1、.,預(yù)激綜合征顯性旁路 的定位診斷,唐 愷,.,幾個(gè)相關(guān)的名詞,預(yù)激（含間歇預(yù)激） 預(yù)激綜合征 旁路 顯性旁路 隱匿性旁路 室上速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT） 房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVJRT）舊稱房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）,.,各名詞之間的關(guān)系（1）,經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征 竇律時(shí)具有典型的預(yù)激表現(xiàn) PR間期縮短（0.12S） 部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（波） 繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長(zhǎng)，則ST-T改變會(huì)自行糾正） （后2項(xiàng)與室早類似） 一定條

2、件下出現(xiàn)室上速，屬于房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT） 物質(zhì)基礎(chǔ)：心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，稱為旁路，而且是顯性旁路（即通稱的Kent束）,.,各名詞之間的關(guān)系（2）,顯性旁路 旁路 隱匿性旁路 預(yù)激 預(yù)激綜合征 AVRT AVJRT AVRT 房室結(jié)雙徑 室上速,.,特殊類型的預(yù)激,短PR綜合征（L-G-L綜合征） 表現(xiàn)：PR縮短，而無(wú)波 物質(zhì)基礎(chǔ)：可能為 房-希氏束旁路（James束） 房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對(duì)較快的傳導(dǎo)途徑 有明顯波，但PR不短，有的甚有延長(zhǎng) 物質(zhì)基礎(chǔ)：Mahaim纖維,.,預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ),正常的房室傳導(dǎo)途徑 房室束 （希氏束，His） 左束支 浦肯野纖

3、維 右束支,.,.,預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ),旁路的模式圖 旁路,.,預(yù)激圖形形成的原理,典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒(méi)有遞減傳導(dǎo)，也就沒(méi)有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。 預(yù)激的圖形實(shí)際是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成的融合波,.,預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ),旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過(guò)程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過(guò)纖維隔。 旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性,.,旁路所處的區(qū)域,旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域,.,房室環(huán)的鐘面分區(qū),以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū),.,房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),.,房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),.,房室環(huán)的

4、鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),矛盾：與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反,.,房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),.,房室環(huán)的鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn),矛盾的根源 在于房室環(huán)平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室溝實(shí)際上是整個(gè)心臟的后部與心臟膈面的分界線,.,常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（一）,.,常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（二）,.,常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（三）,.,常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（四）,.,常用的幾種定位標(biāo)準(zhǔn)（五）,.,顯性旁路體表心電圖能定位的前提,預(yù)激要充分：至少有2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯頓銼（波） 患者有且僅有1條旁路,.,旁路定位的原理,旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏

5、點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。,.,旁路定位的原理,物理原理 對(duì)向探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形 背離探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負(fù)向）的波形。這是對(duì)單極記錄電極而言。,.,旁路定位的原理,當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí)，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負(fù)極指向正極。此時(shí)，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。,.,判斷依據(jù),理論上應(yīng)以波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，如果預(yù)激不充分，則波并不明顯，方向也就無(wú)從判斷；而如果預(yù)激充分，則波的方

6、向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而，典型預(yù)激，只要預(yù)激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結(jié)合看波的方向。,.,公認(rèn)的規(guī)律（一）,V1分左右 如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路； 如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路 但后間隔旁路有時(shí)難分左右,.,公認(rèn)的規(guī)律（二）,II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后 如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前； 如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后 因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來(lái)說(shuō)，前就是

7、上，后就是下,.,規(guī)律（三）,I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。 如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部 如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部,.,右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位,如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而波不明顯或?yàn)樨?fù)向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路 avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大 對(duì)于右間隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。 對(duì)于右側(cè)游離壁旁路，分前后時(shí)，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S1的區(qū)域）。

8、一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）這用綜合向量的概念也很容易解釋，因?yàn)镽/S=1的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。,.,左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位,對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。 如果I、avL導(dǎo)聯(lián)波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路 如果I、avL導(dǎo)聯(lián)波不明顯，或者為負(fù)向波，則提示為游離壁旁路可能性大 區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可 V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。,.,典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)）,.,典型例2：右側(cè)游離壁旁路（TV8

9、點(diǎn)）注意avR為QS型,.,典型例3：右前側(cè)旁路（TV10點(diǎn)）注意avR呈QS型，提示符合側(cè)壁,.,典型例4：右前間隔旁路（TV12點(diǎn)）,.,典型例5：左前旁路（MV1點(diǎn)）,.,典型例6：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)）,.,典型例7：左側(cè)游離壁旁路（MV2點(diǎn)半）,.,特殊例1：預(yù)激并室早，左后旁路（MV5點(diǎn)）注意V1也呈QS型,.,不典型例1：右后間隔旁路（TV6點(diǎn)半）,.,不典型例2：右后間隔旁路（TV5-6點(diǎn)）,.,不典型例3：右后間隔旁路（冠狀靜脈竇口后方）,.,須注意的幾個(gè)問(wèn)題,左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分 左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分 電生理學(xué)

10、家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因?yàn)槭议g隔比房間隔更偏向右側(cè) 左側(cè)前間隔一般沒(méi)有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長(zhǎng)入,.,流程,首先看V1，分左右 再看II、III、avF，分前后 其次看I、avL，區(qū)分間隔部或游離壁（指對(duì)于A型預(yù)激而言） 如果為B型預(yù)激，再看移行 對(duì)于A型預(yù)激，可參看V5、V6，排除左前側(cè)旁路,.,應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限,當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須全面衡量，綜合評(píng)價(jià) 規(guī)律是相對(duì)的，經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處，應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有

11、鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉(zhuǎn)位，則必然有誤差。 綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動(dòng)點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴(kuò)布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個(gè)理想的模型，而患者實(shí)際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會(huì)有一定的變異。此時(shí)結(jié)果的判斷也會(huì)有誤差。 通常情況下，體表心電圖能大致區(qū)分左、右側(cè)和前后即可，不必追求更精確的鐘面定位。,.,其它條件下的預(yù)激,間歇性預(yù)激 即旁路的前傳功能在不同時(shí)間，有較大的變異性，有時(shí)預(yù)激很明顯（如在較長(zhǎng)的間歇后），有時(shí)可完全沒(méi)有預(yù)激（如心率較快時(shí)） 定位以預(yù)激充分時(shí)為準(zhǔn)。 房顫并旁路前傳 此種情況也可見(jiàn)于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心律失常并旁路閃傳。 此時(shí)無(wú)法看PR間期。定位只看QRS主波即可,.,隱匿性旁路,定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時(shí)無(wú)前傳功能，故而沒(méi)有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過(guò)速時(shí)參與心動(dòng)過(guò)速的折返 定位：主要看心動(dòng)過(guò)速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負(fù)向，提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來(lái)解釋在解剖上，右房在右前，左房在左后 由于 P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進(jìn)行精確定位，主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果