1、.,從心肺運動和運動康復 到以心血管為核心的慢病防治康養(yǎng)一體化健康管理,Xing-Guo Sun, MD孫興國 特聘教授 主任醫(yī)師 中心主任 中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室-功能檢測中心 Harbor-UCLA M. C.，St Johns Cardiovascular Research Center Email： 2014/3/22-23 (湘潭，湖南，中國),.,運動,孫興國。醫(yī)學與哲學。2013；34（3）：22-27,.,整體生命=細胞生命? 整體生命細胞生命!,.,黃帝內經,兩千多年前，

2、黃帝內經中提出 “上醫(yī)治未病， 中醫(yī)治欲病， 下醫(yī)治已病”,.,中醫(yī)是整體論,古代西醫(yī)也是整體論 （蓋倫理論為代表） 系統(tǒng)生理學僅僅不到400年 (1628 William Harvey).,.,西醫(yī)發(fā)展演變,醫(yī)學,醫(yī)學,基礎,臨床,預防,醫(yī)學,醫(yī)學,系統(tǒng) 器官 組織 細胞 亞細胞 分子,二級學科 內科、外科、專科 三級學科 消化、血液、心臟 骨科、普外、泌外,.,一、患者成了器官,.,帶來的問題,患者成了器官 疾病成了癥狀 臨床成了檢驗 醫(yī)師成了藥師 心理與軀體分離 醫(yī)療護理配合不佳 西醫(yī)中醫(yī)相互抵觸 重治療輕預防 城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距拉大,.,心血管疾病的治療：令人憂心的現狀,居高不下的死亡率

3、,.,心血管疾病的治療：令人憂心的現狀,飛速增長的醫(yī)療費用,.,爆發(fā)性遞增的各種慢病發(fā)病率 2013年中國人 腦卒中？ 冠心?。?高血壓已達2.66億 糖尿病已達1.98億 (尚有約50.01%為糖尿病臨界狀態(tài)) 800萬/年死于各種慢病， 其中300萬為過早死亡,.,未來何去何從,心血管疾病的治療：大背景下的反思,技術 醫(yī)學,.,心血管疾病的治療：大背景下的反思,對生命和健康規(guī)律的認識趨向整體， 而疾病的控制和研究策略則趨向系統(tǒng)。,.,還原-簡化，是我們近400年認識自然從而形成科學的基本原則。它完全正確嗎？,而我們人類的生命現象是自然界最復雜、只是很少很少部分被認知的。因此有人形容生命現象

4、就像是“黑盒子”。 連續(xù)動態(tài)觀念：生命是非恒態(tài)、非穩(wěn)態(tài)平衡系統(tǒng) 時間觀念：人體是一個完整的個體，同時又隨時連續(xù)動態(tài)地與環(huán)境進行著交換。 空間觀念：點、面、多面、實體。 永不平衡：而永恒地趨向于平衡。,.,人體心肺血液代謝一體化調控 “整體整合生理學醫(yī)學”新理論體系臨床證據和例證,心肺復蘇. 心肺運動 運動康復 睡眠呼吸試驗 心衰病人Cheney-Stoke潮式呼吸 ICU的病人 肺心病,.,心肺運動的應用生理學 和整體整合生理學醫(yī)學理論體系的突破性進展,.,Karlman Wasserman 內外呼吸偶聯的氣體運輸機制,（心肺）運動的應用生理學基礎,.,運動,孫興國。醫(yī)學與哲學。2013；34

5、（3）：22-27,.,PaCO2 and PaO2,研究呼吸調控的 都不討論信號如 何在血液循環(huán)中 傳輸,分析氧氣和二氧化碳對呼吸 研究多是改變生理狀態(tài)（非 生理），應該叫做病理生理 學。實際上我們應該探討在 O2和CO2正常時，如何實現 一呼一吸的？,.,A.N.S.,.,循環(huán)系統(tǒng),細胞代謝,.,呼吸控制新理論體系的工作模式,.,生命整體調控新理論體系(獻給我的祖國-中國） 從整體生理學/整體生物學/整體病理生理學，到整體醫(yī)學和數字醫(yī)學 僅僅在APS,AHA,ATS,ACCP/Chest,APRS等國際會議上講解其不同的組成部分,運用時間、空間的概念，對（人或者動物）整體生命的定義： 呼吸

6、為表征，血液循環(huán)為基礎，組織代謝為前提，氧化能量物質供應能量為核心，在神經體液聯合調控之下，在消化吸收、泌尿、排泄等協助之下從而實現的一種動態(tài)地趨向于平衡，而永遠達不到真正的平衡的一種功能狀態(tài)。,.,有限的參考文獻：,經過近20年努力，于2011年開始以國家心臟中心名義在國際和國內開始講解“心肺整合調控”新理論體系，是目前所能看到的全部參考文獻。,.,阜外醫(yī)院主辦 首屆整體整合醫(yī)學高峰論壇 -心肺血液代謝等功能一體化自主調控（2012/12/17）,.,出生前,.,Functional Model of the Cardiovascular System,Figure 15-1,90%CO,.

7、,出生后,.,出生前 出生后,.,Functional Model of the Cardiovascular System,Figure 15-1,.,Theory of circulatory regulate/control: Signalling/sensorring system model,Mixed Venous Blood Breathing lung generats Oscillation in blood Lung (P. V.) (Arterial) blood CB & AA and Medulla (delay=2-3s) Defusion: blood to C.

8、C.RMedulla (delay=20s),CNS Integrative,Pulmonary Circulatory Resistance,CNS Integrative,CNS Integrative,CNS Integrative,Adjuster of GAIN (sensitivity),SV,SBP,HR, CO,Autonomic NS,.,Circulatory Effect on breathing control (APS-2012/4/21-26),.,Lung gas exchange (ventilation)/Heart,Oscillation amplitude

9、 decreased after Left Ventricle: LVEDV, SV, EF, HR,Left Heart,.,Normal EF,PO2 Lung Aorta Arterial Medulla,To artery medulla Time delay,CNS delay,.,Normal EF Low EF,PO2 Lung Aorta Arterial Medulla,(No oscillation breath, normal VE),To artery medulla To artery medulla Time delay Time delay,CNS delay,C

10、NS delay,.,為什么左心衰竭病人會在睡眠和運動期間發(fā)生潮式呼吸？,.,PO2 Lung,Artery,Medulla,PCO2,.,運動期間血流動力學反應： 為什么/如何實現運動期間血液流動再分布？ 為什么/如何實現運動期間心排量3-5倍的增長的？,.,Figure 25-7 (1 of 2),Distribution of Cardiac Output At Rest,CARDIAC OUTPUT AT REST,Brain,Kidney,GI,Skeletal muscles,Skin,4%,9%,10%,13%,21%,19%,24%,Cardiac output = 5.8 L

11、/min,Other tissues,.,Figure 25-7 (2 of 2),Distribution of Cardiac Output During Strenuous Exercise,CARDIAC OUTPUT DURING VIGOROUS EXERCISE,Kidney,GI,Skin,Other tissues,Brain,Skeletal muscles,4%,1%,1%,2.5%,0.5%,88%,3%,Cardiac output = 25.6 L/min,.,“Rule of thumb”,Q = 5VO2 + 5,.,代謝-O2-CO2-H+,.,心肺運動臨床應

12、用的價值和應用前景,.,心肺運動試驗,VO2/VE (OUEP),.,逐次呼吸氣體交換測定系統(tǒng)的設計和臨床應用,K Wasserman Bill Beaver (Stanford University) UC Berkeley (UCSF) - Harbor-UCLA MC -,.,.,運動,孫興國。醫(yī)學與哲學。2013；34（3）：22-27,.,心肺運動臨床應用優(yōu)化實施方案,心肺運動試驗運動設備選擇： 從臨床應用角度看電磁負荷功率自行車用于心肺運動明顯優(yōu)于運動平板。 咬口器明顯優(yōu)于面罩。 心肺運動試驗功能測定項目和指標： 首先在靜息狀態(tài)下測定人體的肺功能，包括肺容量、肺通氣功能和肺換氣功能

13、；繼之在連續(xù)動態(tài)監(jiān)測記錄進出氣流、O2、CO2、全導聯心電圖、袖帶無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、甚至根據需要動脈和/或靜脈置管直接測定血壓及抽取血液樣本以分析血液中的氣體和各種化學成分。,.,優(yōu)化實施方案-Ramp,從靜息狀態(tài)（=3min）， 無功率負荷熱身運動（=3min）, 根據性別年齡和功能狀態(tài)等選擇10-50W/min的功率遞增速率進行癥狀限制性最大負荷運動至運動受限， 并繼續(xù)記錄=5min的恢復情況（參見圖）。,.,2020/6/29,VO2的反應方式及指標 Ramp方案運動試驗,.,對臨床醫(yī)學，特別是心血管病學CPET可以提供：,麻醉手術危險性評估 “早”早期診斷：心肌缺血和肺動脈高壓

14、診斷與鑒別診斷：區(qū)分左、右心衰，區(qū)分心、肺源性 疾病功能受限嚴重程度客觀定量分級：如心衰，COPD 心/肺衰嚴重程度和心臟/肺臟/心肺聯合移植選擇 心衰、COPD等死亡/存活預后的預測 對于某些高危疾患嚴密監(jiān)測運動中可以將高?，F象發(fā)現，繼而提出預防措施，以減少病人工作和居家猝死可能。 通氣氣體交換有效性 指導運動康復治療的處方；心血管病康復和呼吸疾病康復 客觀定量評估各種治療效果 勞動能力喪失的客觀定量評估/鑒定 確認功能正常與異常，健康、亞健康及健康管理（零級預防）,.,心肺運動應用于多種心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝疾病和血液疾病等的 診斷與鑒別診斷、疾病嚴重程度評估、治療效果評估、運動康復

15、和預后預測,.,目前多學科聯手對于心肺運動試驗、運動康復治療、睡眠呼吸異常/暫停進行研究和探索已經是大勢所趨，比如AHA/ACC、ATS/ACCP、ECS、ERS、EHS及IDF等學科組織都為此形成各種不同的“共識”或者“指南”，各方面專家雖然認識到整合的重要性和必要性并開始了許多初步的整合和合作，但也充分體現了其各自專業(yè)領域的差異和不同，為此傳統(tǒng)的系統(tǒng)生理學對人體生理功能一體化調控的誤讀和醫(yī)學科學過度和片面分科的危害也更加暴露無遺。生命整體中調控：整體整合生理學-醫(yī)學新理論體系正是因應現代醫(yī)學發(fā)展和進步的亟需而創(chuàng)立產生的，是時代需要的產物。,.,.,（心肺）運動康復的臨床應用,.,康復運動方

16、案,Discontinuous constant work rate tests 70-80%peak Watt Or delt50%Watt (midway between AT and Peak) 30min/day 5day/week 12week/period,.,Casaburi, Patessio, et al. AJRCCM,Harbor-UCLA運動康復臨床應用實例,.,.,Combination Therapy: Considerations,Costs,$,$,$,$,$,$,$,$,$12,057,$57,000,$100,000+,$150,000+,Ambrisent

17、an $57,000,.,Exercise Rehabilitation Harbor-UCLA,Figure 1: Individual changes in constant WR exercise time,Constant WR Exercise time (min),Baseline 6 weeks,Exercise is FREE!,.,整體上的整合醫(yī)學觀： 各種慢病/心血管疾病的防、治、康、養(yǎng)一體化,.,心血管病為代表的所有慢病的“整體” 醫(yī)學觀-病理生理學-發(fā)病機制：除了極少數心血管慢病與遺傳基因相關外；絕大多數心血管系統(tǒng)慢病及高血脂、高血糖、肥胖等的根本原因主要還是其它系統(tǒng)（

18、消化吸收相對過多；和/或者代謝利用相對過少）間失去動態(tài)平衡所至。,.,各種慢病/心血管病的“整體” 醫(yī)學觀 預防： 心血管病/各種慢病的預防：就是身心結合的健康生活方式，禁煙限酒，適量平衡飲食，適量運動，使人體能量需供動態(tài)平衡。,.,各種慢病/心血管病的“整體” 醫(yī)學觀治療和康復： 慢病治療： 心血管病學臨床中，心肺運動指導下的運動康復作為精神心理、藥物、儀器設備、介入及手術治療的重要補充。,.,各種慢病/心血管病的“整體” 醫(yī)學觀-防治康養(yǎng)一體化健康管理體系： 只有整體上的健康管理，才可以實現一體化（心血管病為代表）各種慢病的防、治、康、養(yǎng)。,.,.,整合醫(yī)學時代人才的培育,醫(yī)生,人,心血管科醫(yī)生,.,整體整合生理學/病理生理學/醫(yī)學,目前已經被教委醫(yī)學教育委員會批準可以先在部分醫(yī)學院校試點作為獨立課程來設置,.,.,Heart-Lung Function Testing Center National Center of CardioVascular Diseases,.,熱烈歡迎各位 臨床醫(yī)學、心血管病學和呼吸病學專業(yè) 本、碩、博學位 畢業(yè)生報名/加盟 國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院 功能檢測中心 ,.,2014年心肺運動、心電圖、遠程心臟監(jiān)護及心血管病防