸器，保證有效通氣。各種管道的護理，包括輸液管、氣管插管、胸腔引流管、導尿管等

29、各種管道必須按要求加以保護，同時要保證各種管道的通暢和無菌操作。正確實施院前急救護理技術，包括CPR、體外除顫、氣管插管、靜脈穿刺、胸腔穿刺引流、導尿術等。做好搶救、觀察、監(jiān)護等有關醫(yī)療文件的記錄。 2、李某，男，72歲，在家里觀看足球比賽電視實況轉播時突然倒在沙發(fā)上，家人呼之不應，急打120求救。假如你作為120急救人員，面對此病員。 （1）院外急救的主要護理工作有哪些？ （2）在傷員轉運途中，應做好哪些監(jiān)護？參考答案分析如下： （1）當意外發(fā)生時，救護人員趕赴現(xiàn)場，在救護中，護士將配合醫(yī)生共同完成救護任務。主要護理工作包括：護理體檢，急救護理措施實施，轉運和途中監(jiān)護。護理體檢包括詢問病史，

30、了解癥狀、體征以及對傷者進行護理體檢等。護理要點包括體位的安置，建立有效的靜脈通路。掌握脫去病人的衣服等技巧。轉送與途中監(jiān)護則主要包括擔架搬運，救護車運送注意事項及途中監(jiān)護等。 （2）傷員進入救護車，救護人員要充分利用車上設備對傷員實施生命支持與監(jiān)護：觀察病情，密切觀察病人的癥狀和體征。使用監(jiān)護和救護設備，使用心電監(jiān)護儀對傷員進行持續(xù)心電監(jiān)測；必要時進行氣管插管使用呼吸器，保證有效通氣。各種管道的護理，包括輸液管，氣管插管，胸腔引流管，導尿管等各種管道必須按要求加以保護，同時要保證各種管道的通暢和無菌操作。正確實施院前急救護理技術，包括CPR，體外除顫，氣管插管，靜脈穿刺，胸腔穿刺引流，導尿術

31、等。到達醫(yī)院急診科后，對已采取的急救措施，用藥情況，各種管道及目前狀況等要向接診醫(yī)師提供詳細的書面記錄材料及口頭交班。 3、漢孝公路距孝感收費站約1500米左右處因車禍致一人受傷,救護人員趕到現(xiàn)場檢查后發(fā)現(xiàn),受傷者神志清楚,呼吸、脈搏尚正常,口咽部未見明顯異物及出血,僅訴有點心慌,左上肢疼痛難忍,其左前臂可見外傷出血；左下肢小腿前面見創(chuàng)面約8cm左右,可見滲血,疼痛明顯；受傷者病情復雜, 其左上肢前臂、左下肢小腿在現(xiàn)場不能排除骨折。 （1）你作為救護者，該如何實施急救？ （2）救護的主要程序是怎樣的？ （3）實施急救時有哪些注意事項？參考答案分析如下： （1）應該迅速對受傷者的左前臂傷口進行急

32、救止血。對受傷者左下肢小腿創(chuàng)面進行包扎處理，以保護傷口、減少污染、幫助止血和減輕疼痛。將受傷者左上肢、左下肢進行簡單的固定后再迅速地送往醫(yī)院治療以免造成傷員殘廢。 （2）救護的主要程序是先止血、再包扎、再固定、最后進行搬運。 （3）止血時先用加壓包扎法，如遇大動脈出血或采用加壓包扎后不能有效控制出血時選用止血帶止血法。止血帶止血時應當注意：部位要準確扎在傷口近心端，盡量靠近傷口。壓力要適當上肢時壓力為300mmHg左右， 下肢時壓力為500mmHg左右。襯墊要墊平避免勒傷皮膚。時間要縮短總時間不能超過5小時。標記要明顯注明上止血帶的時間。定時要放松每隔1小時放松止血帶一次,23分鐘后在稍高處再

33、上止血帶。 包扎的注意事項是：包扎要牢靠，松緊適宜。保持肢體功能位，皮膚皺褶處與骨隆突處加襯墊。包扎方向宜從遠心端向近心端。 固定的注意事項是：夾板固定時其長、寬需與骨折肢體相適應。夾板不可直接接觸皮膚，應襯以棉墊或其他軟織物等襯墊。固定松緊適宜、牢固可靠，并避免影響血液循環(huán)。 搬運注意事項是：動作輕巧、敏捷、步調(diào)一致，避免震動，減少痛苦。 根據(jù)不同傷情和環(huán)境采取不同搬運方法，避免再次損傷和意外傷害。搬運過程中注意觀察傷勢和病情變化。 學習情境二：醫(yī)院急診救護1、患者男性，68歲，原有呼吸系統(tǒng)疾病史8年。主訴半小時前因提拉重物后，感胸悶、胸痛不適，繼之出現(xiàn)氣促，呼吸困難。來院時患者大汗淋漓，呼

34、吸極度困難，口唇發(fā)紺，脈搏細速，不能平臥。 請問你作為急診護士，如何用SOAP公式進行分診？參考答案分析如下： SOAP公式： S: 半小時前因提拉重物后，感胸悶、胸痛不適，繼之出現(xiàn)氣促，呼吸困難。 O: 大汗淋漓，呼吸極度困難，口唇發(fā)紺，脈搏細速，不能平臥。 A: 考慮呼吸系統(tǒng)疾病引起的左心功能不全，心臟病。 P: 保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，心電監(jiān)護。內(nèi)科醫(yī)生會診。2、王某，男，29歲，已婚，汽車司機。于高速公路疲勞駕駛，與前車追尾，造成車禍，方向盤擠壓其胸部導致外傷。自述胸痛、痰多、呼吸困難、心悸、口渴。無昏迷、咳血、無腹痛、血尿，無肢體活動障礙。1小時后送達醫(yī)院急診室。T37，P

35、96次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。面部有腫脹，出血點?？?、鼻、耳無異常。脊柱活動正常。器官偏右，無皮下氣腫，左6、7肋骨腋中線可觸及骨摩擦音和摩擦感。腹軟，無壓痛、反跳痛。腹部移動性濁音（-），左下肺呼吸音減弱，無干、濕啰音，心臟未聞及病理性雜音。腸鳴音減弱。 請問你作為急診護士，如何用SOAP公式進行分診？參考答案分析如下： SOAP公式： S: 胸痛、痰多、呼吸困難、心悸、口渴。 O: 無昏迷、咳血、無腹痛、血尿，無肢體活動障礙。 A:考慮胸部擠壓傷，肋骨骨折，合并氣胸、血胸、創(chuàng)傷性濕肺，休克的可能。同時也不能忽視其他系統(tǒng)、器官的癥狀。 P: 抗休克、肋骨止痛、固定；吸氧、

36、補液、維持生命體征平穩(wěn)；做好術前準備。外科醫(yī)生會診。 3、胡某，男，49歲。近10年間斷發(fā)生上腹部不適及左上腹隱痛，無夜間腹痛及餐后痛，食欲差。2年前開始出現(xiàn)乏力，易疲勞，下肢輕度浮腫，經(jīng)休息后癥狀可緩解。2天前飲少量白酒后又發(fā)上腹部不適，惡心。入院8小時解暗紅色血便一次，量約500ml，便后頭暈、心悸，大汗。入院前1小時嘔吐咖啡色為內(nèi)容物一次，含“血凝塊”，量約800ml。自述既往有胃病史，間斷服用雷尼替丁，效果不好。無肝炎、結核、血吸蟲病史，無手術病史或外傷史。偶有少量飲酒，不抽煙。 請問你做為護士如何接診病人？參考答案分析如下： 首先接診，進行病史采集，要全面快速準確；運用SOAP公式分

37、診，并同時判斷病情輕重；然后迅速初步處理：迅速建立靜脈通道，輸液，中心靜脈壓測定，快速止血，迅速向醫(yī)生匯報病情并做好術前準備。 學習情境三：醫(yī)院重癥監(jiān)護1、男性病人，23歲，雙下肢擠壓傷，神志尚清，表情淡漠，口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏112次/分，血壓12.0/8.0kPa（90/60mmHg），中心靜脈壓0.39kPa（4mmH2O），毛細血管充盈遲緩。血氣分析：pH7.30，HCO3-15mmol/L，BE-9mmol/L。（1）該病人可能發(fā)生了什么問題？（2）該病人的監(jiān)護重點是什么？參考答案分析如下： （1）發(fā)生問題：擠壓傷，休克早期，血容量相對不足，代謝性酸中毒。（2）監(jiān)護重點：生

38、命體征、意識、尿量，口渴；心電圖及血流動力學監(jiān)測； 血氣分析；腎功能監(jiān)測； 傷肢護理。 2、某人因車禍撞傷全身多處，昏迷。入院后初步診斷:肝破裂、多發(fā)性肋骨骨折、右肺挫裂傷、腎挫傷、腰椎骨折、右脛骨開放性骨折。急診緊急輸血后，作剖腹探查、半肝切除術、肋骨復位固定、胸腔閉式引流、腹腔雙套管引流，同時對右腿清創(chuàng)縫合，石膏固定牽引。術后送ICU進一步監(jiān)護。 （1）如果你是ICU值班護士，你應該怎樣來接診？ （2）該病人的監(jiān)護重點是什么？參考答案分析如下： （1）床單位準備；護理用品準備如吸痰管、濕化用生理鹽水，電極片，無菌手套，引流袋，引流固定用物等；準備各種搶救及治療藥物，如血管活性藥物、液體，止

39、血藥物等；備好多功能監(jiān)測儀、呼吸機、負壓吸引裝置等。按“臥位-吸氧-監(jiān)護-各引流管-評估（皮膚情況）”的具體接收程序接受病人。 （2）重點監(jiān)護：生命體征、意識、尿量；心電圖及血流動力學監(jiān)測； 血氣分析；腎功能監(jiān)測；肝功能監(jiān)測、傷口、患肢、各引流管情況監(jiān)測。 3、患者，男，52歲，發(fā)熱、咳嗽三天，氣促，胸悶一天入院，查體：T39， P140次/分，R31次/分，BP85/55mmHg，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺可聞及干、濕啰音，心率140次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，血氣分析結果PaO250mmHg,PaCO230mmHg。初步診斷為重癥肺炎合并ARDS，準備機械通氣。 （1）如何連接

40、呼吸機與患者呼吸道？ （2）如何選擇呼吸機相關參數(shù)？ （3）對使用呼吸機病人如何進行護理？參考答案分析如下： （1）呼吸機與患者呼吸道連接方式有三種：面罩、氣管插管和氣管切開。此病人早期可試用四頭帶使面罩緊閉固定在口鼻，再將呼吸機接于面罩。無效或加重時盡快行氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)機械通氣。 （2）呼吸機參數(shù)的設置： 潮氣量： 一般成人8 12ml/kg呼吸頻率：一般成人12 16次/分 吸呼時間比：1:1.5 1:2吸氧濃度： 一般從0.3開始,此病人需高濃度給氧（氧濃度50% 吸入氣體溫濕度：一般濕化器溫度應調(diào)至3235為妥 （3）對使用呼吸機病人進行以下護理：觀察病人病情變化，監(jiān)測呼吸機通氣效果，對病人進行人工氣道的護理、生活護理及心理護理，保證有效安全的通氣治療。 學習情境四：綜合項目訓練1、患者，女性，38歲，自服農(nóng)藥后昏迷2小時入院?；颊?個小時前因與家人發(fā)生爭吵，自服農(nóng)藥約50毫升，且把藥瓶打碎扔掉，約1小時后被家人發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急診入院?；颊咂鸩『蟠笮”闶Ы?，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。身體評估：T36.4,P62次/分，R31次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶反射存在，皮膚濕冷，