1、a,1,規(guī) 范 化 疼 痛 管 理,安醫(yī)大一附院骨科 汪亞兵,a,2,疼痛概述 疼痛管理的現(xiàn)狀 疼痛管理的做法 疼痛管理的體會,提綱,1,2,3,4,a,3,一、疼痛概述,疼痛的定義,組織損傷 或潛在組織損傷,不愉快感覺和 情感體驗,-疼痛兩重含義：即是一種生 理感覺，又是對這一感覺的 情感反應！,a,4,一、疼痛概述,1995年，疼痛被列為“第五大生命體征 ” 2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除 疼痛是患者的基本權(quán)利” 2002年，第10屆國際疼痛學會（IASP），與會專家達成共識 “慢性疼痛是一種疾病” 2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神

2、 內(nèi)等多學科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛” 綠色鎮(zhèn)痛-通過更加科學、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來爭取效果好、 副作用小、無成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。,疼痛認識的更新,a,5,一、疼痛概述,分類-軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛,a,6,慢性疼痛 持續(xù)時間3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,疼痛,初始狀態(tài)下未 充分控制,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,手術(shù)后疼痛,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長),一、疼痛概述,分類-急性疼痛、慢性疼痛,持續(xù)時間短于1個 月，常與手術(shù)創(chuàng) 傷、組織損傷或 某些疾病狀態(tài)有關(guān),急性疼痛,a,7,一、疼痛概述,常見

3、外科手術(shù)后疼痛程度,a,8,疼痛引起患者全身心的痛苦,一、疼痛概述,a,9,水鈉潴留,心肌氧耗增加,深靜脈栓塞 肺動脈栓塞,交感神經(jīng)興 奮性增強,肺不張 肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐 麻痹性腸梗阻,水電解質(zhì) 代謝異常,內(nèi)分泌反應,慢性疼痛,心功能影響,肺功能影響,外周或中樞敏化,徐建國等,疼痛藥物治療學2007:264-266;276,一、疼痛概述,疼痛對患者生理的不良影響,a,10,影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠 病人痛苦呻吟，給未手術(shù)病人造成惡性刺激 不能早期進行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥 降低患者對手術(shù)效果的整體評價，影響滿意度,一、疼痛概述

4、,疼痛對患者的不良影響,a,11,發(fā)生率高,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,2004年歐洲共同體的一項調(diào)查顯示：在30701名反饋 者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛 持續(xù)時間7年 在我國2004年對六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計一個月 慢性疼痛門診病人達130488人,a,12,2005一項國際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒有得到有效控制 的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60% 芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比 例都超過50% 我國有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,控制率低,a,13,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,不容樂觀的術(shù)后疼痛,82%的患者在手術(shù)后

5、至出院后2周存在術(shù)后疼痛 ,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】,不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%),輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,極重度疼痛,所有疼痛,【1】Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,a,14,醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊 缺乏疼痛的相關(guān)知識 疼痛評估不足 處理能力不夠 患方：疼痛認知不正確 不愿報告疼痛 不愿接受鎮(zhèn)痛,二、疼痛管理的現(xiàn)狀,疼痛管理的障礙,a,15,正確診斷及鑒別診斷 確定疼痛的病因、部位和性質(zhì) 正確評估疼痛的強度 正確治療 正確掌握疼痛的治療原則 按評估的疼痛強度給藥 不斷調(diào)整疼痛的處理方法,

6、三、疼痛管理的做法,規(guī)范化疼痛處理(GPM),a,16,以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-based) 的管理模式 以護士為基礎(chǔ)的（nurse-based)的管理模式,三、疼痛管理的做法,鎮(zhèn)痛服務機構(gòu)(APS）管理模式,目前最佳：以護士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導的急性疼痛服務體系,a,17,確立組織結(jié)構(gòu)與職責 全員、全面系統(tǒng)培訓 患者及家屬疼痛教育 制定疼痛管理程序,三、疼痛管理的做法,我科疼痛管理做法,a,18,確立組織結(jié)構(gòu)與職責,建立疼痛管理人員體系,三、疼痛管理的做法,科主任,護士長,主治醫(yī)師,責任組長,責任護士,責任醫(yī)生,麻醉師,a,19,護士長 組織與協(xié)調(diào) 制定各級

7、人員職責及流程 督導并落實 評價、改進、修訂,三、疼痛管理的做法,確立組織結(jié)構(gòu)與職責,建立疼痛管理人員體系,a,20,責任組長：高年資護士擔任，負責檢查、指導責任護 士對患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、 評估、干預及溝通等） 責任護士：教育與指導、疼痛評估、落實措施、與 其他專業(yè)人員協(xié)作,三、疼痛管理的做法,確立組織結(jié)構(gòu)與職責,建立疼痛管理人員體系,a,21,醫(yī)生、護士、麻醉師共同參與，缺一不可 普及、強化疼痛相關(guān)知識，提高護理技能 更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度,三、疼痛管理的做法,全員、全面系統(tǒng)培訓,a,22,減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量 盡早開展功能訓練，促進康復 降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院日 提

8、高患者對手術(shù)的整體評價,三、疼痛管理的做法,全員、全面系統(tǒng)培訓-疼痛處理目的,a,23,目 標,1,2,3,4,5,24小時內(nèi)需要解救藥物3次,24小時疼痛頻率3次,術(shù)后患者盡早進行無痛功能鍛煉,患者疼痛評分3分,消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒,降低術(shù)后并發(fā)癥,6,全員、全面系統(tǒng)培訓-疼痛處理目標,三、疼痛管理的做法,a,24,健康宣教,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,優(yōu)化術(shù)后疼痛管理,中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.,全員、全面系統(tǒng)培訓-疼痛管理五原則,三、疼痛管理的做法,a,25,入院：入院當天由責任護士完成首次疼痛教育 了解患者對疼痛、止痛藥的認識

9、，疼痛體驗經(jīng)驗及需求 講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評估方法 術(shù)前： 非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾 術(shù)后： 強化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應；出現(xiàn)疼 痛如何處理,三、疼痛管理的做法,患者或家屬疼痛教育,a,26,鎮(zhèn)痛觀念改變： 鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈 合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等 疼痛表述教育： 文化、性格及語言表達能力差異導 致對疼痛表述的大相徑庭 教育貫穿始終： 對患者及家屬疼痛教育貫穿整個住 院過程，最好延伸至出院后 完善教育形式： 張貼宣傳畫、發(fā)放教育手冊、PPT視 頻宣教，讓無痛理念深入人心,三、疼痛管理的做法,患者或家屬疼痛教育,a,27,第一步：疼痛評估 疼痛評估方法 疼痛評

10、估流程 疼痛評估注意事項 第二步：實施疼痛干預 第三步：效果評價與措施修訂,三、疼痛管理的做法,制定疼痛管理程序,a,28,疼痛評估方法 視覺模擬評分 (visual analogue scale VAS) 數(shù)字等級評定量表（numberical rating scale NRS） 面部表情量表（Wong-Baker） 疼痛等級評定,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評估,a,29,一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。,無痛,劇痛,第一步：疼痛評估方法-視覺模擬評分 ( VAS),三、疼痛管理的做法,a,30,用0-10數(shù)字的刻

11、度標示出不同程度的疼痛強度等級 “0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛 4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評估方法-數(shù)字等級評定量表（ NRS）,a,31,無痛,有點痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評估方法-面部表情量表（Wong-Baker）,a,32,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評估方法-等級評定量表（結(jié)合語言測定評分VRS),a,33,入

12、院8小時內(nèi)完成首次評估，評估分值3分，每日 評估1次 評估分值4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時后追蹤鎮(zhèn)痛效 果，評估改每日2次 術(shù)后即刻進行評估，6小時后再評估1次,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評估流程,a,34,活動時疼 痛程度,疼痛,程度,持續(xù) 時間,性質(zhì),原因,部位,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評估注意事項-全面、量化、動態(tài),a,35,“患者說痛，就是痛” “患者說有多痛，就有多痛” 患者的述說出于種種考慮，常常 有避重趨輕的傾向。,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛評估注意事項-充分相信患者主訴,a,36,非藥物干預 保持病房環(huán)境安靜、舒適 建立良好的醫(yī)護-患關(guān)系：同情、安慰、鼓勵的態(tài)度

13、支 持患者；耐心、撫摸、傾聽等技巧與患者交流 避免引起疼痛加重因素： 體位不當、外固定過緊等 其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動等；認知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導性想象等,三、疼痛管理的做法,第二步：實施疼痛干預,a,37,非藥物干預-物理治療 冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進行治療的一種物理療法。,原理：冷刺激時，神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。,三、疼痛管理的做法,第二步：實施疼痛干預,a,38,藥物干預-注意點

14、By the mouth:最經(jīng)濟、最方便 By the clock 多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用 超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2 3天 三階梯鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時間的個體化，關(guān) 注兒童及老年人,三、疼痛管理的做法,第二步：實施疼痛干預,a,39,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念,最新出版的疼痛藥物治療學1以及骨科常見疼痛的處理專家建議2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：,1.徐建國等,疼痛藥物治療學,2007:264 2.邱貴興等，中華骨科雜志，2008(1),超前鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛 個體化鎮(zhèn)痛,a,40,超前鎮(zhèn)痛-最容易忽視,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步 提高痛閾，降低術(shù)后疼痛強度 保持手術(shù)后無痛或輕

15、度疼痛狀態(tài),擇期患者（無疼痛或輕度疼痛）：術(shù)前3天，西樂葆200mg bid，超前鎮(zhèn)痛 急診患者（原發(fā)痛）：西樂葆200mg bid，對于疼痛評分6分,聯(lián)合曲馬多50-100mg qd，持續(xù)至手術(shù)日,a,41,用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、 口服、外用貼劑等 藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制 劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用,多模式鎮(zhèn)痛,- 鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加 -減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應,a,42,強阿片類藥物 +NSAIDs /+-輔助藥物+ 非藥物治療等,NSAIDs 非藥物治療*（心理疏導）等,弱阿片類藥物+NSAIDs +非藥物治療等,反復評估，及時按階梯調(diào)整

16、用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,*非藥物治療：包括患者教育、物理治 療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松 療法和自我行為療法。,+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。,中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,三階梯鎮(zhèn)痛,a,43,效果評價的核心疼痛控制情況是否達到疼痛控制目標 觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否 達到患者期待的鎮(zhèn)痛效果 是否消除患者對手術(shù)的恐懼及焦慮，能否盡早進行無痛 功能鍛煉 如措施無法實施或無效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案,三、疼痛管理的做法,第三步：效果評價與

17、措施修訂,a,44,評估疼痛 包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評分,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則 (1)參考因素：手術(shù)類型及預期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮 各種治療 的利益風 (2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前準備： 藥物調(diào)整，避免突然撤藥； 降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療； 作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛； 患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等),圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估手術(shù)風險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等； (2)藥物選擇多模式：阿片類與NS

18、AIDs、COX-2 抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用； (3)個體化鎮(zhèn) ：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。 關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。,再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,中華醫(yī)學會骨科學分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛處理流程,a,45,?？谱o士疼痛管理水平提高 疼痛一般知識掌握 疼痛評估 藥物鎮(zhèn)痛知識 患者對疼痛護理滿意度提高,三、疼痛管理的體會,實施效果-對護士,a,46,患者對疼痛控制滿意度提高 術(shù)后疼痛評分降低 康復鍛煉更早、更有效 生活自理能力的提高 并發(fā)癥減少（血栓發(fā)生率降低）

19、 平均住院日縮短,三、疼痛管理的體會,實施效果-對患者,a,47,2013年對我省5所三甲醫(yī)院227名骨科護理人員采用自行設計一般調(diào)查問卷和護理人員疼痛知識和態(tài)度調(diào)查表(NKASRP，是美國疼痛專家Betty Ferrell根據(jù)美國疼痛學會、世界衛(wèi)生組織及美國衛(wèi)生保健政策研究機構(gòu)所制定的疼痛處理標準而設計而成的）【1】進行調(diào)查，結(jié)果不容樂觀。 1“Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain developed by Betty Ferrell,RN,PhD, FAAN and Margo McCafrery,RN,MS,FAAN,(), revised 2008,四、疼痛管理的體會,加強對護士疼痛的繼續(xù)教育及培訓、考核,a,48,護士作用 護士是疼痛狀態(tài)的主要評估者 疼痛鎮(zhèn)痛措施的具體實施者 護士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者 護士是疼痛患者及家屬的教育者和指導者1