1、常用護理診斷 2015-01-13,a,2,護理程序,護理程序概念：是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現(xiàn)存或健康問題的反應。 護理程序的特征： 目標性、個體性、系統(tǒng)性、科學性、動態(tài)性、互動性、普遍性。 護理程序的步驟： 1、評估：收集資料、發(fā)現(xiàn)事實，整理分析資料，以發(fā)現(xiàn)和確認服務對象的健康問題。 2、診斷：在評估的基礎上確定護理診斷，以描述服務對象的健康問題（確定問題-確定相關癥狀和體征-確定原因）,a,3,護理程序,3、計劃： 對如何解決護理問題涉及的健康問題作出決策，包括護理診斷的順序、確定預期目標、制定護理措施和書寫護理計劃） 排列順序、分清主次、制定目標

2、、制定護理措施，做出護理計劃 4、實施：按照護理計劃執(zhí)行護理措施的活動。 驗證計劃、實施計劃、提出建議、與其他部門合作、健康教育、書寫動態(tài)的護理記錄。 5、評價：將服務對象對護理反應與預期目標進行比較，是否到達預期目標，評定護理計劃實施后的效果，必要時重新評估，進入下一個循環(huán)。 針對目標設定標準、評價實施效果及質量、問題解決終止措施、問題未解決的重新評估,a,4,護理評估,是確定護理診斷和提供有效護理措施的基礎，也是評估護理相關的參考。 評估內容和方法： 評估內容：一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查、心理及社會方面資料 評估方法：交談、觀察、體格檢查、閱讀（檢查結果、病歷、文獻）,a,5,

3、1990年第9次護理診斷分類會議給護理診斷的下的定義是： 護理診斷（nursing diagnosis）是關于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果是應由護士負責的。,a,6,護理診斷的步驟,一、分析資料 二、做出判斷、設定健康問題 三、診斷性命名 四、識別健康問題相關因素 五、形成護理診斷,a,7,護理診斷的基本元素,四個基本元素 一、名稱：對護理對象的健康狀態(tài)或疾病反應的概括性描述。有現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的。 二、定義：對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。 三、依據(jù)：做出護理診斷的臨床判斷標準，通

4、常是相關的癥狀體征及有關病史。有主要依據(jù)、次要依據(jù) 四、相關因素：生理、心理、治療、年齡等。,a,8,陳述方式,3種方式 三部分陳述：即PES公式： P（problem）問題即護理診斷的名稱 E（etiology）病因即相關因素 S（symptoms or signs）癥狀和體征包括實驗室檢查結果 二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期臥床有關。PS用于現(xiàn)存和高危的護理診斷 一部分陳述：只有P，用于健康的護理診斷,a,9,護理診斷的排序,排列順序就是將列出的護理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問題放在首位，其他依次排列。 首優(yōu)問題 中優(yōu)問題 次優(yōu)問題 值得注意的

5、是，有危險但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應首先考慮的問題。,a,10,醫(yī)療診斷與護理診斷的區(qū)別,護理診斷 1、描述某個體對疾病過程的反應； 2、針對個體而言； 3、隨病人的反應變化而改變； 4、指導獨立的護理行為； 5、由兩部分組成； 6、目前尚無公認的分類系統(tǒng)。,醫(yī)療診斷 1、描述某一具體的疾病過程； 2、針對病理改變而言； 3、在整個患病期間基本不變； 4、指導治療行為； 5、有幾個字組成； 6、有發(fā)展完善被醫(yī)學專業(yè)公認的分類系統(tǒng)。,a,11,臨床上提出護理診斷容易存在的問題,用醫(yī)療診斷代替護理診斷 將合作性問題視為護理診斷 以患者癥狀、體征作為護理診斷 工作太忙，評估不及時，已出現(xiàn)的問題來

6、不及提出的護理診斷 住院時間長的輕癥患者沒有護理診斷,a,12,如何正確提出護理診斷,熟悉護理程序的工作方法，切實做好評估工作； 合理安排工作時間，勤巡視病房，了解病人的需求； 加強與病人的溝通，加強與醫(yī)生的溝通； 加強專業(yè)知識的學習；,a,13,書寫護理診斷的注意事項,1、護理診斷所列名稱應明確、簡單易懂。 2、護理診斷應是護理措施能夠解決的問題。 3、一個護理診斷針對一個健康問題，并且應該規(guī)范化。 4、護理診斷應指出護理的方向，有利于制定護理措施，故需要列出原因，潛在的護理問題應列出危險因素。 5、列出的護理問題應貫徹整體的觀點，作全面的診斷，一個病人可有多個護理診斷，并隨病情發(fā)展而變化。

7、 6、避免使用引起法律糾紛的語句，例如一個長期臥床病人：皮膚完整性受損與護士未及時給病人翻身有關；有受傷的危險與護士未加床攔有關； 7、避免價值判斷 護理診斷是為了幫助病人而非批評病人，不應作出帶有價值判斷的護理診斷，如衛(wèi)生不良與懶惰有關；知識缺乏與智商有關；,a,14,護理計劃的目的及意義,1、指導護理活動 2、實現(xiàn)個體戶護理 3、有利于護士之間的溝通 4、提供護理評價的標準 5、增進護患關系 6、提高護士的業(yè)務能力,a,15,護理實施,一、實施過程：做什么、誰去做、怎么做、何時做 做什么：護理措施 誰去做：護士本人、其他醫(yī)務人員、病人及家屬 怎么做：操作、講解及溝通 何時做：根據(jù)病人的具體

8、情況、健康狀況，選擇執(zhí)行護理措施的具體時間,a,16,護理實施,二、實施護理計劃的方法 1、操作 2、管理 3、咨詢 4、教育 5、指導 6、溝通 7、記錄 8、報告,a,17,護理實施,三、動態(tài)記錄 內容：實施護理措施后服務對象、病人家屬及護士觀察到的效果，服務對象出現(xiàn)新的健康問題與病情變化，所采取的臨時治療、護理措施，服務對象的身心需要及滿足情況，各種癥狀、體征、器官功能的評價，服務對象的心理狀態(tài)等,a,18,護理計劃的分類,1、入院護理計劃 2、住院護理計劃 3、出院護理計劃,a,19,護理評價,目的及意義 1、了解服務對象對健康問題的反應 2、驗證護理效果 3、調控護理質量,a,20,

9、護理評價,評價過程 預期目標落實評價標準 例如攝入量不少于2500ml 收集資料：主觀及客觀資料 評價預期目標是否實現(xiàn) 重審護理計劃,a,21,護理質量評價,結構、過程、結果,a,22,NANDA確定的護理診斷,NANDA（北美護理診斷協(xié)會）通過的以人類反應型態(tài)(Human ResPonse Patterns)的交換：有皮膚完整性受損的危險等共45個 溝通：語言溝通障礙1個 關系：家庭作用改變等 共14個 賦予價值：共2個 選擇：不合作等 共16個 活動：軀體移動障礙、活動無耐力等 共24個 感知：自我形象紊亂等 共9個 認知：知識缺乏等 共6個 感覺：疼痛、焦慮等共 11個,a,23,臨床常

10、用到的十八個護理診斷,知識缺乏 疼痛 焦慮 活動無耐力 有感染的危險 恐懼 生活自理缺陷 營養(yǎng)失調 體溫過高,清理呼吸道無效 睡眠形態(tài)混亂 氣體交換受損 皮膚完整性受損 便秘 軀體移動障礙 有受傷的危險 潛在并發(fā)癥 有皮膚完整性受損的危險,a,24,一.知識缺乏（特定的）,定義:個體缺乏與某種特定內容有關的認知方面的知識 診斷依據(jù)： (1)主訴缺乏有關知識和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對目前健康狀態(tài)有不正確的認識和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護人員的要求和指導；(4)不能正確地對待各項檢查、化驗結果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識而引起的心理反應，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動、躁

11、狂等。 相關因素：(1)對醫(yī)療護理方面的新理論、新知識、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識水平限制或智能低下，無法理解和接受知識；(3)學習積極性差，對獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息；(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取,a,25,二.疼痛（pain),定義：個體處于嚴重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài) 診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防衛(wèi)性和保護性行為；(5)注意力集中于自我，注意范圍變窄（遠離社交接觸，對時間感知改變，思維過程改變）； 肌張力改變 1、2

12、為必要依據(jù) 相關因素：(1)生物的、化學的、物理的損傷因素；(2)心理因素.,a,26,三.焦慮(anxiety),定義：個體因某種非特異的和不明確的因素而引起的一種模糊的憂慮不適感。 診斷依據(jù)：(1)緊張、憂郁、無助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經質、恐懼、易怒、心神不寧、過度興奮、容易激動、缺乏主動性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對外界事物不關心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強。 相關因素：(1)有關生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）的沖突；(2)自我概念的威脅（社會地位、事業(yè)、財物、道德

13、倫理等）；(3)健康的威脅；(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離別、失去的威脅； 環(huán)境、人際關系的威脅；(7)安全的威脅； 需要未得到滿足。,a,27,四、活動無耐力,定義：個體在進行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動后有異常的反應，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。 相關因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾??；(3)長期臥床；(4)工作、生活負荷過重；(5)藥物影響。,a,28,五、有感染的危險,定義： 個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài) 診斷依

14、據(jù) 有下述危險因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運動減弱、腸蠕動異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應受抑制、白細胞減少、紅細胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營養(yǎng)不良；(5)慢性疾??； 創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素； 預防知識缺乏。 相關因素：同診斷中危險因素。,a,29,六、恐懼 （fear),定義：一種被證實與有明確來源的危險刺激的恐懼感。 診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗

15、、瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。 相關因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或瀕臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。,a,30,七、生活自理缺陷,（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 （二）穿著或修飾自理缺陷 （三）入廁自理缺陷 （四）生活自理缺陷,a,31,（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 定義：個體處于自己進行或完成沐浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調節(jié)溫度和水的流量。 相關因素：(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認知受損； 嚴重焦慮、抑郁。

16、,a,32,（二）穿著或修飾自理缺陷 定義：個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： (1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損； (2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損； (3)系緊衣服的能力受損； (4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。 相關因素：同上,a,33,（三）入廁自理缺陷 定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： (1)不能走向廁所或便桶； (2)不能坐上便桶或從便桶上站起； (3)入廁時不能松解衣服； (4)不能進行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。 相關因素：(1)同上；(2)移動能力受損；(3)可活動狀態(tài)受損。,a,34,

17、（四）進食自理缺陷 定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。 相關因素：同上。,a,35,八、營養(yǎng)失調：高于機體需要量,定義：個體處于營養(yǎng)物質的攝入量超過機體代謝需要量的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體重超過正常的10%，甚者體重超過正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；(3)*的生活方式；(4)不良的飲食習慣，如喜愛吃零食、在進行其他活動時進食、集中在晚上進食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進食反應，如社交場合； 非饑餓的內在因素反應是進食，如焦慮、孤獨時。1、2為必要依據(jù) 相關因素：(1)缺乏基本的營養(yǎng)

18、知識；(2)不良的飲食習慣；(3)飽餐的習慣；(4)將進食作為應對機制；(5)活動量少； 代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進。,a,36,八、營養(yǎng)失調：低于機體需要量,定義：個體處于攝入的營養(yǎng)物質不足以滿足機體需要量的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個體有營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。 1、2為必要依據(jù) 相關因素：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營養(yǎng)物質吸收障礙；(4

19、)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物； 厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識； 節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。,a,37,九、體溫過高（hyperthermia),定義：個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫熱、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。 1為必要依據(jù) 相關因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當；(5)代謝率增高； 疾病或外傷；(7)脫水； 出汗能力減低或喪失。,a,38,十、清理呼吸道無效 定義：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。 診

20、斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。 1、2為必要依據(jù) 相關因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱； 藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認知障礙。,a,39,十一、睡眠型態(tài)紊亂 定義：個體因睡眠時間和/或睡眠質量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了期望的生活方式。 診斷依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中斷）；(2)主訴感到沒有休息好；(3)有

21、行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。1、2為必要依據(jù) 相關因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經衰弱等；(2)心理應激；(3)工作、生活、學習負荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。,a,40,十二、氣體交換受損 定義：個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿

22、、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識障礙等。 1、2為必要依據(jù) 相關因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質減少； 血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。,a,41,十三、有皮膚完整性受損的危險 定義：個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài)。 診斷依據(jù) 有下述危險因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機械因素；(3)化學因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙； 軀體活動障礙；(7)環(huán)境潮濕； 大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12

23、)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。 相關因素：同診斷依據(jù)中的危險因素。,a,42,十四、便秘 定義：個體處于正常排便習慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。 診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時費力；(4)腸蠕動減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感； 腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊； 其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。 1、2為必要依據(jù) 相關因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）； 害怕排便時疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠； 神經性疾病致感覺運動障礙；(9)代謝障礙；(10)應激事件致情緒不穩(wěn)定。,a,43,十五、軀體移