1、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及介入治療護(hù)理查房,心內(nèi)一,定義,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）可以提供冠狀動(dòng)脈造影病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳的治療治療方案，是診斷冠心病的最可靠的方法。,冠造方法,將特形的心導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈送至主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影。,主要冠脈血管,適應(yīng)證,（1）對(duì)藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。 （2）胸痛似心絞痛而不能確診者。 （3）中、老年患者心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心電圖異常，懷疑有冠狀動(dòng)脈病變或畸形，但無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不能確診者。 （4）

2、心肌梗死后再發(fā)心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者。 （5）急性冠脈綜合征擬行急診手術(shù)者。,注意事項(xiàng),不合宜人群：由于檢查價(jià)格較高，所以不列入常規(guī)體檢范圍。 檢查前禁忌： 對(duì)碘過敏。 合并嚴(yán)重心肺功能不全。 合并嚴(yán)重心律失常和完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。 電解質(zhì)紊亂。 嚴(yán)重肝、腎功能不全。以上情況不能采用此項(xiàng)檢查。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,介入支架適應(yīng)證,1、穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中處于危險(xiǎn)中的存活心肌的

3、病人。 2.有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著、病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人。 3.介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)、管腔再狹窄的病人。 4.急性心肌梗死：發(fā)病24小時(shí)內(nèi) 5.不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療病情未能穩(wěn)定者 6.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者。,術(shù)前護(hù)理,（1）術(shù)前指導(dǎo)：進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合手術(shù)。 （2）術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期PTCA者術(shù)前晚飯后開始口服腸溶拜阿司匹林和氯吡格雷對(duì)于行急診PCI或術(shù)前6小時(shí)內(nèi)給藥者，遵醫(yī)囑服用負(fù)荷劑量的氯吡格雷。 （3）對(duì)于已經(jīng)服用華法林的病人，術(shù)前應(yīng)停用

4、3天，并使INR小于1.8。 （4）擬行橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)前行Allen試驗(yàn)，即同事按壓橈、尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10面內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療。非術(shù)側(cè)上肢留置靜脈套管針。 （5）其他：造影劑試驗(yàn),術(shù)后 1、嚴(yán)密觀察生命體征、穿刺部位出血、術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度和顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。協(xié)助術(shù)側(cè)肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。 2、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，拔管后局部沙袋壓迫6小時(shí)，持續(xù)制動(dòng)12-24小時(shí)。 3、經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺者，術(shù)側(cè)穿刺部位關(guān)節(jié)制動(dòng)。局部加壓包扎，2小時(shí)后逐漸降低包扎壓力。 4、促進(jìn)造影劑的排泄：術(shù)后第4小時(shí)飲水2000ml，觀察

5、尿量。 5、拔除動(dòng)脈鞘管的護(hù)理 （1）備搶救藥品，如多巴胺、阿托品、間羥胺，保持靜脈通暢。,2020/6/29,（2）拔管前測(cè)血壓，檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況。拔除股動(dòng)脈鞘管者，需心電監(jiān)護(hù)。 （3）拔管過程中監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 （4）股動(dòng)脈鞘管拔除后囑病人2小時(shí)內(nèi)勿用力咳嗽，以免腹壓增加引起穿刺點(diǎn)出血。,2020/6/29,病例資料,王高 男 63歲 住院號(hào)0177151 患者因“胸骨后不適一天”，于2017-07-20 00:18分收治入院 診斷：冠心病、心功能III級(jí)、陳舊性心肌梗死、PCI術(shù)后、2型糖尿病 遵醫(yī)

6、囑予以一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食，給予波立維抗栓，立普妥調(diào)脂，洛丁新改善預(yù)后，欣康擴(kuò)冠脈，低分子肝素鈣抗凝，丹紅、血栓通擴(kuò)血管，泮托拉唑保護(hù)胃黏膜治療患者于06-22日09：00行冠脈造影+PCI植入術(shù),起始資料評(píng)價(jià)-四史,現(xiàn)病史：患者于2016-06-20 00:18出現(xiàn)胸骨后不適，有嘈雜感，伴噯氣返酸，偶有胸悶、活動(dòng)后氣短，無(wú)心悸，夜間能平臥，昨日下午來我院急診查心肌酶正常，血常規(guī)正常，心電圖示ST-T改變，配雷貝拉唑口服稍好轉(zhuǎn)，今夜間再次感胸骨后不適來急診擬“冠心病 PCI術(shù)后”收住入院。 既往史既往有“心肌梗死、2型糖尿病”病史，半年前自己停用胰島素；有“心臟PCI”術(shù)史1年半， 過

7、敏史：無(wú) 家族史：無(wú),起始評(píng)估資料-五方面,飲食：低鹽低脂糖尿病飲食，患者能知曉低鹽低脂糖尿病飲食，依從性差。 休息與睡眠：5-6h/d 排泄：大小便自解，大便1次/日 自理情況：生活能自理 嗜好：無(wú),起始評(píng)估資料-六心理,精神狀況：神志清，精神可 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：少許了解疾病相關(guān)知識(shí) 心理狀況：稍焦慮 性格及交往能力：希望與更多的人交往 家庭關(guān)系：良好 經(jīng)濟(jì)情況：自費(fèi),起史評(píng)估資料護(hù)理體檢,T 36.6 P 80次/分 R 16次/分 BP 130/80mmHg 患者神志清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，氣管居中，頸靜脈不充盈，甲狀腺無(wú)腫大。 心前區(qū)未見心尖搏動(dòng)增強(qiáng)

8、，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)約0.5cm，兩肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。,6/29/2020,實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖：,B超示： 脂肪肝，膽囊壁粗糙 心臟超聲示：二尖瓣少量反流，左室舒張功能減退,血液檢查,護(hù)理診斷,1. 胸悶、胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān) 護(hù)理措施： 1、注意觀察和詢問患者有無(wú)胸痛、胸悶、心悸等不適； 2、行24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察生命體征及心率、心律的變化，注意有無(wú)心肌缺血的心電圖變化。 3.給予氧氣吸入2-4L/分，指導(dǎo)臥床休息，勿用力排便。 4.囑患者臥床休息，減少心肌耗氧，給予生活護(hù)理，將經(jīng)常使用的物品

9、放到患者觸手可及的地方，教會(huì)患者呼叫鈴的使用。 5.保持大便通暢，大便避免用力。,6/29/2020,護(hù)理診斷,2、出血的風(fēng)險(xiǎn)：與使用抗凝藥物有關(guān) 護(hù)理措施： 1用藥過程中密切觀察穿刺傷口情況、大小便、嘔吐物顏色、皮膚、黏膜、牙齦有無(wú)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)及瘀斑， 2密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)了不明原因的牙齦出血，皮膚的瘀斑，穿刺點(diǎn)難以壓迫的出血，或發(fā)生神志的改變、瞳孔的不等大，則立即報(bào)告醫(yī)生并停用抗凝藥物，對(duì)癥處理。 3檢測(cè)凝血。,6/29/2020,護(hù)理診斷,3、尿儲(chǔ)留：與排尿習(xí)慣的改變有關(guān) 護(hù)理措施： 1術(shù)前訓(xùn)練床上排尿。 2保護(hù)病人隱私、做好心理護(hù)理，消除患者緊張心理以

10、及害羞心理。 3出現(xiàn)尿儲(chǔ)留及時(shí)給予膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷、聽流水聲等方法誘導(dǎo)患者排尿。 4以上方法無(wú)效，在無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。,6/29/2020,護(hù)理診斷,4、知識(shí)缺乏：與年齡及文化層次有關(guān) 護(hù)理措施： 1用通俗易懂的語(yǔ)言耐心的向病人講解病情,給予健康指導(dǎo) 2發(fā)放健康教育宣教卡。,健康教育,1.避免緊張、寒冷、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。 2.節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，少食動(dòng)物脂肪、膽固醇含量較高的食物。 3.保持大便通暢，避免用力排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 4.按醫(yī)囑服藥、知道藥物的作用、副作用及使用注意事項(xiàng)。 隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠 狀動(dòng)脈的藥物. 5.了解情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力。 6.每年定期全身檢查，以盡早防治慢性并發(fā)癥。 7.定期門診隨訪 . 8根據(jù)病人特殊病