1、常見起搏器功能異常心電圖 北京大學(xué)航天中心醫(yī)院 王斌由于雙腔起搏器定時周期復(fù)雜，在體表心電圖上有時難以確定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心電圖時，應(yīng)熟悉上述的起搏器計時間期。常見起搏器異常包括感知異常、起搏異常和其它功能異常。這些異?？梢园l(fā)生于單腔或雙腔起搏器。由于雙腔起搏器定時周期復(fù)雜，在體表心電圖上有時難以確定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心電圖時，應(yīng)熟悉上述的起搏器計時間期。此外，由于起搏器感知功能在心電圖上不能直接顯示出來，常常通過異常的起搏表現(xiàn)出來。常見的起搏器功能異?？梢苑譃橐韵聨追N類型。一、起搏功能異常起搏功能異常是一個常見的起搏器異常，又可分為起搏系統(tǒng)的異常和功能性

2、異常。前者包括起搏導(dǎo)線故障、移位，脈沖發(fā)生器（電路）異常、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)線與起搏器的連接異常以及電池耗竭。功能性起搏異常包括超感知使起搏脈沖發(fā)放受到抑制、閾值升高（慢性、藥物或電解質(zhì)紊亂引起）和功能性失奪獲。在心電圖上，起搏功能異常主要有以下兩個表現(xiàn):1. 起搏脈沖沒有按時發(fā)放（1）超感知在心電圖上表現(xiàn)為起搏器沒有按照設(shè)置的間期發(fā)放起搏脈沖，即起搏脈沖意外的脫漏。在這種情況下首先要注意心電圖上有無可能被感知的信號，包括干擾等信號，因為超感知引起的起搏抑制是比較常見的原因。可在起搏器的部位放置一塊磁鐵，觀察磁鐵頻率時的起搏功能，因為磁頻下的起搏電壓較高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起

3、搏（沒有感知功能）。如果此時起搏功能正常，則多提示功能性異常，否則應(yīng)考慮起搏系統(tǒng)的異常。當(dāng)然，也可以通過程控起搏器的頻率和電壓等參數(shù)來判斷起搏器的起搏功能是否為功能性異常。（2）電極導(dǎo)線故障如斷裂、移位等，常表現(xiàn)為：間歇性起搏功能異常，因為有時斷裂的導(dǎo)體可以間斷地接觸，部分恢復(fù)起搏功能；起搏脈沖信號的脫失呈規(guī)律性，也即因脫失產(chǎn)生的長的起搏間期是基礎(chǔ)起搏周期的整倍數(shù)，因為，此時起搏器發(fā)放脈沖的周期（頻率）沒有改變。（3）電池耗竭表現(xiàn)為起搏周期的延長、起搏模式的改變（如DDDVVI）等。磁頻降低（與出廠值比較）10提示應(yīng)更換起搏器。2奪獲失敗 奪獲失敗在心電圖上表現(xiàn)為起搏脈沖之后無相應(yīng)的QRS波群

4、/P波（圖11）。但是，有些心電圖上P波甚至QRS波群振幅較低、雙腔起搏脈沖信號很低，難以準確判斷，應(yīng)首先確認是否存在奪獲失敗，可參照前面的內(nèi)容。圖11 間歇性起搏功能異常圖中可見，第2、3、5、6個起搏脈沖信號后跟隨寬大的QRS波群，提示起搏奪獲心室。但第1個、第4個起搏脈沖信號后沒有跟隨QRS波群，說明心室起搏間歇性奪獲異常。奪獲失敗的原因較多，但最常見的是起搏閾值的升高（包括慢性閾值升高、抗心律失常藥物的使用和電介質(zhì)紊亂）和電極導(dǎo)線的脫位（包括微脫位）?？赏ㄟ^檢測起搏閾值進行判斷。二、感知異常起搏器的感知異?？煞譃楦兄涣迹ǜ兄拖拢┖透兄^度（超感知）。1.感知不良 起搏器對心臟自身正

5、常的P波和/或QRS波不能感知，仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖，稱為感知不良（或感知低下）。感知不良的主要原因為心電信號變異（包括生理性和病理性）、導(dǎo)線異常、電路故障、電池耗竭和對磁鐵的反應(yīng)等，發(fā)生機制是心內(nèi)電信號的振幅和斜率不夠高，不能被心室或心房感知。感知低下的結(jié)果是可造成不適當(dāng)?shù)钠鸩?，從而引起競爭性心律，甚至嚴重的快速心律失常。值得提出的是，起搏器故障引起的感知不良常常合并起搏功能異常（圖12）。圖12心室感知不良圖中顯示，第3、7、10個起搏脈沖如期發(fā)放，沒有被前面的自身的QRS波群所抑制，說明起搏器感知功能不良。但由于落在自身心室激動的不應(yīng)期中，因此未激動心室。余起搏脈沖后跟隨相

6、應(yīng)的R波，提示心室起搏功能正常。感知不良發(fā)生時，可通過程控降低起搏器感知靈敏度數(shù)值，增加感知敏感性，可使部分感知不良得以糾正。此外，如起搏器采用雙極導(dǎo)線，可以將感知靈敏度程控得更低，有利于糾正感知不良。2.感知過度 起搏器對不應(yīng)感知的信號發(fā)生感知，稱為感知過度（或超感知）。引起感知過度的干擾源分外源性因素和內(nèi)源性因素，前者包括交流電、電磁信號和靜電磁場等；后者包括肌電信號（圖13）、T波、電極后電位和交叉感知（心房電極感知心室電信號或心室電極感知心房電信號）。 感知過度是起搏器脈沖輸出抑制的最常見原因，表現(xiàn)為起搏器間期被不適當(dāng)感知的事件所重整，導(dǎo)致起搏器刺激或自身QRS波群與隨后的起搏搏動之間

7、的間期長于程控的起搏周長。如VVI/AAI起搏器發(fā)生感知過度，表現(xiàn)為起搏的停止或起搏間期不適當(dāng)延長。對于DDD起搏器，當(dāng)心房感知頻率較高的其它信號后，可以出現(xiàn)心室起搏的快速跟蹤，甚至發(fā)生自動模式轉(zhuǎn)換。 感知過度發(fā)生時，多數(shù)可通過程控起搏器極性（由單極改為雙極）或靈敏度（降低，即提高數(shù)值）進行糾正。三、起搏頻率改變每一種起搏器都有明確基礎(chǔ)起搏頻率或下限頻率、上限頻率。起搏頻率與程控頻率不相符的常見原因包括：電路故障； 電池故障； 使用磁鐵； 頻率滯后； 感知異常：感知過度、交叉感知； 起搏器失控； ECG記錄設(shè)備故障，紙速變化。 圖13 肌電干擾對起搏器功能的影響上排為AAI起搏模式。 下圖：在

8、第2個QRS波群后出現(xiàn)心電圖（Holter）的基線不穩(wěn)、同時可見干擾信號，同時出現(xiàn)較快頻率的心室起搏。說明肌電干擾被心房通道感知，同時觸發(fā)心室起搏（共4次）。四、起搏器介導(dǎo)的心動過速 起搏器參與的心律失常統(tǒng)稱起搏器介導(dǎo)性心律失常，包括起搏器介導(dǎo)性心動過速（PMT）、DDD起搏器心室快速跟蹤起搏和競爭性心律等。起搏器介導(dǎo)性心律失常發(fā)生時過快的心室率常能影響心臟的充盈和泵血量，進而影響患者的心功能，嚴重者影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。這類心律失常多數(shù)有效的治療是調(diào)整起搏器工作模式及參數(shù)，而抗心律失常藥物常常無效。1起搏器介導(dǎo)性心動過速（1）概念: 雖然起搏器介導(dǎo)性心動過速（PMT）在廣義上包涵上述多

9、種由起搏器參與的心律失常，但狹義則指DDD起搏器的介導(dǎo)性心動過速。發(fā)生PMT的患者存在室房逆向傳導(dǎo)，當(dāng)逆向傳導(dǎo)時間長于心室后心房不應(yīng)期時，逆?zhèn)鞯腜波可再次被感知，并觸發(fā)下一個AV間期和心室起搏，如此循環(huán)，就形成PMT，又稱環(huán)形心動過速。因此，PMT常在室性早搏、房性早搏、肌電干擾等情況下容易發(fā)生。（2）心電圖特點病人植入DDD起搏器后突然出現(xiàn)心悸、心慌等不適，心電圖或Holter記錄到快速心室起搏性心動過速，頻率90130次/分，應(yīng)考慮PMT。PMT的心電圖特點為：心室起搏突然增快，起搏頻率低于或等于起搏器上限頻率（心室最大跟蹤頻率）；R-R間期均齊；有時可見逆向P波，但多數(shù)融合在ST-T中不

10、好辨認；?？梢娬T發(fā)因素，如室性早搏、房性早搏、肌電干擾等存在（圖14）。PMT的處理:放置磁鐵在起搏器部位，使起搏器工作模式變?yōu)闊o感知模式時，PMT可迅速終止；將起搏器DDD方式程控為無心房感知的VVI、DVI或DOO方式；許多DDD起搏器具有處理PMT的功能，可在程控時將此項功能打開。圖14 肌電位干擾誘發(fā)PMT 在第3個起搏的QRS波群后，可見肌肉干擾信號，同時，從第4個QRS波群開始，出現(xiàn)一系列、起搏頻率較快、整齊，提示發(fā)生PMT。2心室不當(dāng)快速跟蹤起搏植入DDD起搏病人，在快速房性心律失常發(fā)作或存在肌電干擾時，起搏器可以發(fā)生心室快速跟蹤起搏，從而引起病人的不適。在具有自動模式轉(zhuǎn)換功能的

11、起搏器，這種快速跟蹤的發(fā)生率降低，但在下列情況下仍可能發(fā)生。自動模式轉(zhuǎn)換功能沒有打開，或起搏器本身沒有自動模式轉(zhuǎn)換功能（較早期的DDD起搏器；感知的心房頻率沒有達到自動模式轉(zhuǎn)換所要求的標準；在自動模式轉(zhuǎn)換功能被觸發(fā)之前，或感知的快速心房率持續(xù)時間較短；心房部分感知低下。這種心律失常的特點為：存在快速房性心律失常，或者明顯的肌電干擾；心室起搏頻率較快，但介于下限頻率和上限頻率之間，可以心室起搏規(guī)則也可不規(guī)則；快速心房起搏與病人的癥狀出現(xiàn)的時間一致。由于這種快速跟蹤常呈發(fā)作性，而且肌電干擾可能與病人的活動有關(guān)，因此，有時，需要動態(tài)心電圖監(jiān)測方能記錄下發(fā)作時的心電圖。一旦出現(xiàn)這種快速跟蹤性心室起搏，可以通過以下方法處理：通過程控降低起搏器（多數(shù)是心房通道）感知靈敏度；將單極感知改為雙極感知，但病人植入的必須是雙極導(dǎo)線；加用抗心律失常藥物；減少植入起搏器側(cè)的肢體的活動。3競爭性心律VOO/AOO/DOO沒有感知功能，用于有自主心律的病人很容易發(fā)生競爭心律，從而誘發(fā)一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至心室顫動等，嚴重危害病人的健康。因此，除了特殊情況外，沒有感知功能的起搏器在臨床上被廢棄。