1、,房顫患者腦卒中的預(yù)防,Year,美國房顫患者的增長趨勢,Circulation. 2006:119,卒中1年死亡率：有房顫者無房顫者,Stroke. 1997:311,P非房顫者,Stroke. 1996:1760,非瓣膜性房顫腦卒中的流行病學(xué),馬長生.中華心血管病雜志.2002,抗凝治療降低卒中的發(fā)生率,6070,近期心衰史 CHF 高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM 腦卒中TIA Stroke,卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危險(xiǎn)因素 記分,JAMA. 2001: 2864,C

2、HADS 2 計(jì)分的兩面性,Gage. JAMA 2001: 2864,Hylek. Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 計(jì)分,2010ESC房顫指南 AF 抗栓治療原則,2010ESC房顫指南 AF 抗栓治療原則,OAC: 口服抗凝藥,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查,J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231,抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件,Chin J Intern Med. 2004: 258,中國房顫患者INR的合理范圍,INR,老年房顫患者服華法林出血發(fā)

3、生率高,嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi) 21%因安全性停藥 缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高,Circulation. 2007:2689,ICH 風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍,亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加,Shen. JACC. 2007:309,華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整 首次服用華法林后2-3天查INR INR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次,INR監(jiān)測頻率：抗血栓治療指南,華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整 住院患者1次/天，直至INR值穩(wěn)定后2天，此后2-3次/周。門診患者數(shù)天1次 INR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次,ACCP7th,ACCP

4、8th,盡量多地提高檢測頻率 每周檢測能保證85%的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi) 每月檢測僅50%的的INR處于靶目標(biāo)范圍內(nèi),監(jiān)測頻率和INR位于靶目標(biāo)范圍比例,Lancet 2006: 404,基因測定結(jié)果結(jié)合年齡、性別、體重決定患者初始華法林劑量 ACCP8th不推薦使用藥物基因測定指導(dǎo)華法林劑量選擇 二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Anderson, Circulation.2007:2563,基因測試指導(dǎo)華法林劑量選擇,華法林臨床應(yīng)用率低,中華內(nèi)科雜志.2004:491,Arch Intern Med. 2000:41,ACTIVE-W 試驗(yàn) 華法林 vs 氯吡格雷20,對于不適合服用華法林抗凝的房顫患者

5、（患者不愿意服用、或者醫(yī)生評價(jià)患者不能安全持續(xù)服用）可聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷抗栓治療以降低包括卒中在內(nèi)嚴(yán)重血管事件 (IIB),Circulation 2010 Epub ahead of print,R,主要目標(biāo)：不劣于華法林 平均隨訪2年（1-3年） 主要終點(diǎn)：卒中+外周栓塞,44個(gè)國家 951個(gè)中心,達(dá)比加群：RE-LY 研究,RE-LY 研究 達(dá)比加群不劣于華法林,NEJM. 2009: 1139,阿哌沙班：AVERROES trial,不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者,/ct2/show/NCT00496769 2010 ES

6、C,隨機(jī)、雙盲,阿哌沙班 5mg po bid,阿司匹林 81-324mg qd,研究目的：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性 主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月 預(yù)計(jì)入選：5600例；研究啟動(dòng)：2007年9月；預(yù)計(jì)完成：2010年8月 由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林，試驗(yàn)提前終止 初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會(huì)上公布,AVERROES trial 阿哌沙班預(yù)防卒中和非卒中栓塞優(yōu)于阿司匹林,2010 ESC,阿哌沙班 ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,/c

7、t2/show/NCT00412984,Apixaban 5mg po bid,華法林 目標(biāo)INR2-3,研究目的：比較預(yù)防高危房顫患者卒中的療效與安全性 主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞 預(yù)計(jì)入選：18183例 研究啟動(dòng)：2006年12月；預(yù)計(jì)完成：2011年4月,利伐沙班,華法林,主要終點(diǎn)：卒中或外周栓塞,INR 目標(biāo)值2.5 (2.0-3.0),20 mg/d 15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min,房顫（CHADS2高于2分）,隨機(jī)/雙盲 /雙模擬 (n 14,000),每月監(jiān)測，遵循指南標(biāo)準(zhǔn),ROCKET-AF研究設(shè)計(jì),AHA 2010,基線資料,AHA 2010,主要療效終點(diǎn) 卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞,No. at risk: 利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 華法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,華法林,HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P（非劣性）: 0.001,天,事件發(fā)生率(%),利伐沙班,AHA 2010,利伐沙班好,華法林好,主要療效終點(diǎn) 卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞,AHA 2010,ITT=intention to