1、.消防監(jiān)督檢查記錄編號： 第 號檢查形式： 消防監(jiān)督抽查 公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查 被檢查單位（場所）名稱： 地址： 消防安全責(zé)任人： 電話： 消防安全管理人： 電話： 聯(lián) 系 人： 電話： 消防安全重點單位 非消防安全重點單位消防監(jiān)督檢查員： 檢查時間： 年 月日 時被檢查單位隨同檢查人員（簽名）： 此記錄由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)存檔監(jiān) 督 檢 查 內(nèi) 容 和 情 況消防許可及驗收備案被查建筑物名稱： 1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含裝修、用途變更）依法通過消防驗收 依法進(jìn)行竣工驗收消防備案其他情況： 是 否 公眾聚集場所依法通過投入使用、營業(yè)前消防安全檢查 是 否建

2、筑物或者場所使用情況與消防驗收或者竣工驗收消防備案時的使用性質(zhì)相符情況 相符 不相符消防安全管理消防安全制度 有 無滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案 有 無員工消防安全培訓(xùn) 有記錄 無記錄 有,但不符合規(guī)定不涉及 消防安全管理人 確定未確定不涉及 防火檢查、巡查 有記錄 無記錄 有,但不符合規(guī)定不涉及 消防設(shè)施、器材、消防安全標(biāo)志定期組織維修保養(yǎng) 有記錄無記錄不涉及 消防演練 有記錄 無記錄 有,但不符合規(guī)定不涉及 消防檔案 有 無 不符合要求不涉及 消防重點部位 確定 未確定不涉及 承擔(dān)滅火和組織疏散任務(wù)的人員 確定 未確定其他情況：建筑防火不涉及 生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營易燃易爆危險品的場所與居住場所 設(shè)置在同

3、一建筑物內(nèi) 否是不涉及 生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營其他物品的場所與居住場所設(shè)置在 同一建筑物內(nèi) 符合標(biāo)準(zhǔn) 不符合標(biāo)準(zhǔn)不涉及 人員密集場所外墻門窗上設(shè)置影響逃生、滅火救援的 障礙物 否 是消防車通道 抽查部位 防火間距 抽查部位 不涉及 防火分區(qū) 抽查部位 不涉及 人員密集場所裝修材料 抽查部位 檢查情況：安全疏散疏散通道 抽查部位 安全出口 抽查部位 應(yīng)急照明 抽查部位 疏散指示標(biāo)志 抽查部位 有無 避難層 抽查部位 有無 應(yīng)急廣播 抽查部位 檢查情況：消防控制室有無 消防控制室 值班操作人員 在崗人數(shù) 值班記錄 有 無 消防聯(lián)動控制設(shè)備運(yùn)行情況 正常 不正常 消防電話 抽查部位 檢查情況：消防設(shè)施器材

4、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)有無 火災(zāi)自動報警系統(tǒng) 探 測 器 抽查部位及數(shù)量 手動報警器 抽查部位 控制設(shè)備 抽查部位 其他設(shè)施 抽查部位 檢查情況：消防給水設(shè)施有無 消防給水設(shè)施 有 無消防水池 抽查部位 有 無 消防水箱 抽查部位 有 無 消防水泵 抽查部位 有 無室內(nèi)消火栓 抽查部位 有 無室外消火栓 抽查部位 有 無水泵接合器 抽查部位 有 無穩(wěn)壓設(shè)施 抽查部位 其他設(shè)施 抽查部位 檢查情況：消防設(shè)施器材自動滅火系統(tǒng)有 無 自動噴水滅火系統(tǒng) 報警閥 抽查部位 末端試水裝置 抽查部位 壓力值 其他設(shè)施 抽查部位 檢查情況： 有 無 其他自動滅火系統(tǒng) 類型 設(shè)置部位 檢查情況：其他設(shè)施器材有 無 防 火 門 抽查部位 有 無 防火卷簾 抽查部位 有 無 防排煙設(shè)施 抽查部位 有 無 滅 火 器 抽查部位及數(shù)量 其他設(shè)施 抽查部位 檢查情況：其他消防安全管理不涉及 電器產(chǎn)品的線路定期維護(hù)、檢測 有記錄 無記錄不涉及 燃?xì)庥镁叩墓苈范ㄆ诰S護(hù)、檢測 有記錄 無記錄不涉及 違反規(guī)定使用明火作業(yè)或在具有火災(zāi)、爆炸危險的場 所吸煙、使用明火 否 是不涉及 違反消防安全規(guī)定進(jìn)入生產(chǎn)、