1、化療相關(guān)性嘔吐的分類、分級及急性嘔吐的處理原則,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 上海交通大學(xué)胰腺癌診治中心 上海市胰腺疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,王理偉,提高緩解率,惡性腫瘤治療目標(biāo),延長生存期,延長DFS,根 治,提高生活質(zhì)量,提高病人生活質(zhì)量在腫瘤治療中占據(jù)越來越重要的地位,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐,部分或完全性腸梗阻 前庭功能障礙 腦轉(zhuǎn)移 電解質(zhì)紊亂:高鈣血癥,高血糖癥,低鈉血癥 尿毒癥 其他伴隨治療，如阿片類 化療藥物（如長春新堿）導(dǎo)致胃肌輕癱 精神生理學(xué)的因素，如焦慮,導(dǎo)致嘔吐的因素：,CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vom

2、iting) 化療相關(guān)性惡心嘔吐 RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放療相關(guān)性惡心嘔吐,導(dǎo)致嘔吐的因素：,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生的惡心嘔吐,腫瘤治療相關(guān)嘔吐 對病人生活質(zhì)量和抗腫瘤治療的影響,輕微 ：不適感 嚴(yán)重 ：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血 治療依從性降低 治療貽誤 中止有效治療,CINV分類,急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生 延遲性嘔吐 化療后24h or 更長時(shí)間 預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生 暴發(fā)性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生 難治性嘔吐 CINV預(yù)防、解救治療失敗,*,預(yù)期性嘔吐 A

3、nticipatory,急性嘔吐 Acute,遲發(fā)性嘔吐 Delayed,化療,24 hours,具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,爆發(fā)性嘔吐：即使進(jìn)行了預(yù)防性止吐處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療” 難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗,CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastr

4、ointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,嘔吐發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制,外周通路： 迷走神經(jīng)傳入纖維 、交感神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)等 催吐化學(xué)感受區(qū)(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)：位于延髓第四腦室兩側(cè)，血腦屏障之外 前庭機(jī)制 高級皮層中樞的刺激 嘔吐中樞（TC）： 位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的側(cè)面 直接調(diào)節(jié), 控制嘔吐的發(fā)生,嘔吐相關(guān)受體及其體內(nèi)分布,5HT3受體 迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ、孤束核 神經(jīng)激肽 (neurokinin, NK) 受體 胃腸道、CTZ、孤束核 (P物質(zhì)作用點(diǎn)位于中樞) 多巴胺受體 胃腸道、CTZ、孤束核,神經(jīng)遞質(zhì)與

5、嘔吐類型,5HT 急性CINV,RINV P物質(zhì) 急性、延遲性CINV 炎癥因子 延遲性CINV 多巴胺 急性CINV,嘔吐發(fā)生的病理生理學(xué),Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207,Chemoreceptor Trigger Zone,Vomiting Center,Vestibular System,Peripheral Pathways,迷走神經(jīng),Intracerebral projections,前庭神經(jīng)核,Motion Labyrinth disorders,Sensory input Anxiety、fear memory,D2 5HT3 N

6、K1,5HT3 Chemo- receptors,ACh H1,ACh H1 5HT3,Chemotherapy,CINV發(fā)生的危險(xiǎn)因素,化療藥物致吐性：高致吐性化療藥物 病史： 既往化療時(shí)發(fā)生過嘔吐 電解質(zhì)紊亂 暈動(dòng)病病史 焦慮,個(gè)人因素 : 年齡 50歲 無乙醇攝入史 孕期嘔吐史 女性,化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn),2004年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,化療藥物聯(lián)合用藥致吐風(fēng)險(xiǎn),*,惡心嘔吐的毒性分級（NCI-CTC）,源自美國國家癌癥研究所通用不良事件術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0版本（CTCAE v4.0）。,止吐藥物的發(fā)展歷史,止吐藥物分類,5-羥色胺拮抗劑

7、（恩丹西酮等、帕洛諾司瓊） NK1 R拮抗劑（阿瑞吡坦） 多巴胺拮抗劑 吩噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等) 苯丁酮類(氟哌啶醇) 甲氧氯普胺（胃復(fù)安） 皮質(zhì)激素 苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制 大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆) 抗阻胺藥：止吐和對抗多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用 草藥：姜、薄荷,皮質(zhì)激素的止吐作用機(jī)制,不詳 中樞：可能通過影響腦內(nèi)前列腺素的活動(dòng)、調(diào)節(jié)血腦屏障、抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動(dòng) 外周：通過其抗炎作用抑制腸道釋放5-羥色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能,5-HT3 RA的分類,第一代 Ondansetron（樞復(fù)寧）-1984年開發(fā)，1991年批準(zhǔn)上市 Tropisetron-

8、歐洲 Granisetron-1988年開發(fā)，1991 及1994年分別在英國及美國被批準(zhǔn)上市 Dolasetron-1997年批準(zhǔn)上市 Ramosetron-日本及東亞地區(qū) 第二代 Palonosetron-2003年,常用5-HT3R拮抗劑的特點(diǎn),CINV治療策略的發(fā)展,嘔吐控制的原則,目標(biāo)：預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生 中高度催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物引起惡心嘔吐至少持續(xù)4天。需要采取措施使患者度過整個(gè)危險(xiǎn)期 口服和靜脈給予止吐藥物療效相當(dāng) 放化療前用藥 考慮止吐藥的毒性 選擇止吐藥物應(yīng)考慮抗腫瘤治療的催吐性、既往止吐的體驗(yàn)、患者的因素,CINV處理步驟,評估 化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)評估 患者個(gè)體因素評估 病史評估 預(yù)防方案選擇 解救措施,總原則是給予不同類型止吐藥 非口服給藥 多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑） 按時(shí)給藥 足量補(bǔ)液，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡,化療相關(guān)性嘔吐的解救治療,化療相關(guān)性嘔吐的解救治療,丙氯拉嗪 甲氧氯普胺苯海拉明 勞拉西泮 5-HT3R 氟哌啶醇 屈大麻酚/大麻隆 奧氮平 異丙嗪,總