1、醫(yī)院感染（疑似）暴發(fā) 報(bào)告及處置,醫(yī)院感染管理科 何磊,三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,院領(lǐng)導(dǎo)、院感委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床醫(yī)務(wù)人員、檢驗(yàn)科等,醫(yī)院感染暴發(fā)概述,醫(yī)院感染暴發(fā),指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 同種：同一種病原體，如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。 同源：通過分子方法確定病原體為同一克隆。 短時(shí)間：天，周，月，年？,Company Logo,案例1,挪威的一次全國 性銅綠假單胞菌 暴發(fā)的調(diào)查,PFGE of Pseudomonas aeruginosa isolates from a Dent-O-Sept mouth swab (Sng

2、g Industri) are shown in lane l and lane m. Lanes b, c, e-g, and k are from different patients with the outbreak strain, and lanes d, i, and j are from patients with other strains of P.aeruginosa. Lanes a, h, and n are ladders.,Iversen B G et al. Clin Infect Dis. 2007;44:794-801, 2007 by the Infecti

3、ous Diseases Society of America,脈沖場凝膠電泳（PFGE）,醫(yī)院沒有檢測同源的分子設(shè)備，可依據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行初步判斷。,耐 藥 譜 相 同 也 可 以 提 示 暴 發(fā),疑似醫(yī)院感染暴發(fā),指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。,醫(yī)院感染暴發(fā)處置,醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程,院內(nèi)上報(bào),院外上報(bào),院內(nèi)報(bào)告,如遇公休或特殊原因報(bào)告未能暢通，應(yīng)立即向分管院長直接報(bào)告，如向分管院長報(bào)告途徑也未能暢通，則向其它任何一個(gè)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告或向總值班報(bào)告！,臨床科室發(fā)生3例（含3例）

4、以上醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)病例時(shí),檢驗(yàn)科在同一病區(qū)的不同病例中三次檢出同一種病原體且耐藥譜相同,2 小時(shí)上報(bào)院感科,2小時(shí)上報(bào)分管院長,院感暴發(fā)防控領(lǐng)導(dǎo)小組,進(jìn)入暴發(fā)確認(rèn)程序，確認(rèn)暴發(fā)或疑似暴發(fā),醫(yī)院發(fā)現(xiàn)哪些情況應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門以及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告？ 答：5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 醫(yī)院發(fā)生哪些情形應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門以及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告？ 答：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。,院外報(bào)告

5、,暴發(fā)確認(rèn)程序 （核查機(jī)制）,案例2,醫(yī)院1周從同一個(gè)病區(qū)5個(gè)病人的痰標(biāo)本中分離到5株表皮葡萄球菌，藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果非常類似，應(yīng)該如何辦？立即按暴發(fā)上報(bào)？進(jìn)行同源性鑒定？ 首先要判斷是感染、定植或污染，是否確認(rèn)為醫(yī)院感染？ 醫(yī)院感染暴發(fā)首先要有感染表皮葡萄球菌幾乎不引起呼吸道感染，但免疫受限者除外。,暴發(fā)應(yīng)急處置,醫(yī)務(wù)科職責(zé),對疑似病例進(jìn)行會(huì)診、明確診斷并積極進(jìn)行救治、調(diào)度各科衛(wèi)生技術(shù)力量、病人分流轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)、預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生、完善診療方案,護(hù)理部職責(zé),協(xié)助開展院感暴發(fā)調(diào)查與控制，調(diào)配護(hù)理人員落實(shí)消毒隔離措施及感染病人的護(hù)理工作,檢驗(yàn)科職責(zé),負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測以及有關(guān)的標(biāo)本采

6、集、病原學(xué)檢查等工作,藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科,負(fù)責(zé)所需藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施、防護(hù)用品、消毒藥械儲(chǔ)備等保障工作,發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的科室,做好患者救治、護(hù)理工作，做好消毒隔離、防控工作，配合開展流行病學(xué)調(diào)查。,醫(yī)院感染管理科職責(zé),負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，提出進(jìn)一步防控建議；負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室消毒隔離措施；負(fù)責(zé)感染病例信息的收集、整理和上報(bào)工作，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)評估報(bào)告；負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)。,流行病學(xué)調(diào)查,流行病學(xué)研究方法,流行病學(xué) 研究方法,觀察法,實(shí)驗(yàn)法,數(shù)理法,描述流行病學(xué),分析流行病學(xué),橫斷面調(diào)查,監(jiān)測,生態(tài)學(xué)研究,病例對照研究,隊(duì)列研究,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué),理論流行病學(xué),Company

7、Logo,1. 核實(shí)診斷和確認(rèn)暴發(fā),是否是感染？是否是醫(yī)院感染？是否是暴發(fā)或疑似暴發(fā)？ 醫(yī)院感染管理科、感染科、檢驗(yàn)科醫(yī)師和相應(yīng)?？漆t(yī)師會(huì)診討論,核實(shí)實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)（如微生物培養(yǎng)結(jié)果），排除實(shí),驗(yàn)室錯(cuò)誤,Pseudo-outbreaks（假暴發(fā)）：由實(shí)驗(yàn)室污染導(dǎo)致,核實(shí)診斷，排除誤診,2012年5月8日9時(shí)，接到某主任報(bào)告： 科室近一周內(nèi)，7名患者陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉。,Company Logo,2. 制定病例定義和找出病例,制定特定的病例定義 case definition,臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果 時(shí)期 地點(diǎn),用制定的定義執(zhí)行監(jiān)測,已經(jīng)存在的監(jiān)測，如目標(biāo)性監(jiān)測 主動(dòng)監(jiān)測（如回顧病例記錄）,4月23日至

8、5月8日， 該病區(qū)內(nèi)出現(xiàn) 急性腹瀉每天 三次以上的患者,調(diào)查可疑的病例，包括床旁調(diào)查,Company Logo,3. 數(shù)據(jù)制表和分析, 人,誰被感染了？,這些感染者有何共同點(diǎn)？, 地點(diǎn),這些病人在哪里被感染？,制定一個(gè)地圖或病例分布圖可能有所幫助, 時(shí)間,這些病人何時(shí)被感染？ 制定流行曲線,描述流行病學(xué)簡介,描述性流行病學(xué)是流行病學(xué)中最常用的一種，它對疾病或健康現(xiàn)象在人群中的分布以及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律作客觀的描述。這種研究的作用是描述某種現(xiàn)象在人群中的分布和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，提出病因假設(shè)。,人群分布,感染了哪些人？ 年齡 性別 入院時(shí)間 入院診斷 癥狀開始的時(shí)間 首發(fā)病例,有哪些共同特點(diǎn)？ 癥狀和體

9、征 實(shí)驗(yàn)室檢查 暴露史（如抗菌藥物） 侵襲操作史 入住特殊科室（ICU入住史）等,空間分布1,病例分布提示了什么信息,空間分布2,病區(qū)地圖是最好的描述和解釋疾病地點(diǎn)分布特征的方式。,時(shí)間分布,用時(shí)間線軸展示疾病暴發(fā)和進(jìn)展的情況,圖：2010年某村胃腸炎暴發(fā)時(shí)間分布（相同圖案表示來自同一家庭病例）,持續(xù)同源暴露,Company Logo,4. 采取緊急的感控措施, 如果有明顯共同來源，立即采取干預(yù)措施 限制病人的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出 隔離和集中隔離 環(huán)境消毒, 強(qiáng)化手衛(wèi)生, 教育培訓(xùn)工作人員 ,A:密切注意腹瀉患者病情及新發(fā)病例 B:由于患者病情較重，病床較少，只能對患者進(jìn)行床旁接觸隔離 C:做好病房清潔衛(wèi)

10、生，對有明顯污染時(shí)應(yīng)用含氯制劑拖地或清理 D:把好患者的“入口”關(guān)，對患者及家屬進(jìn)行宣教，防止糞口途徑傳播 E:診療和護(hù)理實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特別注意手衛(wèi)生 F:注意患者的對癥支持治療，注意水和電解質(zhì)的平衡,Company Logo,5. 形成和檢驗(yàn)假設(shè), 形成假設(shè),暴發(fā)可能的來源是什么？,什么環(huán)節(jié)導(dǎo)致的病原體的傳播？, 對以前報(bào)道的類似暴發(fā)進(jìn)行 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 對感染者進(jìn)行調(diào)查, 通過分析研究檢驗(yàn)假設(shè), 回顧性隊(duì)列研究 病例對照研究,病例組與對照組列表，對每一可能的因素（如是否機(jī)械通氣、 接受某種手術(shù)等）進(jìn)行檢驗(yàn)，找出病例組的危險(xiǎn)因素,分析流行病學(xué)簡介,基本思想：根據(jù)臨床資料、流行病學(xué)調(diào)查資料、實(shí)驗(yàn)室檢

11、驗(yàn)結(jié)果、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提示等資料，提出因果假設(shè)，然后運(yùn)用流行病學(xué)方法對病因或流行因素進(jìn)行驗(yàn)證。,隊(duì)列研究,病例對照研究,OR=5.711，說明使用抗菌藥物 可以增加發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn) OR值的95%CI（1.15, 28.35） OR值的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P0.05,表1 病例/對照中使用抗菌藥物的情況,食源性疾病？ 在進(jìn)行以上調(diào)查時(shí)，院感科專職人員還對腹瀉患者的食物和水進(jìn)行了溯源調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于患者大多數(shù)病情較重進(jìn)食較少，且大多為患者家屬自帶食物，個(gè)別患者食用醫(yī)院（住院部底樓）提供的飲食，但其他進(jìn)食者未發(fā)現(xiàn)有腹瀉癥狀，其他科室也未報(bào)告腹瀉聚集性發(fā)生的事件。飲用水無特殊，無共同飲水史，個(gè)別患者飲用飲用醫(yī)院提供

12、的開水，但其他飲水者未發(fā)現(xiàn)有腹瀉癥狀。據(jù)以上分析，基本排除食物中毒。,病毒性腹瀉？ 病毒性腹瀉研究較多，容易引起腹瀉暴發(fā)的為輪狀病毒和諾沃克類病毒。輪狀病毒主要侵犯嬰幼兒，且多呈水型暴發(fā)流行；諾沃克類病毒雖也有在醫(yī)院中暴發(fā)的報(bào)道，但大多系因食物引起的暴發(fā)，是非細(xì)菌性食源性疾病的主要病原之一。前文已述腹瀉患者未有共同的進(jìn)食史和飲水史，基本排除食物中毒。,隨著調(diào)查的深入，對病例發(fā)病的時(shí)間進(jìn)行了分析，計(jì)算了此次腹瀉的潛伏期為1033天，中位數(shù)為12天。經(jīng)過與輪狀病毒和諾沃克類病毒引起腹瀉的潛伏期進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)：潛伏期完全不吻合，甚至沒有任何交集（見表1）。,抗菌藥物相關(guān)性腹瀉？ 排除了以上2種疾病引起的暴發(fā)，考慮到大多數(shù)患者年齡較大、經(jīng)歷外科手術(shù)和嚴(yán)重外傷、基礎(chǔ)疾病、使用抗酸劑和各種侵襲性操作使得患者免疫力低下，特別是全部患者在1周內(nèi)都有不同程度的抗菌藥物（特別是頭孢菌素類抗菌藥物）暴露史，結(jié)合臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，符合抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的診斷。,Company Logo,6. 計(jì)劃和進(jìn)行更多研究,環(huán)境采樣, 采集適宜的樣本, 讓流行病學(xué)資料指導(dǎo)檢驗(yàn), 如果分析性研究已經(jīng)形成結(jié)論，不用等到采樣,結(jié)果即可采取干預(yù)措施,更新控制措施,更新控制措施,避免使用止瀉藥，防止毒素累積腸道加重病情 要求科室盡可能停止使用抗菌藥物，或者停用2天抗菌藥物觀察患者腹瀉是否好轉(zhuǎn)，進(jìn)行診斷性停