1、圍術期液體治療的研究進展,北京大學第一醫(yī)院麻醉科 王東信,病例介紹：病史,患者男性，53歲，體重86kg，身高172cm 現病史 左前額骨纖維瘤切除術后24年 術后復發(fā)15年伴左眼視力下降進行性加重 入院診斷：左額眶溝通瘤瘤切除術 既往史 無高血壓、心臟病、糖尿病等病史 磺胺藥過敏,病例介紹：麻醉、手術過程(6月22日),入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97% 橈動脈壓、中心靜脈壓、3個外周靜脈通路 8:30 麻醉誘導 9:40 手術開始 14:30 完成左顳部、顱眶內腫瘤切除 15:00 開始顱底腫瘤切除。 23:10 手術結束，回SICU,病例介紹：術中液體平

2、衡,術中液體平衡：+10400mL,病例介紹：術后液體平衡情況,術后第17天液體總平衡 9665 mL,病例介紹：術后胸部X線片變化,6.23(術后第1日),6.28(術后第6日),6.26(術后第4日),病例介紹：術后一般生命體征變化,病例介紹：術后動脈血氣變化,病例介紹：術后情況,術后第1天(6月23日)：神志恢復，全身水腫 甘露醇125mL q8h、速尿 20mg q8h，交替 術后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇 術后第5天(6月27日)：氣管切開 術后第7天(6月29日)：脫離呼吸機 術后第8天(6月30日)：回病房 術后2月(8月25日)：出院,液體治療的傳統(tǒng)觀念 液體治療過

3、度的危害 限制性液體 “目標引導”的液體治療,外科應激的內分泌反應,Moore FD. Metabolic care of the surgical patient. Philadelphia: WB Saunders, 1959.,外科應激 水鈉潴留 圍術期應限制液體入量?,大手術 細胞外液再分布 (“第三間隙”) 細胞外液容量 應給予晶體液補充第三間隙的液體丟失?,Shires T, Ann Surg 1961;154:80310,“第三間隙” 的細胞外液丟失,術中液體治療計算法,術前液體缺失量 生理維持需要量 第三間隙丟失量 失血量,接受胃切除術病人(70kg)的術中液體治療,術前Hb

4、15g/dL, 禁食10hs, 維持輸液速度110mL/h,Miller RD, ed. Anesthesia, 5th ed. 2000:1606 7.,圍術期液體治療,大的主動脈或腹部手術：除補充失血外術中輸液 4-6L 周圍血管手術：失血量很少，但手術當天24h的輸液量超過6 L 腹腔鏡膽囊切除術：手術當天24h的輸液量將近4L,Lang K, Anesth Analg 2001; 93: 405-9 Christopherson R, Anesthesiology 1993; 79: 422-34 Glaser F, Ann Surg 1995; 221: 372-80,圍術期液體治療

5、,大手術后病人體重增加5-10 kg并不罕見 術后體重增加主要因圍術期液體正平衡所致,Holte K, Br J Anaesth 2002;89: 62232. Kudsk KA. Ann Surg 2003;238:649 50.,液體治療的傳統(tǒng)觀念 液體治療過度的危害 限制性液體 “目標引導”的液體治療,How much harm does excess fluid really cause?,SICU中液體過負荷的發(fā)生率和危害 前瞻性研究 48例連續(xù)病人體重的急性變化及其對臨床治療的預后的影響,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Postopera

6、tive fluid overload: not a benign problem. Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR. Nutrition Support Service, New England Deaconess Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215.,40%的病人存在輸液過量 (體重增加術前10%) 輸液過量病人 并發(fā)癥發(fā)生率更高 ICU停留時間更長 輸液過量病人的死亡率更高 (31.6% vs. 10.3%),Crit Ca

7、re Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Perioperative weight gain and mortality,體重增加越多，死亡率越高,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,* P 0.008,13例既往健康病人、ASA I (10/13)、平均38歲，術后38h內死于肺水腫 無明確的先兆癥狀 心跳驟停是最常見 (n=8) 第一個24h液體平衡平均+7L,CHEST 1999; 115:13711377,肺切除手術后并發(fā)癥和住院期間死亡的危險因素 107例擇期肺切除術病人 術后并發(fā)癥發(fā)生率29%，總死亡率10.3%,術后并發(fā)

8、癥和死亡分析的參數,術后并發(fā)癥的危險因素 (logistic 回歸分析),術后死亡的危險因素 (logistic 回歸分析),前瞻性、雙盲、隨機交叉試驗 12例健康志愿者在3h內接受LR輸注 大量輸注(40mL/kg) 背景輸注(5mL/kg),(Anesth Analg 2003;96:1504 9),大量輸注LR導致肺功能明顯下降，并持續(xù)24h,(Anesth Analg 2003;96:1504 9),Why are patients sensitive to large volumes of crystalloid?,麻醉、手術期間晶體液的清除速度是健康志愿者的10-20% 靜脈輸入的

9、晶體液在20-30min后即離開血管腔，與組織間隙液體平衡,Hahn RG. Anesth Analg 2007; 105: 304,液體治療對心肌做功Starling曲線的影響,液體治療對肺部跨毛細血管膜液體流動的影響,毛細血管內靜水壓,毛細血管內膠體滲透壓,組織內靜水壓,組織內膠體滲透壓,Aggressive fluid strategies adversely affect every system and organ,Prowle JR et al. Nat Rev Nephrol 2010;6:107,液體治療的傳統(tǒng)觀念 液體治療過度的危害 限制性液體治療 “目標引導”的液體治療,術

10、中液體治療是否影響術后呼吸功能恢復 112例因食道癌接受經胸食道切除手術的病人 回顧性研究：非限制性輸液 vs. 限制性輸液(液體平衡 = 1-2mL/kg/h, CVP0.5mL/kg/h) 治療組：標準治療+維持O2ER27%,CHEST 2007; 132:18171824.,O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2),Therapeutic interventions,Total,Intraop,Postop,CHEST 2007; 132:18171824.,Number and type of organ failures,住院時間：(11.33.8) days vs (13.

11、46.1) days, p0.05,CHEST 2007; 132:18171824.,早期治療維持O2ER500mL 對照組：標準液體治療 治療組：經食道超聲多普勒維持最佳SV,Anesthesiology 2002; 97:8206,Intraoperative fluid management algorithm,Anesthesiology 2002; 97:8206,Incidence of Postoperative Complications,Anesthesiology 2002; 97:8206,術后進食固體食物時間： 對照組(4.70.5)天 vs 治療組(30.5) 天

12、(P=0.01) 術后住院時間： 對照組(73) 天 vs 治療組(53)天 (P=0.03),Anesthesiology 2002; 97:8206,目標引導液體治療 促進胃腸功能恢復 減少PONV發(fā)生 縮短住院時間,術中經食道超聲多普勒引導的液體治療改善預后? RCT研究, 128例擬行結直腸手術病人 對照組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護，CVP 12-15mmHg 治療組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護，SV監(jiān)護維持最佳SV,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,Postoperative hospitalization and recove

13、ry of gut funtion,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,Postoperative complication,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,術中多普勒超聲引導的液體治療 改善胃腸道功能恢復 減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生 縮短住院時間,Br J Anaesth 2005; 95: 63442,5項RCT研究，420例腹部大手術病人 食道多普勒目標引導治療 常規(guī)治療 目標引導的圍術期液體治療改善病人預后?,Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451,ICU admissions,Anaesthesia, 2008,

14、63, pages 4451,目標引導治療減少需入ICU病人數量,Return of bowel function,Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451,目標引導治療加速術后胃腸道功能恢復,Overall rate of complications,Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451,目標引導治療減少術后并發(fā)癥發(fā)生率,Hospital stay,Anaesthesia, 2008, 63, pages 4451,目標引導治療縮短術后住院時間,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased length of stay with GDT,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased time to resume full diet with GDT,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased morbidity with GDT,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Average increased volume collo