1、.,胸、肺部檢查,胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎組成 胸部檢查的內(nèi)容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)等。,.,胸、肺部檢查的要求,環(huán)境：溫暖 、光線充足 體位：坐、臥位 順序：視、觸、叩、聽 前胸部、側(cè)胸部、后胸部,.,胸、肺部的體表標(biāo)志,自然標(biāo)志、人為劃線和分區(qū) 其意義： 正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置 異常體征的部位和范圍 明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影,.,前 胸 壁,胸骨: 胸骨柄、胸骨體、 劍突、胸骨角； 胸骨角: 最重要的標(biāo)志 第二肋軟骨 氣管分叉 T4（5）胸椎 主動脈弓 鎖骨、肋骨(肋軟骨)、肋間隙、胸骨上窩、鎖骨上窩,.,后 胸

2、 壁,脊柱(C7棘突) 肩胛骨 肩胛下角: 第7肋間 肋間: 11個肋間 肋脊角,.,標(biāo)志線及分區(qū),前胸: 前正中線 鎖骨中線 胸骨上窩 鎖骨上窩、下窩,.,側(cè) 胸 部,腋窩 腋前線 腋前線 腋后線,.,后 胸 部,后正中線 肩胛下角線 肩胛上區(qū) 肩胛間區(qū) 肩胛下區(qū),.,肺和胸膜的界限(體表投影),肺尖: C6/7-T1 鎖骨上緣3cm 肺上界: 肺外側(cè)界: 側(cè)胸壁內(nèi)部 肺內(nèi)側(cè)界:(前緣) 心臟絕對濁音界,.,肺和胸膜的界限(體表投影),肺下界(平靜呼氣末) 前胸部: 6 肋骨 鎖骨中線: 第6肋間隙 腋中線: 第8肋間隙 肩胛線: 第10肋骨 后正中線: 11棘突水平,.,胸壁檢查項(xiàng)目,營養(yǎng)

3、狀態(tài)、皮膚、脂肪、肌肉、淋巴結(jié) 靜脈 皮下氣腫 胸壁壓痛,.,胸壁檢查項(xiàng)目,靜脈曲張: 血流方向 上腔靜脈阻塞: 上 下；皮疹 皮下氣腫: 皮下組織有氣體積存 捻發(fā)感、握雪感 見于：氣胸 、縱隔氣腫 、產(chǎn)氣桿菌感染 胸壁壓痛：擠壓痛 見于：肋骨損傷、血液病 肋間隙 ：回縮 、膨隆 、局部、范圍,.,胸廓的正常形態(tài)： 前后徑:橫徑 1: 1.5,.,胸廓的異常形態(tài),扁平胸: 前后徑: 橫徑 24次/分,見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰(T升1,R增加4次/分)。 呼吸過緩: 5cm）、小范圍(d34cm且靠近胸壁（空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫和肺囊腫） 空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑，或張力性氣胸患

4、者，鼓音兼有金屬樣回響空甕音。 濁鼓音： 肺泡壁松弛、含氣量減少（肺不張、肺炎充血期、消散期、肺水腫）,.,胸腔積液叩診： 積液區(qū)濁音、積液區(qū)下部實(shí)音 中等量積液上界為一弓形線,.,肺 部 聽 診,內(nèi)容：正常呼吸音 異常呼吸音 附加音(羅音和胸膜摩擦音) 語音共振,.,患者體位：坐位或者臥位 檢查順序：肺尖開始，自上而下 前胸 側(cè)胸 背部 兩側(cè)對稱部位進(jìn)行對照比較 呼吸方式：均勻而平靜地呼吸 自我防護(hù)：避免感染呼吸道傳染病,1.體位及注意事項(xiàng),.,聽診的注意事項(xiàng)（1）,.,聽診的注意事項(xiàng)（2）,.,聽診的注意事項(xiàng)（3）,.,聽診的注意事項(xiàng)（4）,.,支氣管呼吸音 肺泡呼吸音 支氣管肺泡呼吸音,

5、2.1正常呼吸音：,.,.,產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音 。 特點(diǎn) 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時發(fā)出“ha”的音響 吸氣相 呼氣相（3:1） 吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高。 分布：正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。,肺泡呼吸音,.,正常差異：呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān),肺泡呼吸音,.,產(chǎn)生機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。 特點(diǎn)： 吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮 呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低 吸氣相 = 呼氣相(1:1),支氣管肺泡呼

6、吸音,.,分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部,支氣管肺泡呼吸音,.,3種正常呼吸音特征的比較,.,正常呼吸音示意圖,.,異常肺泡呼吸音： 肺泡呼吸音減弱或消失 肺泡呼吸音增強(qiáng) 異常支氣管呼吸音： 異常支氣管肺泡呼吸音：,2.2異常呼吸音,.,肺泡呼吸音減弱或消失 ： 胸廓活動受限 呼吸肌疾病 支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全 ：胸腔積液、氣胸 腹部疾病,2.2異常肺泡呼吸音,.,左側(cè)包裹性胸腔積液,.,左側(cè)自發(fā)性氣胸,左主支氣管中央型肺癌,.,肺泡呼吸音增強(qiáng)： （1）雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) ： 機(jī)體需氧量增加：跑步；發(fā)高燒；代謝亢進(jìn) 缺氧興奮呼吸中樞 ：貧血 血液酸度

7、增高刺激呼吸中樞：酸中毒。,2.2異常肺泡呼吸音,.,（2）一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)： 一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng) 。 （3）呼吸音延長： 下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄 肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱：慢性阻塞性肺氣腫,.,（4）斷續(xù)性呼吸音： 肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音。 （5）粗糙性呼吸音： 為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄、使氣流進(jìn)出不暢所形成。,.,臨床意義 肺實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期 肺內(nèi)有大空洞：肺膿瘍、空洞型肺結(jié)核 壓迫性肺不張 ：胸腔積液,異常支氣管呼吸音(管樣呼吸

8、音),肺實(shí)變（胸片）,肺實(shí)變(CT),.,左肺內(nèi)大空洞：空洞必須與支氣管管腔相通,壓迫性肺不張：聲音要弱要遙遠(yuǎn),.,病變處在肺實(shí)變區(qū)較小且與正常肺組織摻雜存在。 實(shí)變位置較深被正常肺組織遮蓋。,異常支氣管肺泡呼吸音,.,男性，20歲 主訴：呼吸困難1周 入院體格檢查：肺部體征： 視診：左側(cè)胸廓飽滿、左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱 觸診：左側(cè)胸廓擴(kuò)張度減小，觸覺語顫減弱 叩診：左下肺濁音 聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣 管呼吸音,典型的病歷案例,.,胸片提示左側(cè)胸腔積液,.,2.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音,.,2.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音,啰音 2.3.1、濕啰音（水泡音）： 產(chǎn)生機(jī)理：氣體

9、通過稀薄液體、氣流沖擊腔內(nèi)液體、小支氣管壁吸氣時突然張開； 分類： 音響強(qiáng)度： 響亮性、非響亮性 管徑與腔內(nèi)滲出物： 大、 中、 小,.,.,.,2.3.1濕啰音的特點(diǎn),斷續(xù)、短暫 吸氣相（末）明顯 部位恒定（易變性?。?多樣性 （大、中、?。?見于：氣道或肺實(shí)質(zhì)炎癥 空洞 肺水腫,.,濕啰音產(chǎn)生的機(jī)理,.,2.3.2干啰音,機(jī)理； 氣道狹窄湍流； 粘稠分泌物振動； 管腔內(nèi)有侵入物/、受壓。,.,2.3.2.1干啰音的特點(diǎn),持續(xù)時間長 樂音樣、音調(diào)高 呼氣相出現(xiàn)增強(qiáng) 易變性：部位、數(shù)量,.,2.3.2.2干啰音的分類,高調(diào)干啰音：哨笛音、飛箭音 用力呼氣上升 主要發(fā)生于小支氣管、細(xì)支氣管 見于

10、：哮喘、嚴(yán)重氣道痙攣、局限性病變 低調(diào)干啰音：鼾音 主要發(fā)生于氣管、主支氣管,.,干啰音發(fā)生部位與病變,雙側(cè)性 支氣管哮喘 慢支炎 心源性哮喘,局限性 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤 異物,.,干啰音發(fā)生的機(jī)制示意圖,.,典型的羅音,濕羅音：大濕羅音 大中濕羅音 中濕羅音 支氣管呼吸音伴大濕羅音 干羅音：呼氣相哮鳴音 吸氣相哮鳴音 雙相哮鳴音 中濕羅音伴有呼氣相哮鳴音,.,2.3.3、捻發(fā)音,機(jī)理: 閉陷的肺泡在吸氣末張開 特點(diǎn): (深)吸氣末，捻發(fā)樣 意義： 肺泡病變、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）、也可以見于正常的老年人等,.,2.3.4語音共振,產(chǎn)生機(jī)理： 喉部發(fā)出聲音（yi） 氣管 支氣管 （含糊

11、 低沉）聽診器 胸壁 肺泡 正常： 氣管、主支氣管強(qiáng) ；肺底弱 減弱： 支氣管阻塞、胸腔積液、胸壁水腫、肺氣腫,.,語音共振的分類,支氣管語音：強(qiáng)度 、清晰度：肺實(shí)變。 胸語音：更強(qiáng)、更響亮 、語音清晰 大范圍的肺實(shí)變 羊鳴音：語音強(qiáng)度 、性質(zhì)改變（yi a）、 中等量胸腔積液上方 肺實(shí)變少量積液 耳語音：耳語音調(diào)yi 清晰 肺實(shí)變,.,語音共振,.,2.3.5胸膜摩擦音,機(jī)理： 粗糙的胸膜 呼吸時摩擦 軟物件 摩擦樣音 特點(diǎn)：前下側(cè)胸壁最明顯（57 肋間）： 動 度最大、深吸氣末 、 屏氣時消失、緊壓、易變性（與咳嗽無關(guān)） 臨床意義：纖維素性胸膜炎（無明顯積液） 、 胸膜增厚(腫瘤),.,特

12、殊的檢查方法,硬幣叩擊征： 方法：叩擊硬幣 同側(cè)背部、金屬音調(diào)的鼓音；見于：氣胸患者。 搔刮聽診法、屏氣試驗(yàn)。,.,呼吸系統(tǒng)常見疾病的 主要癥狀和體征,大葉性肺炎 病因：肺炎鏈球菌 病理：充血期 、實(shí)變期、消散期 癥狀：受涼、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰 體征：視診、觸診、叩診、聽診,.,癥狀,患者多為青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為其誘因；起病多急驟，先有寒戰(zhàn)，繼則高熱，體溫可達(dá)3940，常呈稽留熱，患者訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳鐵銹色痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。,.,體征,呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。

13、 充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，并可聽及捻發(fā)音。 實(shí)變時，語音震顫和語音共振明顯增強(qiáng)，叩診為濁音或?qū)嵰?，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聽及胸膜摩擦音。 消散期時，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，代之以濕性啰音，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。,.,慢性阻塞性肺疾病,COPD：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。晚期發(fā)展為肺動脈高壓和肺心病。 病因復(fù)雜，與長期吸煙，反復(fù)呼吸道感染，長期接觸有害煙霧粉塵，大氣污染，惡劣氣象，機(jī)體過敏，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經(jīng)功能失調(diào)等有關(guān)。主要病變?yōu)橹夤莛つこ溲?、水腫，腺體

14、分泌增多，引起支氣管管腔變小，后期支氣管黏膜萎縮，支氣管平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺泡膨脹和過度充氣。,.,癥狀,主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個月以上，晨間咳嗽加重伴咳白色黏液或漿液泡沫痰，量多，當(dāng)合并感染時，則呈膿性?；颊叱ＳX氣短，胸悶，活動時明顯，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。,.,體征,早期可無明顯體征。急性發(fā)作時?？捎猩⒃诘母?、濕啰音，多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽到較多的干啰音，并伴呼氣延長。 當(dāng)有阻塞性肺氣腫時，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共振減弱。雙肺叩診呈過清音，肺下界下降，并移動度變小。心濁音界

15、縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長，雙肺底時可聽到濕啰音。,.,支氣管哮喘,支氣管哮喘：是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發(fā)作時支氣管平滑肌痙攣、黏膜充血水腫，腺體分泌增加。,.,癥狀,多數(shù)在幼年或青年期發(fā)病，多反復(fù)發(fā)作，常有季節(jié)性。發(fā)作前常有過敏原接觸史，或過敏性鼻炎癥狀，如鼻癢、噴嚏、流涕或干咳等黏膜過敏先兆，繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時數(shù)小時，甚至數(shù)日，發(fā)作將停時，?？瘸鲚^多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作逐漸緩解。,.,體征,緩解期無明顯體征。 發(fā)作時出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，患者

16、被迫端坐，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸動度變小，語音共振減弱，叩診呈過清音。兩肺滿布干啰音。反復(fù)發(fā)作病程較長者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。,.,胸腔積液,胸腔積液為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(心力衰竭等)，膠體滲透壓降低(肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥)或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加(結(jié)核病、肺炎、腫瘤等)所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多。此外，胸膜淋巴引流障礙和外傷等亦可引起胸腔積液或積血。胸腔積液性質(zhì)按其病因不同分為滲出液和漏出液兩種。,.,癥狀,胸腔積液少于300ml時癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維

17、素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側(cè)胸痛，于吸氣時加重，喜患側(cè)臥位以減少呼吸動度，減輕疼痛。 當(dāng)積液增多時，胸膜臟層與壁層分開，胸痛可減輕或消失。胸腔積液大于500ml的患者，常訴氣短、胸悶，大量積液時因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)發(fā)紺。 除胸腔積液本身所致的癥狀外，視病因不同，患者常有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，為非炎癥所致漏出液者，則常伴有心力衰竭、腹水或水腫等癥狀。,.,體征,少量積液常無明顯體征，僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。中至大量積液：呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，肋間隙飽滿，心尖搏動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，

18、在積液區(qū)呈濁音。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連患者叩診為實(shí)音、積液區(qū)呼吸音和語音共振減弱或消失。積液區(qū)上方可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎患者?？陕牭叫啬つΣ烈?。,.,氣胸,氣胸是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)而言。 常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核或肺表面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而形成氣胸，謂之自發(fā)性氣胸。用人工方法將過濾的空氣注入胸膜腔，以診治疾病者為人工氣胸。此外，胸部外傷所引起者，稱為外傷性氣胸。,.,癥狀,持重物、屏氣和劇烈運(yùn)動或咳嗽常為其誘因。 患者突感一側(cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，不能平臥，或被迫健側(cè)臥位，患側(cè)朝上以減輕壓迫癥狀?？捎锌人裕珶o痰或少痰。小量閉合性氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時后可逐漸平穩(wěn)。 大量張力性氣胸者，除嚴(yán)重呼吸困難外，尚有表情緊張，煩躁不安，大汗淋漓，脈速，虛脫，發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。,.,體征,少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動度減弱；語音震顫及語音共振減弱或消失。 氣管、心臟移向