1、.,纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用,.,內(nèi)鏡的發(fā)展史,1853年 Desormeanx 內(nèi)鏡（endoscope） 1867年 A kussmanl 用Desormeanx的內(nèi)鏡進(jìn)行食管檢查 1897年 killian使用食管鏡成功的從氣道內(nèi)取出骨性異物，被稱為“氣管支氣管鏡之父” 1962年 池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改進(jìn)硬支氣管鏡檢查，開創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術(shù) 現(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用,.,光導(dǎo)纖維束支氣管鏡遠(yuǎn)端的放大圖像,支氣管鏡示意圖,.,纖支鏡構(gòu)照圖,.,纖維支氣管鏡下的正常氣管結(jié)構(gòu),正常氣管的結(jié)構(gòu)： 氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中下行入胸腔，在胸

2、骨角平面，平對第4胸椎體下緣水平分為左、右主支氣管。 全長：10-13cm 分段：頸、胸兩部，橫徑比前后徑大25%，約15-20mm 支氣管鏡檢的定位標(biāo)志：氣管隆嵴,.,氣管支氣管的分段,.,氣管支氣 管分段圖,支氣管樹圖譜,.,氣管支氣管的分段,肺段支氣管再往下分為 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、 呼吸性細(xì)支氣管,.,支氣管鏡下氣管支氣管的正常的表現(xiàn),會厭,.,聲 門,.,聲門,.,氣 管,.,隆 突,.,右上葉,.,右上葉尖段,.,右上葉后段,.,右上葉前段,.,右中間干,.,右中葉,.,右下葉背段,.,右基底干,.,右下葉前基底段,.,右下葉外基底段,.,右下葉后基底段,.,左主支氣管,.,左

3、上葉支氣管,.,左上葉上部（1）,.,左上葉上部（2）,.,左舌葉,.,左下葉支氣管,.,左下葉背段,.,左下葉基底干,.,左下葉內(nèi)前基底段,.,左下葉外基底段,.,左下葉后基底段,.,支氣管鏡下氣管支氣管常見異常的表現(xiàn),.,.,.,.,.,.,.,氣管食道瘺,.,.,適應(yīng)癥 診斷,觀察喉、氣管、支氣管：了解損傷、咯血定位、明確肺不張原因、腫瘤診斷、粘膜改變（支氣管侵襲性曲霉菌）、分泌物性狀、支氣管食道瘺。 支氣管肺泡灌洗（細(xì)胞學(xué)、革蘭氏染色、致病菌培養(yǎng)）：支氣管肺感染、腫瘤、結(jié)核病、肺泡蛋白沉著癥、肺泡出血。 經(jīng)纖支鏡肺活檢：真菌、結(jié)核、腫瘤、血管炎,.,適應(yīng)癥 治療,協(xié)助氣管插管、換管、拔

4、管 吸除血塊及濃稠分泌物 去除支氣管異物 支氣管胸膜瘺封堵 氣管狹窄擴(kuò)張 局部用藥,.,相對禁忌癥,不能糾正的凝血功能異常 機(jī)械通氣需要高PEEP時的TBLB。 進(jìn)食后 心肺功能級不穩(wěn)定,.,48,氣管導(dǎo)管尺寸,支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1-1.5mm 在非插管病人僅占全部氣管面積的1015%。 5.7 mm 纖支鏡占9 mm氣管插管面積的40% 占 7 mm tracheal tube的66% 。 因此，操作前應(yīng)充分考慮插管導(dǎo)管內(nèi)徑及纖支鏡外徑。 氣管導(dǎo)管會對纖支鏡造成損傷，特別是當(dāng)纖支鏡回撤時，邊緣銳利的導(dǎo)管前端易損傷纖支鏡。 應(yīng)使用潤滑劑.,.,49,機(jī)械通氣設(shè)置,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)

5、后的短時間內(nèi)盡量給與100%的氧濃度。 一般設(shè)置成控制通氣模式. PSB模式常不能保持充分的通氣。 帶隔膜孔的延長管可在機(jī)械通氣的同時進(jìn)行纖支鏡檢查。,.,注意安全性?,5.7mm 支氣管鏡通過8-mm內(nèi)徑氣管導(dǎo)管截面積減少66%. 吸氣壓升高 高PEEP 增加氣壓傷風(fēng)險 感染播散的風(fēng)險,.,纖維支氣管鏡是ICU重要的診治工具,和普通病房的區(qū)別 對象：多為氣管插管患者 目的：圍繞氣道管理和明確病原菌，而不在肺部疾病診斷方面。 內(nèi)容重點：ICU內(nèi)，尤其是氣管插管患者的纖維支氣管鏡操作,.,ICU中纖支鏡應(yīng)用及并發(fā)癥的防治,.,操作注意事項,麻醉充分，必要時追加麻藥，控制總量。 先健側(cè)后患側(cè)，病灶

6、不明確時，先右側(cè)后左側(cè) 操作過程始終要保持視野位于支氣管腔中央 操作過程始終密切關(guān)注生命征、血氧相關(guān)指標(biāo),.,診斷方面應(yīng)用,肺部感染 肺部陰影：感染？ 非感染？ 感染性病變 細(xì)菌？ 真菌？ 獲取病原學(xué)的較理想方法：經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL） 經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷檢（PSB）,.,診斷方面應(yīng)用,氣管食管瘺診斷和定位 出血 評估氣道損傷、氣道梗阻的判定,.,治療方面的應(yīng)用,纖維支氣管鏡引導(dǎo)下普通氣管插管 途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻（男性 7.5號，女性7號） 優(yōu)點：直視下保證安放部位的準(zhǔn)確 禁忌癥：呼吸暫?；蛘呓咏Ｖ?安插雙腔氣管插管 更換氣管插管 解除大氣道梗阻；痰液粘稠量多、壞死組織脫落、

7、血凝塊堵塞、異物 肺不張治療（支氣管吸引、支氣管灌洗）,.,操作并發(fā)癥及其防治,麻藥過敏 詢問過敏史 使用1%-2%利多卡因，最大量為400mg，多次小劑量追加 高濃度吸氧，保持氣道通暢 肌注地塞米松、腎上腺素、異丙嗪 出血 預(yù)防：PLT、凝血全套、做好麻醉 治療：安靜休息、腎上腺素局部注射、止血藥 低氧血癥 高濃度吸氧、縮短檢查時間,.,操作并發(fā)癥及其防治,感染 纖維支氣管鏡消毒 先健側(cè)后患側(cè) 抗生素的使用 心臟并發(fā)癥 詢問有無心臟病史 心電圖 心電監(jiān)護(hù) 喉頭水腫及支氣管攣 原因：局麻不充分、局部刺激 防治：充分麻醉，減少刺激 控制哮喘發(fā)作 給氧、解痙平喘、鎮(zhèn)靜、使用激素 氣胸,.,幾點思考

8、：,支氣管鏡操作的目的及時機(jī)：在肺部感染尚未控制的時候纖支鏡的目的更多是為了取得病原學(xué)依據(jù)，而不是沖洗、吸痰，應(yīng)盡量減少纖支鏡操作可能引起的感染擴(kuò)散的風(fēng)險，只有在感染控制的情況下，這時可能有痰量增多，可考慮進(jìn)行沖洗吸痰，而對于誤吸的病人則必須早期通過支氣管鏡通過支氣管灌洗盡早把吸入物清洗干凈，減少吸入物對肺部的損傷。 消毒及無菌：1、從鏡櫥取出經(jīng)過病房不嚴(yán)謹(jǐn)，在操用時再緊急消毒：用紗布沾酒精擦拭鏡身68次，再接負(fù)壓用酒精沖洗纖支鏡內(nèi)部；用紗布沾生理鹽水擦拭鏡身，再接負(fù)壓沖洗鏡內(nèi)部。2、操作中的無菌：最好有二人操作，一個人操作很難做到不污染。 對于緊急氣管插管的病人在條件允許的情況下應(yīng)盡早更換成更適合的氣管插管或氣管切開：一是因為緊急氣管插管多為經(jīng)口，口腔分泌物未能得到及時的清理，易經(jīng)插管帶入氣道，其二多為硬質(zhì)管，容易對氣管粘膜造成損傷。,.,支氣管鏡檢查吸痰為負(fù)壓，可能會造成氣道的一時性的陷閉，一是盡量減少操作及負(fù)壓吸引的時間，二是如果病人嗆咳反應(yīng)可以的話應(yīng)盡可能利用這一點，三是操作完后可給予適當(dāng)?shù)腜EEP或鼓肺操作以利于肺泡的復(fù)張 沖洗液及局麻藥等的溫度對氣道的影響：冷刺激可能誘發(fā)支氣管痙攣。 吸痰的技巧：對于有嗆咳反射的病人通過有意識的碰觸支氣管分叉處引起病人的嗆咳是把深部痰液排出的最好辦法 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)插管技巧：減少