1、.,關(guān)節(jié)痛,.,概念及分類,關(guān)節(jié)痛(arthralgia)是關(guān)節(jié)疾病最常見(jiàn)的癥狀。 根據(jù)不同病因及病程，關(guān)節(jié)痛可分急性和慢性。 急性關(guān)節(jié)痛以關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性反應(yīng)為主 慢性關(guān)節(jié)痛則以關(guān)節(jié)囊肥厚及骨質(zhì)增生為主。,.,病因及發(fā)病機(jī)制,引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病種類繁多，病因復(fù)雜。關(guān)節(jié)痛可以是單純的關(guān)節(jié)病變，也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)。 常見(jiàn)病因有如下幾類。 1外傷 1)急性損傷：因外力碰撞關(guān)節(jié)或使關(guān)節(jié)過(guò)度伸展扭曲，關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶等結(jié)構(gòu)損傷，造成關(guān)節(jié)脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫脹疼痛。 2)慢性損傷：持續(xù)的慢性機(jī)械損傷，或急性外傷后關(guān)節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節(jié)潤(rùn)滑作用消失，長(zhǎng)期摩

2、擦關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)重，使關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面破壞。關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度，可造成關(guān)節(jié)軟骨的累積性損傷。關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)或骨折愈合不良，畸形愈合所致負(fù)藿不平衡，造成關(guān)節(jié)慢性損傷。,.,病因及發(fā)病機(jī)制,2感染細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi) 外傷后細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)； 敗血癥時(shí)細(xì)菌經(jīng)血液到達(dá)關(guān)節(jié)內(nèi)； 關(guān)節(jié)鄰近骨髓炎、軟組織炎癥、膿腫蔓延至關(guān)節(jié)內(nèi)； 關(guān)節(jié)穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)或?qū)㈥P(guān)節(jié)外細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)。 常見(jiàn)的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌和梅毒螺旋體等。,.,病因及發(fā)病機(jī)制,3變態(tài)反應(yīng)和自身免疫 因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫復(fù)合物，流經(jīng)關(guān)節(jié)沉積在關(guān)節(jié)腔引起組織損傷和關(guān)節(jié)病變。

3、 如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，細(xì)菌性痢疾，過(guò)敏性紫癜和結(jié)核菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。 如外來(lái)抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。 關(guān)節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨進(jìn)行性破壞，形成畸形如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的關(guān)節(jié)病變。,.,病因及發(fā)病機(jī)制,4退行性關(guān)節(jié)病 又稱增生性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎。 分原發(fā)和繼發(fā)兩種 原發(fā)性無(wú)明顯局部病因。多見(jiàn)于肥胖老人，女性多見(jiàn)，有家族史，常有多關(guān)節(jié)受累。 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變多有創(chuàng)傷，感染或先天性畸形等基礎(chǔ)病變，并與吸煙、肥胖和熏體力勞動(dòng)有關(guān)。 病理變化為關(guān)節(jié)軟骨退化變薄，軟骨細(xì)胞萎縮，碎裂壞死

4、，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。,.,病因及發(fā)病機(jī)制,5代謝性骨病 維生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽(yáng)光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。 各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松； 脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節(jié)病，骨膜和關(guān)節(jié)腔組織脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)代謝障礙性關(guān)節(jié)炎； 嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng)； 以及某些代謝內(nèi)分泌疾病如糖尿病性骨?。?皮質(zhì)醇增多癥性骨??； 甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關(guān)節(jié)病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。,.,病因及發(fā)病機(jī)制,6骨關(guān)節(jié)腫瘤 良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤和骨纖維異常增殖癥。 惡性骨腫瘤如骨

5、肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。,.,病因及發(fā)病機(jī)制,藥物性關(guān)節(jié)病 1、急性痛風(fēng)可由口服利尿劑，或由促尿酸排泄藥物所激發(fā)。 2、大劑量應(yīng)用鐵葡聚糖可使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀加重。 3、關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)注射皮質(zhì)激素可引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞性改變，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。 4、在一些罕見(jiàn)的病例、服用巴比妥酸鹽可引起稱為巴比妥酸鹽風(fēng)濕病的關(guān)節(jié)疼痛。 5、大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素可誘發(fā)股骨頭壞死、產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛。,.,臨床表現(xiàn),1外傷性關(guān)節(jié)痛 急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙。 慢性外傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，常于過(guò)度活動(dòng)和負(fù)重及氣候寒冷等刺激時(shí)誘發(fā)，藥物及物理

6、治療后緩解。 2化膿性關(guān)節(jié)炎 起病急，全身中毒癥狀明顯，早期則有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫高達(dá)39以上。病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛。位置較深的肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)則紅腫不明顯?；颊叱８胁∽冴P(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能嚴(yán)重障礙，各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)均引起劇烈疼痛，患者常不愿活動(dòng)患肢。,.,臨床表現(xiàn),3結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 兒童和青壯年多見(jiàn)。 負(fù)重大活動(dòng)多肌肉不發(fā)達(dá)的關(guān)節(jié)易于患結(jié)核。其中脊柱最常見(jiàn)，其次為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。 早期癥狀和體征不明顯。活動(dòng)期常有疲勞低熱，盜汗及食欲下降。病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕?；顒?dòng)后疼痛加重。 晚期有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。如關(guān)節(jié)旁有竇道形成，?？梢?jiàn)有干酪樣物質(zhì)流出。 4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 起病急劇

7、。 常為鏈球菌感染后出現(xiàn)，以膝、踝、肩和髖關(guān)節(jié)多見(jiàn)。 病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，呈游走性，腫脹時(shí)間短消失快，常在16周內(nèi)自然消腫，不留下關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。,.,臨床表現(xiàn),5類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 多由一個(gè)關(guān)節(jié)起病，以手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛。繼則出現(xiàn)其他 指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關(guān)節(jié)，常為對(duì)稱性。 病變關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵。 可伴有全身發(fā)熱。 晚期病變關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)軟骨增生而出現(xiàn)畸形。 6退行性關(guān)節(jié)炎 早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時(shí)病變關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。 如受累關(guān)節(jié)為掌指及指間關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)疼痛外，患者常感覺(jué)手指僵硬腫脹，活動(dòng)不便。 如病變?cè)谙リP(guān)節(jié)

8、則常伴有關(guān)節(jié)腔積液，皮溫升高，關(guān)節(jié)邊緣有壓痛。 晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，持續(xù)并向他處放射，關(guān)節(jié)有摩擦感，活動(dòng)時(shí)有響聲。關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。 ,.,臨床表現(xiàn),7痛風(fēng) 常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。 患者常于夜間痛醒。 以第1跖趾關(guān)節(jié)，足母趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。 病變呈自限性，有時(shí)在12周內(nèi)自行消退，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。 晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，經(jīng)久不愈，常有白色乳酪狀分泌物流出。,.,伴隨癥狀,1關(guān)節(jié)痛伴高熱畏寒，局部紅腫灼熱見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎。 2關(guān)節(jié)痛伴低熱，乏力盜汗，消瘦、納差，見(jiàn)于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。 3全身小關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛

9、，伴有晨僵和關(guān)節(jié)畸形，見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 4關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病見(jiàn)于風(fēng)濕熱。 5關(guān)節(jié)痛伴有血尿酸升高，同時(shí)有局部紅腫灼熱見(jiàn)于痛風(fēng)。 6關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紅斑，光過(guò)敏，低熱和多器官損害見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 7關(guān)節(jié)痛伴有皮膚紫癜，腹痛腹瀉見(jiàn)于關(guān)節(jié)受累型過(guò)敏性紫癜。,.,問(wèn)診要點(diǎn),1關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)的時(shí)間 反復(fù)發(fā)作的慢性關(guān)節(jié)疼痛，疼痛不劇烈，而以其他器官受累癥狀為主，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，代謝性骨病等常難以陳述確切的起病時(shí)間。外傷性，化膿性關(guān)節(jié)炎?？蓡?wèn)出起病的具體時(shí)間。 2關(guān)節(jié)疼痛的誘因 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常因氣候變冷，潮濕而發(fā)??；痛風(fēng)常在飲酒或高嘌呤飲食后誘發(fā)；增生性關(guān)節(jié)炎常在關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重，活動(dòng)過(guò)

10、多時(shí)誘發(fā)疼痛。 3疼痛部位 化膿性關(guān)節(jié)炎多為大關(guān)節(jié)和單關(guān)節(jié)發(fā)病；結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)和脊椎；指趾關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；增生性關(guān)節(jié)炎常以膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)；踇趾和第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛多為痛風(fēng)。,.,問(wèn)診要點(diǎn),4疼痛出現(xiàn)的緩急程度及性質(zhì) 急性外傷，化膿性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)起病急劇，疼痛劇烈，呈燒灼切割樣疼痛或跳痛；骨折和韌帶拉挫傷則呈銳痛；骨關(guān)節(jié)腫瘤呈鈍痛；系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，增生性骨關(guān)節(jié)病等起病緩慢，疼痛程度較輕，呈酸痛脹痛。 5加重與緩解因素 化膿性關(guān)節(jié)炎局部冷敷可緩解疼痛；痛風(fēng)多因飲酒而加重，解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳而秋水仙堿效果顯著；關(guān)節(jié)肌肉勞損休息時(shí)疼痛減輕，活動(dòng)則疼痛加重；增生性關(guān)節(jié)炎

11、夜間臥床休息時(shí)，靜脈回流不暢骨內(nèi)壓力增高，疼痛加重，起床活動(dòng)后靜脈回流改善，疼痛緩解，但活動(dòng)過(guò)多疼痛又會(huì)加重。,.,問(wèn)診要點(diǎn),6伴隨癥狀 包括局部癥狀如紅腫灼熱，功能障礙和肌肉萎縮，并詢問(wèn)有何全身癥狀，以便明確關(guān)節(jié)痛是否因全身疾病引起。 7職業(yè)及居住環(huán)境 長(zhǎng)期負(fù)重的職業(yè)易患關(guān)節(jié)病，如搬運(yùn)工、翻砂工、體操、舉重、摔跤運(yùn)動(dòng)員等。工作和居住在潮濕寒冷環(huán)境中的人員，關(guān)節(jié)病的患病率明顯升高。 8慢性病史及用藥史 注意詢問(wèn)有無(wú)慢性病，特別是引起關(guān)節(jié)痛的疾病，并了解用藥情況，如是否長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素等。,.,關(guān)節(jié)痛的檢查,一、關(guān)節(jié)痛的病史 1、起病快慢 關(guān)節(jié)疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見(jiàn)于感染性炎

12、癥，特別是化膿性關(guān)節(jié)炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。慢性疼痛多見(jiàn)于增生性骨關(guān)節(jié)病，骨壞死性關(guān)節(jié)病，特發(fā)性關(guān)節(jié)病，營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病，內(nèi)分泌，血液病性關(guān)節(jié)病，代謝性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)腫瘤，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病等。 2、疼痛性質(zhì) 開始站立時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)一會(huì)兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關(guān)節(jié)病。靜息性疼痛多為骨內(nèi)壓增高，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛多為骨壞死性關(guān)節(jié)病。 3、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史,.,關(guān)節(jié)痛的檢查,4、伴隨癥狀 感染性關(guān)節(jié)炎多伴有全身中毒癥狀，發(fā)熱、頭痛、食欲缺乏。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多伴有心臟炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。 牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴有皮膚病損。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可有脈管病，腎臟尿酸鹽結(jié)石。 血友病性關(guān)節(jié)炎可有其他部位出血。 急性白血病

13、關(guān)節(jié)受累，常見(jiàn)脾臟腫大，肝臟腫大，淋巴結(jié)病或紫癜。 淋病性關(guān)節(jié)炎可有淋病性尿道炎，眼結(jié)膜炎等。 潰瘍性結(jié)膜炎性關(guān)節(jié)病可有發(fā)熱，貧血，腸道排出血液和粘液。 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可伴有皮膚斑丘疹、發(fā)熱和肌痛。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，貧血，鞏膜炎等。 骨關(guān)節(jié)病可伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)。 甲狀旁腺功能亢進(jìn)關(guān)節(jié)受累，并可有食欲缺乏，嘔吐與便秘，多尿，煩渴，虛弱疲乏，普遍性骨質(zhì)疏松。,.,關(guān)節(jié)痛的檢查,二、關(guān)節(jié)痛的體格檢查 首先觀察關(guān)節(jié)部位有無(wú)紅腫、隆起，靜脈怒張、竇道、瘢痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結(jié)合觸診比較兩側(cè)是否對(duì)稱，等長(zhǎng)，是否有關(guān)節(jié)積液。步態(tài)往往也是表明關(guān)節(jié)疾患的重要表現(xiàn)。,.,關(guān)節(jié)痛的檢查,三、關(guān)節(jié)痛的實(shí)驗(yàn)室檢查 1、類風(fēng)濕因子 診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性率80%。 2、紅斑狼瘡細(xì)胞試驗(yàn) 大約有80全身性紅斑狼瘡患者可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡細(xì)胞。 3、紅細(xì)胞沉降率 血沉增快可見(jiàn)于急性風(fēng)濕熱，急性感染，活動(dòng)性結(jié)核病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。 4、抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn) 診斷風(fēng)濕熱。 5、C反應(yīng)蛋白 血中的C反應(yīng)蛋白升高常被用于了解急性風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)情況。,.,關(guān)節(jié)痛的檢查,6、抗核抗體 此種檢測(cè)常用于結(jié)締組織病的診斷，尤其是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡