1、盆腔炎性疾病 Pelvic inflammatory disease,概 述,盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease,PID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥,包括: 子宮內(nèi)膜炎 endometritis 輸卵管炎 salpingitis 輸卵管卵巢炎 tubo-ovarian abscess,TOA 盆腔腹膜炎 peritonitis,PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的女性，在初潮前，絕經(jīng)后或未婚婦女較少發(fā)生； PID若未徹底治療，形成盆腔炎性疾病后遺癥，易導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎癥反復(fù)發(fā)作。,概 述,內(nèi)源性：寄居于陰道內(nèi)菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混

2、合感染多見，厭氧菌特點(diǎn)是易形成盆腔膿腫，膿液有糞臭及氣泡 外源性：性傳播病原體衣原體、淋病奈瑟菌及支原體,病 原 體,沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌等常沿此途徑擴(kuò)散。 沿淋巴系統(tǒng)蔓延 是產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后及宮腔操作后感染的主要途徑 經(jīng)血循環(huán)傳播 結(jié)核感染的主要途徑 直接蔓延,感染途徑,第一節(jié) 急性盆腔炎,宮腔操作感染 下生殖道感染 性活動(dòng)或衛(wèi)生不良 鄰近器官炎癥蔓延 慢性盆腔炎急性發(fā)作 年齡,高危因素,急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎 急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔結(jié)締組織炎 敗血癥及膿毒血癥 Fitz-

3、Hugh-Curtis綜合癥,急性盆腔炎的病理及發(fā)病機(jī)制,根據(jù)病原體傳播途徑不同而不同病變特點(diǎn) 經(jīng)子宮內(nèi)膜蔓延： 輸卵管粘膜炎為主，粘連傘端閉鎖積膿； 淋病奈瑟菌、大腸埃希菌等纖毛脫落； 衣原體交叉免疫損傷輸卵管、盆腔炎。 經(jīng)宮頸淋巴傳播： 先侵及輸卵管漿膜層肌層粘膜層病變輕或不受累； 病變以輸卵管間質(zhì)炎為主； 輕者輸卵管僅輕度充血腫脹、略增粗，重者增粗彎曲，炎性滲出與周圍組織粘連。,急性輸卵管炎癥病理,卵巢炎很少單獨(dú)發(fā)生，因卵巢與發(fā)炎的輸卵管粘連發(fā)生卵巢周圍炎，形成輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎； 輸卵管積膿通過卵巢排卵的小孔，侵入卵巢實(shí)質(zhì)，形成輸卵管卵巢膿腫； 多位于子宮后方、闊韌帶后葉及腸管粘

4、連楚，可破入陰道或直腸，破入腹腔形成彌漫性腹膜炎；,急性卵巢炎癥病理,急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫,急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫,急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫,子宮內(nèi)膜充血水腫，炎性滲出，嚴(yán)重者子宮內(nèi)膜壞死、脫落形成潰瘍； 甚至侵及肌層；,急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎,急性盆腔腹膜炎 急性盆腔結(jié)締組織炎 敗血癥與膿毒血癥 肝周圍炎,病理及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),可因炎癥輕重及范圍大小有不同臨床表現(xiàn) 癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多 嚴(yán)重：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振 腹膜炎：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 膿腫：下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀,急性病容，體溫升高，心率加快，下腹

5、壓痛、反跳痛及肌緊張病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失; 婦科檢查：陰道充血，可有大量膿性分泌物，宮頸充血、水腫、穹隆觸痛，子宮稍大，有壓痛，活動(dòng)受限; 附件區(qū)可捫及有觸痛包塊或兩側(cè)呈片狀增厚.,體 征,PID診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）,基本標(biāo)準(zhǔn) 宮體及附件區(qū)壓痛 宮頸舉痛 附加標(biāo)準(zhǔn) 體溫超過38.3 宮頸或陰道異常膿性分泌 陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞 實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體 紅細(xì)胞沉降率升高 C反應(yīng)蛋白升高 特異標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗、積液，伴或不伴盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。,診 斷,腹腔鏡取感染部位分泌物培養(yǎng)、藥敏

6、 宮頸管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培養(yǎng),鑒別診斷,急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛、婦科檢查 輸卵管妊娠 停經(jīng)、血HCG升高、附件區(qū)包塊 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂 突發(fā)一側(cè)下腹痛、附件區(qū)包塊,治 療,藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療 抗生素：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)、個(gè)體化 混合感染為主，多采用聯(lián)合用藥 癥狀輕采者用門診抗炎治療，重者住院治療,住院治療,適應(yīng)癥：一般情況差，病情嚴(yán)重或有盆腔腹膜炎、輸卵管卵巢膿腫 抗生素治療：青霉素或紅霉素與氨基糖甙及甲硝唑聯(lián)合方案或二代、三代頭孢菌素 支持療法：臥床休息，半臥位，補(bǔ)充液體，糾正電解質(zhì)紊亂,手術(shù)治療指針,盆腔膿腫或輸卵管卵巢膿腫藥物治療無效，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加

7、重； 病情好轉(zhuǎn)，炎癥控制，膿腫持續(xù)存在； 膿腫破裂：突發(fā)腹痛加劇、寒戰(zhàn)高熱、消化道癥狀、下腹拒按或中毒性休克；,手術(shù)治療原則,根據(jù)病變范圍、年齡、一般狀態(tài)綜合考慮 年輕患者保守性手術(shù) 年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫行全宮雙附件切除 盆腔膿腫位置低可經(jīng)陰道切開排膿,隨 訪,抗生素使用72h內(nèi)應(yīng)隨訪是否有效； 若無效應(yīng)重新評(píng)估考慮加強(qiáng)抗炎或手術(shù)治療 淋病、衣原體患者應(yīng)在治療后46周復(fù)查病原體,預(yù) 防,注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病； 及時(shí)治療下生殖道感染； 加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣教； 掌握婦科手術(shù)指征，嚴(yán)格無菌，預(yù)防感染； 及時(shí)聯(lián)合治療，預(yù)防后遺癥發(fā)生。,第二節(jié) 慢性盆腔炎,盆腔炎性疾病后遺癥,病 理,慢

8、性子宮內(nèi)膜炎 慢性輸卵管炎、輸卵管梗阻、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫 慢性盆腔結(jié)締組織炎,臨床表現(xiàn),癥狀 慢性盆腔痛 （腹脹、腹痛和腰痛） 不孕及異位妊娠 2030 月經(jīng)異常： 經(jīng)量增多、月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則出血 全身癥狀：低熱，疲倦，神經(jīng)衰弱 體征： 子宮增大、壓痛，宮旁觸到條索狀輸卵管，或?qū)m旁腫物宮旁組織片狀增厚,輔助檢查,輸卵管造影 輸卵管擴(kuò)張、積液 輸卵管梗阻 造影劑盆腔分布不均勻 B超： 陰道超聲的應(yīng)用 診斷、治療 腹腔鏡,診 斷,典型癥狀和體征 急性盆腔炎病史 部分患者癥狀較多而無明顯體征 診斷需慎重 診斷困難時(shí)行腹腔鏡檢查,鑒別診斷,子宮內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)，盆腔觸痛結(jié)節(jié) 輸

9、卵管卵巢囊腫與卵巢囊腫：圓形，無粘連，活動(dòng) 炎性包塊與卵巢癌：實(shí)性，B超,治 療,子宮內(nèi)膜炎 ：抗生素，積膿行擴(kuò)宮術(shù) 輸卵管炎或輸卵管卵巢炎：物理治療：激光，超短波、微波促進(jìn)血液循環(huán)。中藥治療或抗生素治療。反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重盆腔痛、綜合治療無效者手術(shù)治療 輸卵管積水或囊腫：輸卵管造口、開窗。囊腫切除,第三節(jié) 生殖器結(jié)核genital tuberculosis,生殖器結(jié)核,由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，又稱結(jié)核性盆腔炎 genital tuberculosis,發(fā) 病,無癥狀不孕癥，內(nèi)膜活檢結(jié)核占5 慢性輸卵管炎510為結(jié)核性輸卵管炎 肺結(jié)核尸檢證明10合并生殖器結(jié)核 生殖器結(jié)核潛伏期長(zhǎng)達(dá)11

10、0年 發(fā)病率各地區(qū)間差異較大,傳染途徑,是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于身體其他部位肺、腹膜、腸結(jié)核 血行傳播 最主要，感染肺部一年內(nèi) 輸卵管 子宮 卵巢 宮頸 直接蔓延 腹膜、腸結(jié)核 淋巴傳播 較少見，消化道結(jié)核 性交傳播 男性泌尿系結(jié)核,病 理,輸卵管結(jié)核 占女性生殖器結(jié)核的90100； 雙側(cè)居多,兩側(cè)病變程度可不同； 輸卵管增粗，傘端外翻呈煙斗狀； 傘端封閉，內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)或結(jié)核結(jié)節(jié)； 輸卵管僵直變粗，峽部多個(gè)結(jié)節(jié)隆起； 輸卵管表面、盆腔、卵巢、腸管表面有類似結(jié)節(jié)。,內(nèi)膜結(jié)核： 占5080，常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，輸卵管結(jié)核有半數(shù)同時(shí)有內(nèi)膜結(jié)核。 早期病變出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，瘢痕形成宮腔粘

11、連變形，縮小。 卵巢結(jié)核： 占2030，通常僅有卵巢周圍炎； 血行播散結(jié)核可形成卵巢深部病灶。 宮頸結(jié)核： 占1020，宮頸乳頭狀增生或潰瘍，宮頸癌鑒別。,病 理,盆腔腹膜結(jié)核 滲出型： 腹膜及盆腔臟器表面布滿灰黃色結(jié)節(jié) 滲出物為草黃色澄清液體，盆腔積液或包裹性囊腫 粘連型： 腹膜增厚，與鄰近臟器緊密粘連 常發(fā)生干酪樣壞死，形成瘺管,病 理,不孕：輸卵管粘連或管腔阻塞，內(nèi)膜結(jié)核妨礙著床 月經(jīng)失調(diào)：早期內(nèi)膜充血，經(jīng)量過多，晚期月經(jīng)稀少或閉經(jīng) 下腹墜痛：盆腔粘連、慢性炎癥 全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振,臨床表現(xiàn),多數(shù)患者無明顯體征，診刮、HSG時(shí)發(fā)現(xiàn)； 子宮活動(dòng)受限 附件呈條索狀或形狀不規(guī)

12、則腫塊，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀； 合并腹膜結(jié)核，腹部有柔韌感或大量腹水,體 征,多數(shù)患者缺乏明顯癥狀和體征，診斷易被忽略 詳細(xì)詢問病史 有無原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、 有無低熱、盜汗、腹水 有無結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核， 腸結(jié)核等,診 斷,子宮內(nèi)膜病理檢查： 診斷最可靠依據(jù)，結(jié)果陰性不能排除結(jié)核； 經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)診刮； 搔刮宮角； 術(shù)前后預(yù)防性抗結(jié)核治療。 X線檢查： 胸部、 盆腔,輔助診斷方法,子宮輸卵管碘油造影： 宮腔狹窄變形、鋸齒狀 輸卵管腔呈串珠狀，細(xì)小僵直； 盆腔鈣化灶； 碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈從,輔助診斷方法,腹腔鏡： 觀察有無粟粒結(jié)節(jié)、可疑部位活檢、腹腔液結(jié)核菌培養(yǎng) 結(jié)核菌檢查： 經(jīng)血、宮腔刮出物、腹腔液 涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)方法、動(dòng)物接種 結(jié)核菌素試驗(yàn) 其他：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉,輔助診斷方法,抗結(jié)核藥物治療： 早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程原則 兩階段（鞏固、強(qiáng)化）短療程方案 支持治療：休息、營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)治療： 盆腔包塊縮小但不能消失者 藥物治療無效或復(fù)發(fā)者 盆腔形成較大包塊或包裹性積液者 內(nèi)膜結(jié)核嚴(yán)重，廣泛破壞者,治 療,患者，25歲，人流后不孕2年