1、,非車險理賠流程及要點,2013年7月 業(yè)管部理賠處 王銳,秘密,（一）保險領域廣泛 （二）法律關系復雜 （三）共保、分保普遍應用 （四）保險中介應用頻繁,非車險理賠的特點,非車險理賠流程概述, 非車險理賠流程,（一）報案 統(tǒng)一由 我司4008202288專線接受被保險人的報案;其他部門或人員收到被保險人報案的，應及時向4008202288轉報案。 4008202288專線人員接到報案后，詳細詢問報案人有關案件的情況，同時要求被保險人保護好現場。 （二）調度 4008202288專線將報案信息傳送給調度人員，調度人員根據具體情況對案件進行調度。, 非車險理賠流程,非車險理賠流程概述,（三）查勘

2、定損 1、查勘人員在查勘前對承保情況進行了解，初步核對出險標的的承保情況、保險期間、保險責任和除外責任。 2、趕赴現場進行查勘、拍照，了解標的受損情況，核查出險時間、地點，初步判斷損失原因和損失程度，并對當事人、證人做好調查詢問工作。 3、如果災害尚未控制繼續(xù)蔓延，則會同被保險人及有關部門共同研究采取施救措施，盡量減少保險標的損失。并按照“必要”、“合理”的原則，核定施救費用。 4、查勘工作結束后，完成現場查勘報告，對標的受損情況以及保險責任是否成立等提出初步意見。, 非車險理賠流程,5、如案件涉及人傷，通知醫(yī)療跟蹤人員進行醫(yī)療跟蹤。 醫(yī)療跟蹤人員接到涉及人傷的報案后，與被保險人聯(lián)系，制定相應

3、的醫(yī)療跟蹤計劃，實施醫(yī)療跟蹤。 6、對于船舶險、貨運險案件，必要時安排人員上船檢驗，情況嚴重的，可以聘請律師以被保險人名義向法院申請財產保全和證據保全。 7、非車險在出現重大損失時，由于自身技術力量和權威性等原因，往往需要委托檢驗人或公估機構進行檢驗，或聘用海外代理人進行查勘檢驗。 8、受損標的殘余部分歸被保險人，并根據可利用程度，實事求是、合情合理地作價從賠款中扣除。, 非車險理賠流程,（四）立案 1、在初步確定保險責任后，進行立案處理。 2、對出險原因明顯不屬于保險責任范圍或客戶放棄索賠的，作“注銷”處理。 3、立案后，根據查勘定損進展情況，對估損金額進行調整，使其逐步接近于賠付金額。 （

4、五）收集資料 在被保險人索賠時，接受客戶移交的索賠資料、事故證明材料等單證，并進行初審。材料不齊全需補充的，應當場告知客戶。, 非車險理賠流程,（六）理算 根據查勘定損結論和保險條款，審核相關索賠單據，據以計算賠款。 涉及人員傷亡的案件，由醫(yī)療審核人員審核相關醫(yī)療費用后進行理算。 （七）核賠 核賠人員結合條款內容和保險原理，對保險責任認定、定損依據和結果、賠款計算等內容進行審核，形成核賠意見。 （八）結案、歸檔 涉及案件的所有損失、所有費用均已經核賠通過后，在系統(tǒng)中進行結案處理。 結案后，應將案件所有單證、材料按要求整理，裝訂、登記、保存，以備參考和查證。 （九）支付賠款 通過銀行轉賬支付賠款

5、。, 非車險理賠要點,（一）企財險理賠要點 1、現場查勘 重視第一時間的現場查勘工作， 了解查勘工作的主要內容和關鍵點： （1）查明出險時間、地點、原因、施救及經過。 （2）清點、確定保險財產的損失程度和數額。 （3）查閱資產負債表、總帳、明細帳、出入庫單據、盤點表、記帳憑證、發(fā)票、成本計算單等相關帳冊憑證，確認受損財產所屬會計科目和明細帳卡，是否屬于保險財產，被保險人提供的標的損失數量、價格、成本計算是否與帳簿相符。, 非車險理賠要點,2、保單責任認定 對出險標的的承保情況，包括：主險、附加險條款（尤其是保險責任、除外責任、釋義的規(guī)定）、特別約定等的內容要詳細了解、全面掌握、正確解讀（銷售人

6、員對所售保單要有責任心，正確引導客戶，使其正確理解條款、保險責任、除外責任，有關自然災害和意外事故的定義等；盡量完善、明確承保條件，減少容易導致日后產生理賠爭議的事項），然后根據查勘過程中取得查勘記錄、事故證明及有關材料，結合保險基本原則（如近因原則等），對照保單有關保險責任和除外責任的規(guī)定，分析災害或事故的主客觀原因，判定是否屬于保險責任。, 非車險理賠要點,3、損失核定 （1）將損失清單與保單核對，與財務帳冊報表核對。同時了解各出險保險標的保險金額的確定方式和構成，并據此確定損失計算的原則和基礎，堅持分項承保，分項理賠的原則； （2）固定資產受損：查明細帳，分項摘錄編號、原值、折舊、凈值；

7、建筑物還應索取工程決算表； （3）存貨受損：對受損存貨更要堅持分項、分類核定。根據原材料、在產品、半成品、產成品、包裝物、低值易耗品等各科目的定義、存放地點、賬目余額以及被保險人的成本計算方法合理核定損失； （4）在建工程：查“在建工程”科目帳面余額、工程預算表； （5）逐項審核施救費用、清殘費等費用損失；, 非車險理賠要點,4、賠款計算 在損失核定的基礎上，根據保單條款有關規(guī)定計算最終賠付金額。 賠款計算環(huán)節(jié)的控制要點： （1）承保比例的確定:根據保單中有關保險金額和保險價值的確定方式以及保單中有無關于足額承保的特別約定或附加條款來判定被保險人是否足額投保，并計算出承保比例，分項承保時，可視

8、具體情況計算出分項承保比例； （2）免賠額的正確適用與扣除，尤其是當保單中的免賠額規(guī)定不只一項時； （3）是否有重復保險存在。, 非車險理賠要點,5、核賠 （1）了解承保、出險情況和案件處理過程； （2）審核保險責任 （3）審核賠案單證 （4）審核損失核定過程（包括標的損失和費用損失核定） （5）審核賠款計算是否正確, 非車險理賠要點,（二）家財險理賠要點： 1、現場查勘 （1）盜搶險案件中，現場痕跡應包括門 窗撬鎖痕跡和室內痕跡。 （2）在核定保險標的損失項目時，建議案件處理人員在現場與被保險人共同清點受損財產，經雙方核對無誤后，在損失清單上簽字確認。而不應等被保險人提出清單后再查勘確定，以

9、避免道德風險。, 非車險理賠要點,2、核定保險責任 （1）核定出險時間是否在保險期限內； （2）核定出險地點與保險地址是否相符； （3）核定投保房屋的使用性質； （4）核定受損財產是否屬于保險標的范圍； （5）核實被保險人對受損財產是否具有保險利益； （6）核實出險原因是否屬于保險責任； （7）對火災或盜搶案件損失，應考慮客戶的報損項目同其經濟收入情況和從事的職業(yè)是否有合理的關聯(lián)；, 非車險理賠要點,3、損失理算 （1）注意條款中對房屋及室內裝飾賠償方式的約定。 （2）出險時的實際損失應以出險時購買類似物品的價格為標準，綜合考慮市場詢價及實物的新舊程度（如，家具可根據款式來推斷新舊程度，電氣可

10、根據功能、款式來推斷新舊程度）。, 非車險理賠要點,（三）船舶險理賠要點： 1、在審核資料前的施救救助、查勘檢驗、 聘請檢驗人和律師、調查取證、碰撞責任談判、 救助費用談判、船舶修理、船舶打撈等各個環(huán)節(jié)， 保險人都必須提前介入，如果完全放手由被保險人處理，就很難控制責任和費用，賠付金額將大幅增加。 2、在施救階段，要積極地尋求合格的救助人制定合理的救助方案，防止被保險人消極等待，造成損失擴大。 3、在查勘檢驗階段，既要檢驗船舶損害的范圍，也要注意調查事故發(fā)生的原因，對于可能構成拒賠的因素要特別關注，必要時應深入跟蹤查證。但注意此階段只是收集固定證據，不要口頭或書面向被保險人做出拒賠的意思表示。

11、 4、在船舶送修前，一定要完成對船舶損害的檢驗，船底的損害可在船舶進塢后檢驗，但絕不能在船舶開始修理后再進行檢驗。對于本船和三者船舶都應如此。, 非車險理賠要點,5、聘請檢驗人和律師應以本公司為主，防止被保險人完全控制檢驗人和律師，損害本公司的利益。如果與被保險人的利益分歧實在太大，可以考慮在被保險人聘請的檢驗人和律師之外，本公司另行聘請檢驗人和律師。對于檢驗人和律師的工作，應根據情況需要給出明確的指示，對于案件進展必須隨時掌握，不可將理賠工作完全交給檢驗人或將案件處理完全交給律師。 6、發(fā)生船舶碰撞事故的，首先應考慮從對方船舶取得擔保，特別對于外輪不能輕信其口頭承諾，在對方船舶離開前還沒有提

12、供滿意擔保的要采取扣船措施。碰撞事故涉及本船責任時，應該計算各方面的索賠總額是否超過其責任限制，千萬不可在其他索賠還不明確時就與部分索賠人達成賠償協(xié)議或實際賠償。 7、代被保險人向對方提供擔保的，應只限于對保險責任范圍內的損失項目提供擔保，其他損失項目的擔保應由保賠保險人或船東自己提供。 8、在協(xié)助被保險人進行船舶打撈前，要評估船舶是否具有打撈價值，切不可對不具打撈價值的船舶進行打撈。 9、對于被保險人的委付一定要謹慎對待，不能隨意接受委付，以免帶來相應的責任和義務。, 非車險理賠要點,（四）貨運險理賠要點： 1、查勘定損 （1）核查出險時間 （2）檢驗出險貨物 （3）初步判斷損失原因 （4）

13、確定損失金額 （5）指導被保險人采取相應措施 a.指導被保險人向第三方進行索賠 b.施救、整理受損財產 c.指導和通知被保險人提供相應的索賠單證 （6）責任分析與確定 a.損失原因分析 b.責任審定 （7）損失確定 a.保險貨物定損 b.施救費用確定 c.損余處理, 非車險理賠要點, 非車險理賠要點,理賠服務 (一）賠付時限標準 對于屬于保險責任的案件，與被保險人達成賠償協(xié)議后10 日內支付賠款。 （二）賠案索賠材料清單 -以下索賠單證如無特別說明，均指單證原件,1、家庭財產保險索賠資料清單 （1）出險通知書/索賠申請書； （2）保單抄件； （3）財產損失清單（包括直接財產損失、各項施救、保護

14、等費用清單）； （4）事故證明材料，包括由相關權威部門出具的證明、火災發(fā)生證明、被盜證明等； （5）價格證明清單，包括損失標的物購買的原始發(fā)票、維修合同及維修費用發(fā)票、評估材料等； （6）戶口簿復印件、身份證復印件、房屋產權證復印件； （7）權益轉讓書及相關追償文件；, 非車險理賠要點, 非車險理賠要點,2、 企業(yè)財產保險索賠資料清單（包括工程保險） （1）保險單抄件； （2）出險通知書； （3）索賠申請書； （4）事故證明材料（公安、消防、氣象等相關部門的證明或專家鑒定報告、事故現場照片等）； （5）直接財產損失清單、各項施救、保護、整理費用清單及相關支持材料； 根據承保及損失情況提供資產負

15、債表以及明細、固定資產卡片等相應的財務資料； 工程保險還須提供設計資料、工程承包合同、施工日志、監(jiān)理日志、工程預決算書等資料； （6）權益轉讓書及相關追償文件（損失涉及其他責任方時）； （7）對于特殊案件，經雙方共同協(xié)商后，被保險人應提供其他所需要的有關資料。, 非車險理賠要點,3、 貨物運輸保險索賠資料清單 （1）保險單抄件、預約保險合同、批單； （2）索賠函（包括索賠清單）； （3）買賣合同、提單（運單）、發(fā)票； （4）裝箱單、磅碼單、貨損貨差證明； （5）檢驗報告（包括但不限于商檢、船檢、公估）、共同海損理算報告、相關事故照片及索賠清單； （6）如涉及第三者責任，還須提供向責任方索賠的有

16、關函電等 （7）其他必要單證或文件。, 非車險理賠要點,4、船舶保險索賠資料清單 （1）保險單抄件或保險協(xié)議正本、批單； （2）索賠函、損失清單； （3）船舶所有權證書、船舶檢驗證書、適航證書、年檢證書、最低安全配員證書、載重線證書、在船船員名單及職務船員的適任證書，船舶進出港簽證、裝載記錄； （4）本航次的航海日志、輪機日志、電臺日志，船長海事申明、事故主管機關的調查結論、船員陳述筆錄、檢驗報告、相關氣象證明材料； （5）船舶修理工程單、結算單、發(fā)票，救助合同、打撈合同及相關發(fā)票； （6）碰撞觸碰事故的調解書、協(xié)議書、判決書及相關支付證明，共同海損理算報告、被保險人其他損失的支付證明； （7

17、）船舶歷史維修記錄、相關設備的維護保養(yǎng)記錄、船級證書、船級社檢驗報告、相關法律法規(guī)要求提供的其他資料等。, 非車險理賠要點,5、意外傷害保險索賠資料清單 （1）保險單抄件； （2）保險金給付通知書； （3）授權委托書； （4）索賠申請人的戶籍證明或者身份證明； （5）受益人的身份證明； （6）證明文件： a.事故證明； b.殘疾、燒傷保險金索賠時請?zhí)峁┪夜局付ɑ蛘J可的醫(yī)療機構、司法機關或其他鑒定機構出具的殘疾、燒傷程度證明； c.身故保險金索賠時請?zhí)峁┧劳鲎C明、火化證明、戶口注銷證明，或法院宣告死亡判決書； d.醫(yī)療費用索賠時請?zhí)峁╅T診病歷、門診藥費單、診斷證明、住院病歷、住院發(fā)票、住院費用清單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、手術記錄等。, 非車險理賠要點,6、 責任保險索賠資料清單 （1）保險單抄件； （2）出險通知書/索賠申請書； （3）損失