1、.,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理,.,常見(jiàn)瓣膜病種,1 先天性瓣膜病 2 老年退行性病變 3 風(fēng)濕性心臟病,.,心臟瓣膜病指由于先天性畸形、炎癥、黏液樣變、退行性變、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)顯著改變的一組疾病。,定義,.,風(fēng)濕性心臟瓣膜病，是由風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害 主要累及40歲以下人群 最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣,.,心臟瓣膜結(jié)構(gòu),.,病理生理,二尖瓣狹窄,左房增大,左心室 充盈減少,.,代償期：無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀 失代償期：呼吸困難 心悸 咳嗽 咯血 口唇

2、發(fā)紺 顴骨面頰潮紅,癥 狀,.,在心臟收縮期，部分血液反流入左 房?jī)?nèi)，反流量多少取決于關(guān)閉不全 的程度。分為：輕 中 重 三度。,二尖瓣關(guān)閉不全,.,聽(tīng)診 二尖瓣狹窄心尖部或胸骨左緣第4肋 間可聞及舒張期響亮的隆隆樣雜音 二尖瓣關(guān)閉不全心尖部可聞及吹風(fēng)樣全收縮期雜音,.,主動(dòng)脈瓣狹窄,主要因瓣膜增厚、鈣化、僵硬、左心室心肌肥厚，心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致患者活動(dòng)后心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)疼痛。重者導(dǎo)致右心衰出現(xiàn)肝大、腹水、全身水腫。中、重度狹窄病人有勞力性呼吸困難、心絞痛和暈厥典型三聯(lián)征。,.,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主要是容量負(fù)荷增加。左心室于舒張期除了接受來(lái)自左心房的血液外，還接受來(lái)自主動(dòng)脈瓣的反流血

3、液。病變加重后出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心臟跳動(dòng)劇烈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)有沖擊感。,.,聽(tīng)診 主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨右緣第二肋間明顯收縮期噴射樣雜音。 主動(dòng)脈關(guān)閉不全胸骨左緣第3肋間聞及舒張期潑水樣雜音。,.,多瓣膜病變,同時(shí)累及二個(gè)或二個(gè)以上瓣膜損害 時(shí)，又稱聯(lián)合瓣膜病。 臨床主要以二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈關(guān) 閉不全最為常見(jiàn)。,.,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖 X線檢查 心電圖 血沉和C反應(yīng)蛋白,確診有賴UCG,.,二尖瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全,.,.,三大治療方案,藥物治療（緩解癥狀） 介入治療（近期效果好） 手術(shù)治療（治標(biāo)又治本）,.,介入治療,適應(yīng)癥：?jiǎn)渭僊S PS 手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù) （PBMV PBP

4、V） 要 求：1）無(wú)血栓。 2）瓣葉活動(dòng)度好沒(méi)有明顯鈣化。,.,手術(shù)治療,分為置換術(shù)和成形術(shù)。如果瓣膜病變嚴(yán)重，已有重度纖維化，鈣化，則需切除瓣膜，作瓣膜置換術(shù)。如果瓣膜病變輕，活動(dòng)度好，利用病人自身組織和部分人工代用品修復(fù)瓣膜，使其恢復(fù)功能，作瓣膜成形術(shù)。,.,手術(shù)治療,瓣膜置換 瓣膜成形,.,術(shù)后抗凝,抗凝目的：預(yù)防血栓；保證人工瓣膜的正常功能 抗凝劑量：首次抗凝劑量為4.5-6mg。正常人PT時(shí)間10-12s，抗凝后的PT值是正常人的1.5倍即18-25S,病人出院后早期每1-2周查1次，基本穩(wěn)定1月1次，半年后3個(gè)月復(fù)查1次。,.,術(shù)后并發(fā)癥,出血 心衰 低心排 心率失常 心包填塞,急

5、性腎衰 血栓形成與栓塞 瓣周漏 心內(nèi)膜炎 感染,.,術(shù)前護(hù)理,1同心血管外科手術(shù)病人一般護(hù)理常規(guī)。有心力衰竭或呼吸困難時(shí)應(yīng)給予氧氣吸入和采取45-60半臥位。 2嚴(yán)格觀察生命體征。 3應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)密切觀察藥物的療效、不良反應(yīng)(如黃綠視、惡心、嘔吐)，使用利尿劑時(shí)要準(zhǔn)確記錄尿量，注意電解質(zhì)情況，防止低血鉀發(fā)生。 4注意適當(dāng)休息和活動(dòng)。如活動(dòng)后心率明顯增快和有不適感，仍需控制活動(dòng)，臥床休息。飲食要注意合理搭配。保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪等易消化食物，有心力衰竭時(shí)要根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整鈉鹽的攝入。鼓勵(lì)病人多食水果、蔬菜預(yù)防便秘。 5向患者及家屬闡明抗凝知識(shí)及其重要意義。,.,術(shù)后護(hù)理（一

6、）,1同心血管外科手術(shù)病人一般護(hù)理常規(guī)。 2嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)換瓣術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。 (1)術(shù)后早期心功能不全或低心排綜合征。 (2)嚴(yán)密觀察心率(律)變化。常見(jiàn)的心律失常有室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速及竇性心動(dòng)過(guò)緩等。 (3)術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂。維持血清鉀在4.5-5.0 mmol/L，同時(shí)注意血?dú)夥治鲇袩o(wú)酸堿失衡發(fā)生并且及時(shí)糾正。 (4)密切觀察引流液的量及性質(zhì)，胸液量每小時(shí)2 ml/kg，并且持續(xù)3小時(shí)以上，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。,.,術(shù)后護(hù)理（二）,(5)監(jiān)測(cè)腎功能變化，觀察尿色和量的變化。 (6)栓塞：準(zhǔn)確、按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度，遵醫(yī)囑給予抗凝藥。密切觀察有無(wú)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等征象。 (7)感染：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。注意病人有無(wú)高熱、白細(xì)胞增多等現(xiàn)象。 3加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，協(xié)助有效咳嗽、拍背，防止肺部并發(fā)癥。 4抗凝治療的護(hù)理 術(shù)后根據(jù)所換瓣膜給予抗凝治療