1、a，1，病例共享，a，2，患者張某，男性，65歲。 主要原因?yàn)榭诟?、多飲、多?年，伴胸悶、氣短1周，于2013年05月08日至15:24日來(lái)到內(nèi)分泌內(nèi)科。 a、3、患者8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，診斷為“2型糖尿病”，未治療血糖。 2年前上癥加重，口服“格列美脲”2片qd和“二甲雙胍腸溶片”2片tid仍可控制血糖，有時(shí)還有口干、多飲、多尿。a、4、1周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)勞力性胸部壓迫感，氣短，在平地上快走時(shí)出現(xiàn)，休息時(shí)間逐漸緩解，雙下肢浮腫，不重視，上癥重，心悸劇烈，有時(shí)有夜間陣發(fā)性呼吸困難。 a、5、既往病史，既往病史為“高血壓癥”病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，現(xiàn)

2、在服用“代文”降低血壓膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足背關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛8年，被診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，發(fā)作時(shí)服用“痛風(fēng)靈”可緩解a、6、個(gè)人史和家族史、無(wú)煙酒等不良愛(ài)好。 母親有“高血壓”，死于“腦出血”。 a，7，住院體檢，BP120/100mmHg，P85次/分，R20次/分，身高： 170cm，體重： 94.5Kg，腰圍103cm，臀圍101cm，腰圍比： 1.02，BMI:32.7 kg/ 唇無(wú)發(fā)紺，頸短粗，頸靜脈無(wú)怒張，呼吸音清，無(wú)干濕性等音，叩診心界向左下擴(kuò)大心率95次/分，心律不齊，第一心音稍遲鈍，心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理雜音，腹部膨隆，觸軟，右上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛a，8，入院檢查顯示，雙側(cè)耳廓、

3、左肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)大小不同的皮下隆起黃白色贅物(痛風(fēng)石)，未崩塌。 a，痛風(fēng)石，a，10，門(mén)診資料，住院床邊ECG :心房顫動(dòng)，電軸右偏，肢感應(yīng)低電壓，順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)換，t波變化。 電腦血糖： 5.9mmol/L。a，11、住院診斷，1.2型糖尿病2 .高血壓病2級(jí)高危高血壓性心臟病心臟大心房顫動(dòng)功能級(jí)3 .痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(慢性期)4.冠心病(缺血性心肌病型)？ 5 .腎結(jié)石6 .鼾癥睡眠時(shí)呼吸暫停低通氣綜合征？ 7 .肥胖癥的原因是什么？a，12、診治過(guò)程，控制支原體口服血糖，監(jiān)測(cè)血糖(由于患者心功能不全，尚未選擇二甲雙胍)。 華法林抗凝固，普伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯緩釋片擴(kuò)張抗心肌缺血，

4、代文(纈沙坦)降壓抗心肌重構(gòu)，硝酸甘油泵擴(kuò)管，速尿20mg BID安體舒通20mg BID口服，住院當(dāng)天暫時(shí)速尿20mgIV利尿消腫，少量吉他利、a、13、診療過(guò)程、三大例行、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶、肌蛋白、NT-proBNP、胸片、腹部超聲、心臟彩超等檢查完善。a、14、診療過(guò)程、血液檢查： WBC11.15X109/L、HB157.4G/L、PLT286X109/L、N54.6%。 尺寸一般。 尿腎功能正常。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PH7.42，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，提示輕度低氧血癥。 血生化顯示：尿酸793.6umol/L，尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合率正常

5、，HBA1C7.8%； 心肌酶、肌蛋白、電解質(zhì)、肝功能、甲氧西林、癌胚抗原、c肽、胰島素及抗人胰島素抗體、甲狀腺功能、凝血功能均正常的c反應(yīng)蛋白8.1mg/l； B-羥基丁酸0.49mmol/l； 非專(zhuān)業(yè)BNP:2765 pg/ml； 血脂： CHOL4.68mmol/L、LDL2.88mmol/L、HDL1.18mmol/L、TG1.39mmol/L。a、15、診治經(jīng)過(guò)，住院第二天診室患者胸悶，氣短明顯好轉(zhuǎn)，夜間可平臥睡覺(jué)，早上可忍受日?；顒?dòng)。 十五小時(shí)尿量3750ml毫升。但是，住院當(dāng)天晚上出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)、左腳關(guān)節(jié)痛，住院第3天出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)和右腳趾關(guān)節(jié)痛，局部稍紅腫，皮膚溫度輕度上升。 考慮

6、a、16、診療過(guò)程、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，臥床不起，抬起雙下肢，秋水仙堿抗炎止痛，碳酸氫鈉堿尿化促進(jìn)尿酸排泄，硫酸鎂濕布和氦氖激光局部照射促進(jìn)炎癥吸收。 同時(shí)停止靜脈用速尿，改變代文進(jìn)行科爾索(氯沙坦)降壓，建議患者適當(dāng)飲水(每天1500ml )。 a，17，診治過(guò)程，患者關(guān)節(jié)痛癥狀緩解不明顯，期間給予“地塞米松”5mgiv，關(guān)節(jié)痛緩解明顯，但監(jiān)測(cè)血糖比前期上升2-3mmol/L。 未使用。 后心力衰竭癥狀進(jìn)一步緩和，速尿和安體舒通量各減少至10mg QD，建議患者多喝水。 a，18，診治過(guò)程，輔助檢查結(jié)果胸片：心影變化，大動(dòng)脈結(jié)節(jié)，心影向左側(cè)增大。 腹部超聲：輕度脂肪肝，右腎多發(fā)結(jié)石。 頸動(dòng)

7、脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化與右側(cè)頸總動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成(軟斑)。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：心房顫動(dòng)，偶發(fā)室早，對(duì)室早(2次)，平均心率97次/分。 血皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿VMA、17皮質(zhì)類(lèi)固醇、17酮皮質(zhì)類(lèi)固醇正常，排除庫(kù)欣綜合征。 a，19，診治過(guò)程，2013-5-10心臟彩超提示：雙房大、心動(dòng)過(guò)速、心包積液、室間隔運(yùn)動(dòng)幅度下降、二、三尖瓣逆流、左心功能減退，EF42%、FS20%。 2013-5-16心臟彩色超聲檢查：兩房大，心包積液(后心包少量積液)，室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減少，二、三尖瓣逆流，左心功能正常，EF58%，F(xiàn)S31%。a、20、彩超結(jié)果a、21、診療過(guò)程、患者糖尿病、高血壓、心力衰竭、心臟

8、彩超使室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，冠狀動(dòng)脈造影得到改善。 結(jié)果右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干無(wú)狹窄，前降支中段狹窄30%，回旋支開(kāi)口狹窄30%，右冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。 冠狀動(dòng)脈造影后，應(yīng)用二甲雙胍腸溶片改善胰島素抵抗降糖，減少了甘草酸。a、22、診療經(jīng)過(guò)，5月15日ua 694.3 um摩爾/l。 5月23日多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)：符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，以閉塞型為主，中度。 a，23，最后診斷，1.2型糖尿病酮癥2 .高血壓病2級(jí)為高危高血壓性心臟病2房大心房顫動(dòng)偶發(fā)室早心功能級(jí)3 .痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期4 .冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，a，24，最后診斷5 .兩側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化合并多發(fā)斑塊形成(軟斑) 6

9、 .睡眠呼吸暫停低通氣綜合征7 .脂肪肝8 .右腎多發(fā)結(jié)石9 .單純性肥胖癥，a，25，目前的治療方案，1 .二甲雙胍腸溶性阿卡波糖控制血糖，改善胰島素抵抗。 2、華法林抗凝固、普伐他汀脂質(zhì)穩(wěn)定菌斑、少量地高辛倍他信能控制心室率，速尿10mg qd安體舒通10mg qd利尿，秋水仙降低血壓。 a，26，治療方案，3 .急性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解兩周后，用另一種嘌呤醇降低血尿酸(與非甾體抗炎藥或秋水仙堿一起服用至少一個(gè)月，注意不要再次誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎)。 尿堿化，適度飲水(2000ml左右)，指示患者健康地吃飯，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。 a、27，這是慢性心力衰竭患者治療中誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的典型病例。

10、 像心內(nèi)科這樣的病例很多。 想想“為什么會(huì)有這么多案例”吧，偶然？ 當(dāng)然不是！ a、28、一、慢性心力衰竭和痛風(fēng)經(jīng)常并發(fā)存在。 1.HUA合并傳統(tǒng)的代謝性心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等，最近證實(shí)HUA是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 約80%的HUA患者并發(fā)高血壓，50% 70%并發(fā)肥胖，67%以上并發(fā)高脂血癥。 2 .心力衰竭常并發(fā)的慢性腎功能衰竭，與高尿酸血癥有關(guān)。a、29、3，一些心血管疾病治療藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高。 例如噻嗪類(lèi)利尿劑、少量阿司匹林、復(fù)方降壓片、硝苯地平、普萘洛爾等可以阻止尿酸排泄。 由于使用利尿劑會(huì)降低血液容量，尿酸在近曲小管中的重吸

11、收量增加，利尿劑和尿酸在近曲小管中的競(jìng)爭(zhēng)泌酸的機(jī)制就有關(guān)系。 a，30，二，但是兩者的治療藥有矛盾。 1 .呋塞米等利尿劑會(huì)導(dǎo)致血尿酸上升，痛風(fēng)患者應(yīng)禁止或慎重使用，心力衰竭患者應(yīng)使用利尿劑來(lái)減輕心臟負(fù)荷，是必要的手段。 2 .心力衰竭患者對(duì)容量狀態(tài)敏感，伴有慢性腎功能衰竭，因此痛風(fēng)的治療限制了非甾體類(lèi)抗炎劑和皮質(zhì)激素的應(yīng)用，同時(shí)對(duì)治療高尿酸血癥和痛風(fēng)的藥物和治療心力衰竭的藥物也有相互影響。 a、31、痛風(fēng)病和心功能不全在發(fā)病中互相影響，在治療藥物上又發(fā)生了沖突。 a、32、如何尋求慢性心力衰竭與痛風(fēng)治療的平衡？ 如果a、33、利尿劑被用于高血壓的治療，就要考慮更換其他降血壓藥。 但是，請(qǐng)不要對(duì)心力衰竭患者使