1、急性膽囊炎教學查房 消化內科一病區(qū),查房時間：2016.07.16 教學病員：龔華梅 參加人員： 何明主任醫(yī)師；楊敬端、南海峰、仇瑞麗、丁娟主治醫(yī)師、趙鵬宇全科醫(yī)生,掌握膽結石及膽囊炎病人的臨床表現 掌握膽結石及膽囊炎病人的治療方案 了解膽結石及膽囊炎的定義及預后,教學目的,病情簡介：,患兒龔華梅，女，42歲。半年前無明顯誘因出現腹痛，以上腹部為主，伴食欲不振、惡心、尿黃，無嘔吐、心慌、氣短、頭痛、頭暈等癥狀。在當地診所就診后口服中藥治療（具體不詳），癥狀無緩解。1周前于郭灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，查肝功能示轉氨酶明顯升高（未見報告），給予輸液治療（具體不詳），療效欠佳。1小時前患者腹痛加重，遂急診

2、送入我院。以“間斷性腹痛、食欲不振半年，加重再發(fā)1小時”為主訴收住入院。 平素身體良好，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無外傷、手術史及傳染病史，無藥物及食物過敏史。父母、兄妹及1子2女均體健，無家族遺傳病史。,體格檢查：,患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛；肝脾及腫大膽囊肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)叩擊痛陽性，腎區(qū)叩擊痛陰性。生理反射存在，病理反射未引出。,相關檢查,電解質：鈉 140.60 mmol/L，氯 100.40 mmol/L，鉀 3.48 mmol/L。 血常規(guī)：血紅蛋白 140g

3、/L，中性粒細胞百分比 72.54%，白細胞數 4.33109/L。 腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、膽囊體積大，膽囊壁厚毛糙；3、膽囊泥沙結石。,鑒別診斷,1、急性胰腺炎： 該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續(xù)性，范圍較廣并偏向腹部左側，壓痛范圍也較為廣泛，血與尿淀粉酶一般均升高。 2、十二指腸潰瘍穿孔：多數病人有潰瘍病史，其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛，有時可致患者于休克狀態(tài)，腹壁強直顯著，常呈“板樣”,壓痛，反跳痛明顯；腸鳴音消失；腹部X線檢查可發(fā)現膈下有游離氣體，惟少數病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。 其余應考慮到

4、的疾病請老師們補充。,初步診斷：,1、根據患者病史及臨床表現，考慮患者初步診斷為：膽囊結石伴急性膽囊炎重度脂肪肝。 2、對于該患者需要采取什么樣的治療措施？ 3、下一步還需要做哪些檢查？,定義： 膽囊結石為發(fā)生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。 急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。,膽囊炎發(fā)病機制： 、結石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。 、細菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。 、化學刺激

5、：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜 引起急性炎癥。,臨床表現,1、突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，可向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。 2、發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。 3、約有1/3病人可有輕度黃疸。 4、過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結石引起者，夜間發(fā)病為一特點。 5、右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，Murphy征陽性。%-病人可觸及腫大膽囊有壓痛。 6、病人多喜歡向右側靜臥，以減輕腹疼。,實驗室和其他檢查 1、白細胞計數及中性粒細胞計數升高。 2、線攝片膽囊區(qū)可見陽性結石（20%）。 3、超檢查示膽囊增大，壁厚3.0，內有強光團伴聲影。 4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。 5、或顯示膽囊結石（膽囊壁厚3.0

6、，膽囊穿孔CT可見膽囊窩呈夜平膿腫，氣腫性膽囊炎CT可見膽囊內顯有氣泡）。,診斷要點,1、在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史，和過去有經常反復發(fā)作史。 2、腹痛：位于右上腹，突然發(fā)作，為劇烈絞痛，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可放射至右肩背部。同時伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。 3、右上腹部膽囊區(qū)有程度不同的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時可捫到腫大的膽囊?？砂橛休p度黃疸。 4、白細胞計數常增高，中性白細胞也增高。如總數超過每立方毫米20000時，應考慮總膽管內感染嚴重或有積膿，甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。 5、若同時出現寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應考急性梗阻性化膿膽管炎，必須爭取及早手術 治療，因為它可能引起危重的中毒性

7、休克。,治療方案：,1、保守治療 適用于診斷明確，病情較輕的急性膽囊炎患者。 老年人或有嚴重心血管疾病不能耐受手術的病人，在非手術治療的基礎上可積極治療各種并發(fā)癥，待情況好轉后擇期手術。 2、手術治療 適用于發(fā)病在4872小時內，經非手術治療無效且病情加重的患者。 合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性或化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥的患者應積極考慮手術。,保守治療,1、低脂飲食或禁食，糾正水電解質和酸堿平衡失調。 2、抗感染。 3、解痙止痛。 4、利膽。 5、病情危重者可酌情應用激素。 保守治療可作為手術前準備的一部分，在此期間患者若病情加重或出現膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥應及時手術

8、。,手術治療,手術治療分膽囊切除術和膽囊造口術兩種。 1.膽囊切除術：根據病情選擇開腹或者腹腔鏡膽囊切除術，必要時行膽總管切開探查加T管引流術。 2.膽囊造口術：目的是減壓和引流膽汁。主要用于年老體弱，合并嚴重心肺等內臟器官功能衰竭不能耐受手術的病人，或局部炎癥水腫，粘連嚴重導致局部解剖不清的患者。待病情穩(wěn)定，炎癥消退后視病情決定是否擇期行膽囊切除術。,常見并發(fā)癥：,1.氣腫性膽囊炎，是急性膽囊炎的變型，應及時進行外科手術治療。 2.開放性穿孔，是少見的并發(fā)癥，死亡率可高達25%，應及時手術治療，同時應用抗生素治療感染。 3.局限性穿孔，多數可施行膽囊切除術，嚴重者也可進行膽囊造瘺和膿腫引流術治療。 4.膽石性腸梗阻，該病極易延誤診斷，故死亡率可達15-20%，一般給予手術治療。,預后：,1、本病死亡率較低，約2%3%，