1、.,慢性腎臟病 Chronic kidney Disease 山東大學齊魯醫(yī)院腎臟科 胡 昭,.,臨床病例,患者男，65歲，高血壓20年，一直服用降壓藥；糖尿病史15年，始服降糖藥，后改用胰島素治療。1月來出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、乏力，下肢浮腫。查：貧血貌，心率91次/分，雙肺（-），腹部無異常，下肢可凹性水腫。 實驗室檢查：Hb82g/L，尿蛋白+，體重78KG, Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L，Glu8.1mmol/L,腎臟B超 9.7x5.0 x2.9cm，9.1x4.7x2.4cm 臨床診斷？病因？,.,慢性腎臟病 （Chronic Kidney Disease

2、),腎損傷的證據(jù)3個月，伴/不伴腎小球濾過濾（GFR)降低，臨床表現(xiàn)為： -腎臟病理學檢查異常 -腎臟損傷（血或尿成分異常，或影像學檢查異常） GFR60 mL/min/1.73m23個月，有或無腎損傷證據(jù),.,慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率,0.2,0.2,4.3,3,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,腎小球濾過率 ml / min / 1.73 m2,2,發(fā)生率,ESRD,.,一.定義 Difinition CKD進行性進展引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂及內分泌失調為特征的臨床綜合征。,慢性腎衰竭,

3、.,（一）病因 etiology 各種原發(fā)和繼發(fā)腎臟病，遺傳性疾病 1.原發(fā)性腎小球腎炎（IgA） 2.糖尿病腎病 3.高血壓腎病 4.小管間質疾病 5.遺傳性疾病,二.病因和發(fā)病機制 etiology and pathogeny,.,（二）發(fā)病機制 pathogeny A.CKD進展的共同機制 1.腎小球血流動力學改變 2.蛋白尿加重腎臟損傷作用 3.RAAS作用 4.血壓升高 5.脂質代謝紊亂 6.腎小管間質損傷 7.飲食中蛋白質負荷,.,1.腎小球血流動力學改變 各種原因-腎單位減少-殘存腎單位代償單個腎單位 SNGFR 增高腎小球高灌注、高濾過、高壓-損傷、活化內皮細胞、系膜細胞-產(chǎn)生

4、、釋放血管活性介質、細胞因子和生長因子-導致腎硬化；,CKD進展的共同機制,.,CKD進展的共同機制,2.蛋白尿加重腎臟損傷作用 蛋白尿：營養(yǎng)物質丟失，還可以引起 1.腎小管上皮細胞溶酶體破裂； 2.腎小管細胞合成和釋放上皮源性脂質，引起炎性細胞浸潤，釋放細胞因子； 3.與遠端小管產(chǎn)生的 Tamm-Horsfall相互反應阻塞腎小管； 4.尿中補體成分增加，腎小管產(chǎn)氨增多，活化補體； 5. 尿中轉鐵蛋白釋放鐵離子，產(chǎn)生游離OH； 6.刺激腎小管上皮細胞分泌內皮素，產(chǎn)生致纖維化因子。 最后導致小管間質損害及纖維化,.,CKD進展的共同機制,3.RAAS系統(tǒng)作用 腎臟富含RAS AII升高：調節(jié)多

5、種細胞、生長因子表達 促進氧化應激反應 刺激內皮細胞纖溶酶抑制因子的釋放 促進細胞增殖、細胞外基質聚集和組織纖維化,.,4.血壓增高：高血壓增加腎小球內毛細血管壓，引起血管病變，腎缺血，腎臟進一步纖維化。 5.脂代謝紊亂 脂蛋白與脂蛋白受體結合，沉積于系膜細胞中，系膜細胞增殖和基質增多，導致腎小球硬化； 單核巨噬細胞吞噬脂質，在系膜區(qū)成為泡沫細胞，釋放一系列細胞因子和炎性介質，導致腎小球硬化；,CKD進展的共同機制,.,CKD進展的共同機制,6.腎小管間質損傷 腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，使腎小球逐漸萎縮； 血管床減少，腎小球毛細血管壓力升高，導致腎小球硬化； 炎性細胞、腎小管上皮細

6、胞分泌細胞因子、生長因子增加，加重腎小球硬化； 腎小管上皮細胞轉分化，分泌細胞外基質，加重腎臟纖維化。 (e)腎臟正常滲透梯度喪失，導致腎小管內濾液回吸收功能下降，腎小管內水,鈉增加， GFR 代償性降低，腎功能惡化。,.,CKD進展的共同機制,7.飲食中蛋白質負荷 a.加重腎小球高灌注、高濾過，促進小球硬化 b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的損傷作用,.,B.尿毒癥癥狀的發(fā)生機制 1.尿毒癥毒素(uremic toxin ) 2.營養(yǎng)不良（malnutrition) 3.內分泌異常(cryptorrhea) 4.矯枉失衡學說(Trade-off hypothesis）,CKD進展的共同機制,尿毒癥

7、癥狀的發(fā)生機制,.,尿素占全部氮代謝產(chǎn)物，（乏 蛋白質 力、頭痛、惡心、嘔吐、出血傾向） 代謝產(chǎn)物 胍類甲基胍（毒性最強：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、抽搐和 意識障礙） 酚類 細菌代 胺類精脒、腐胺、精胺 尿毒癥 謝產(chǎn)物 吲哚羥基吲哚（腎功能進行性惡化） 毒素 中分子物質：分子量 a代謝產(chǎn)物積聚；b結構正常、濃度增高的激素；c細胞代謝紊亂 產(chǎn)生的多肽；d細胞或細菌裂解產(chǎn)物。 其他：釩、砷、鋁、鋅。,尿毒癥癥狀的發(fā)生機制,1.尿毒癥毒素,.,2.營養(yǎng)不良 攝入不足及胃腸不適，致蛋白降解增加而合成減少，營養(yǎng)不良；其與貧血、心血管并發(fā)癥有關，易并發(fā)感染 3.內分泌異常 內分泌激素分泌異常，導致貧血，腎性骨

8、病，糖耐量減低 4.矯枉失衡學說 CKD 體內代謝失衡，機體為適應和矯正體內發(fā)生的變化，導致新的不平衡產(chǎn)生并造成損害,.,慢性腎臟病的病理結局,腎小球硬化 腎小管的萎縮、毀損 間質纖維化 血管硬化,.,IgA腎病，硬化型（MASSON，X200）,.,各種原因的腎病,全身高血壓,功能性腎單位減少,腎切除,老年,出生時體重低,慢性腎血管擴張 （入球小動脈）,糖尿病 高蛋白 飲食,腎小球內高壓,內皮細胞損傷 釋放血管活性 物質、生長因子和 細胞因子 活化凝血和血小板 誘生因子PDF,系膜細胞損傷 大分子物質堆積 釋放生長因子 清除缺陷 收縮缺陷,上皮細胞損傷 通透選擇性降低 蛋白尿 小管細胞蛋白堆

9、積 小管間質炎癥反應,腎小球腎炎 微血栓,GBM增厚 系膜細胞增殖 系膜擴張 系膜溶解,小管間質纖維化,腎小球硬化,慢性腎小球硬化的各種途徑及其作用機制,Semin Nephrol 2004,24:141,.,四.臨床表現(xiàn),1.消化系統(tǒng) 食欲減退，惡心，嘔吐，口腔尿臭味，黏膜潰瘍，消化道出血； 2.呼吸系統(tǒng) 肺充血、水腫致尿毒癥肺（胸片肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影）；胸膜炎；肺轉移性鈣化 3.神經(jīng)、肌肉 中樞和周圍神經(jīng)病變：腦病、下肢異常感； 4.皮膚表現(xiàn) 瘙癢，皮膚色素沉著，尿素霜，轉移性鈣化。,.,5.心血管系 動脈粥樣硬化 atheroscleorsis 高血壓 hypertension 鈉

10、、水潴留，容量依賴性； 腎素-血管緊張素，腎素依賴性 心力衰竭heart failure 心包炎pericarditis 6.骨骼系統(tǒng)（腎性骨病） skeleton system 高轉化性骨?。╤igh-bone turnover disease)，也稱甲旁亢骨病，表現(xiàn)纖維性骨炎，也可伴骨質疏松和骨硬化。 低轉化性骨病（low- bone turnover disease)，骨軟化和骨質減少。 混合性骨病,.,7.血液系統(tǒng)blood system 貧血 anemia 出血傾向 hemorrhagic tendency 白細胞異常 8.代謝系統(tǒng) metabolic system 蛋白質 脂肪 糖

11、,.,9.內分泌 endocrine system 1,25(OH)2D3缺乏; EPO ; 甲狀腺功能減退; 下丘腦-垂體對甲狀腺、腎上腺、生長激素和性腺功能調節(jié)紊亂; 10.感染 infection CRF主要死亡原因之一,.,11.water、electriolyte and acid-base imbalance,.,代謝性酸中毒 代謝產(chǎn)物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血陰離子間隙增加，血漿碳酸氫鹽下降； 腎小管分泌氫離子的功能受損，氫、鈉離子交換功能不全，碳酸氫鈉重吸收減少； 腎小管上皮細胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結合成銨減少，尿液酸化障礙。,.,五.實驗室檢查laboratory

12、 examination,1 血常規(guī) blood routine Hb RBC WBC Plt 2 尿液檢查 uronoscopy 1.尿滲透壓 2. 尿量 3. 24h尿蛋白量 4. 尿沉渣 3 腎功能檢查 renal function exam BUN Scr Ccr、GFR 分期 4 血生化檢查blood biochemistry exam Alb Ca P K Na Cl,.,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976; 16: 31-41,簡化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2） 男=186(Scr)-1.154年齡-0.203 女=男0.742,.,

13、我國和K/DOQI的分期比較,.,六.診斷和鑒別診斷 （一）基礎疾病診斷 diagnosis of basal disease 慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 小管間質疾病 遺傳性疾病,.,（二）惡化因素 worsen factor 1.原發(fā)病未控制， 2.血容量不足， 3.感染， 4.腎毒性藥物， 5.尿路梗阻， 6.心衰， 7.應激狀態(tài)， 8.血壓波動， 9.其它,.,鑒別診斷,Acute renal failure: 病史（Case of history） 臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 實驗室檢查（laboratory examination） 指甲肌

14、酐 9.8g/100gN 腎穿刺（renal biopsy）,.,七.慢性腎衰竭臨床治療策略,.,慢性腎衰竭的治療策略,早期多采用綜合性藥物治療； 晚期多采用凈化、移植治療。,.,慢性腎衰竭的臨床治療策略,1.積極治療基礎疾病 2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素 3.營養(yǎng)療法 4.維持水、電解質平衡，糾正酸中毒 5.吸附劑的應用,6.腸道清除治療,.,慢性腎衰竭的臨床治療策略,7.慢性貧血的治療 8.控制高血壓 9.控制感染 10.腎性骨病治療 11.脂質代謝紊亂的治療 12.減少蛋白尿 13.其它：戒煙等 14.中西醫(yī)結合治療,.,慢性腎衰竭的臨床治療策略,15.血液凈化 blood purif

15、ication 血液透析 HD 腹膜透析 PD 連續(xù)動靜脈血濾 CRRT 16.腎臟移植 renal transplantation,.,積極治療基礎疾病,慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎損害 小管間質疾病 多囊腎,.,祛除使腎功能加重的可逆因素,使腎功能加重的可逆因素 糾正可逆因素措施,.,糾正促使腎功能加重的可逆因素,1.控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮膚、消化系統(tǒng)等 2.糾正心力衰竭：各種原因所致心力衰竭 3.解除尿路梗阻：結石、前列腺肥大等 4.避免腎損傷藥物： 抗生素（氨基甙類抗生素、四環(huán)素、磺胺藥、磺胺增效劑等）、非甾體類抗炎藥、利尿劑、甲基多巴、環(huán)孢素-A、ACEI、中草藥等,

16、.,糾正促使腎功能加重的可逆因素,5. 糾正水、電解質和酸堿平衡失調 6. 控制高血壓 7. 補足體液量： 嘔吐、腹瀉、多汗、利尿劑過量。 8. 避免應用造影劑： 降低腎灌注， 損傷小管上皮細胞。 9. 糾正代謝紊亂：高尿酸血癥。 10.避免妊娠,.,營養(yǎng)治療,1.充足熱量： 脂肪和碳水化合物為主 總熱量： 3035Kcal/Kg.d 碳水化合物 40% 脂肪 2040%,.,2.蛋白質攝入：GFR60ml/min LPD+必需氨基酸（EAA） 0.120.2 g/kg.d 靜脈 LPD+酮酸（開同） 0.120.2 g/kg.d 3.維生素、微量元素： 葉酸、維生素C、維生素B6 1.25（

17、OH）2D3 鐵劑。,營養(yǎng)治療,.,飲食中的蛋白質至少有50應是高生物價蛋白。,.,慢性腎臟病營養(yǎng)治療方案,慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識,*在低蛋白飲食中，約50%蛋白應為高生物價蛋白,.,維持水、電解質平衡 ，糾正酸中毒,1.水攝入： 高血壓、水腫、心臟情況、 少尿情況。 2.鈉攝入： 高血壓、水腫、心臟情況、 少尿情況。,.,3.鉀攝入： 高鉀血癥 （1）10%葡萄糖酸鈣 1030ml iv qd （2）25%50%葡萄糖150200ml+胰島素 （34：1） （3）5%NaHCO3100200ml ivdrip qd （4）透析,.,4. 鈣、磷攝入 低鈣血癥 （1）10%葡萄糖酸鈣

18、（2）碳酸鈣 （3）1.25（OH）2D3 高磷血癥 低蛋白飲食 去磷療法 磷結合劑Al（OH）3、CaCO3,.,吸附劑的應用,1.包醛氧化淀粉： 腸道氨、氮可通過覆醛處理層與氧化淀粉中的醛基結合成席夫堿絡合物。 2.愛西特（尿酸，肌酐吸附劑）： 高分子材料經(jīng)1100度無氧高溫碳化，經(jīng)活化而成，具有發(fā)達的孔隙結構，每克吸附劑有10001400平方米的比表面積，有高度的吸附力。,.,愛西特有微孔（20A）、中孔（20500）、大孔（500A）。有毒素的液體物質，在孔的內部擴散，由大孔到小孔，由微孔吸附。 愛西特主要在腸道內對蛋白質代謝產(chǎn)物及尿酸進行吸附，使之加速排出體外。,.,3.AST-12

19、0： 直徑0.20.4mm多孔碳離子，不溶于水，不為消化酶、細菌分解破壞，對腸內中、小分子物質有高吸附力。 4.其他：氧化纖維素 氧化聚糖 含鈷的活性碳,.,腸道清除治療,1.甘露醇鹽水制劑： （甘露醇 180mmol Na 60mmol K 4mmol Cl 46mmol 碳酸氫鹽 20mmol 水 1000ml） 2.聚二乙醇 3.中藥灌腸：大黃 牡蠣 公英(地丁)等,.,貧血的治療,貧血的病理生理 為正常紅細胞正常色素型貧血 CCr1g/天 125/75 92 0.251g/天 130/80 98,.,改善生活方式： 1.超重者減輕體重 2.適度的體育鍛煉 3.戒煙，減少飲酒量 4.限制

20、食鹽攝入（1000pg/ml, 4-6ug，2次/周。 治療過程中應定期觀察血鈣、磷和iPTH水平,.,脂質代謝紊亂的治療,.,CKD成年患者脂質代謝紊亂的治療,TLC：治療性生活方式改變,.,CKD成年患者的治療性生活方式改變（TLC）,飲食調整（咨詢對CKD有經(jīng)驗的營養(yǎng)師） 強調減少飽和脂肪酸攝入： 多聚不飽和脂肪酸：達總熱量的10 單體不飽和脂肪酸：達總熱量的20 總脂肪：達總熱量的2535 膽固醇：小于200mg/d 碳水化合物：達總熱量的5060,.,強調減輕脂質代謝紊亂的因素： 纖維：2030g/d，強調每天510g黏性纖維 （可溶性纖維） 考慮每天2g植物固醇 積極控制血糖 強調

21、攝入達到維持標準NHANES體重的總熱量 使攝入的總熱量與需求相匹配 體重指數(shù)2528kg/m2 腰圍：男性 40英寸（102cm），女性35英寸 （88cm），腰臀比值（男性 1.0 ；女性0.8）,.,體力活動 一般日?；顒?利用計步器達到或維持10000步/天 強調規(guī)律的日?；顒雍突顒泳嚯x（能力范圍內） 有計劃的體力活動 每周34次2030分鐘的活動 包括5分鐘的準備活動和放松活動 選擇散步、游泳或有指導的運動（能力范圍內） 包括有抵抗性的運動訓練 強調增加肌肉容積和減少多余脂肪 習慣 少量飲酒：在醫(yī)生允許的情況下有限度的每日一次 戒煙,.,戒煙 直接造成腎臟的損傷 通過交感神經(jīng)調節(jié)加重腎損傷,.,中西醫(yī)結合治療,單味中藥應用 復方制劑的應用,.,單味中藥應用,1.大黃(pieplant) 2.冬蟲夏草(Cordyceps sinensis Sacc) 3.川芎(ligustici) 4.黃芪(astragali) 5.丹參(Salivia miltiorrhiza),