1、名師垂教 課件模板-12,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊 劉X X，女，56歲，1987年3月16日初診。 患者12年前曾患過急性黃疸型肝炎，經(jīng)治療已痊愈。嗣后偶爾肝區(qū)隱痛，胃脘滿悶，服疏肝和胃方藥數(shù)劑，便可暫安。惟半年前因情懷不暢，加之操勞過度，致胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱（月真）脹加重，曾屢用小柴胡湯、丹梔逍遙散、半苓湯、滋水清肝飲等方藥加減，服藥60余劑，均少效驗。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,患者自忖得

2、了不治之癥，終日惶懼。但經(jīng)B超、X光、胃鏡等檢查，均未發(fā)現(xiàn)病灶。 刻診：午后胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱臏脹，噯氣頻作，入夜加重；伴雙目干澀，夜夢紛紜，口干苦，大便干燥；舌淡紅苔薄黃欠潤，脈弦細。 此乃肝腎陰虛合并肝氣郁滯之證，治宜滋養(yǎng)腎，疏肝行氣。予一貫煎合四逆散加味：當歸10g，生地12g，枸杞丑2g，北沙參12g，麥冬15g，金鈴炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，生甘草5g，炒棗仁10so 3劑。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,并告之以其病可治，亟宜移情易性，樂觀開朗。 二診：脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹減

3、輕；但胸部隱痛未減，大便仍干燥。上方加百合308，草決明20g，肉蓯蓉20g，枳實易枳殼，3劑。 三診：胸部隱痛及諸癥均明顯減輕，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈弦細，上方去金鈴炭，加白蒺藜10g，服至自覺癥狀消失為止。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,3個月后患者介紹其親戚來診，言上方續(xù)服8劑后，一切自覺癥狀均消失。 【學員甲】老師治肝病，凡屬肝腎陰虛的，必首選一貫煎，酌加數(shù)味滋腎填精藥物，常獲良效。但近來使用一貫煎合四逆散的治驗也不少。 【學員乙】療效不可否認，但容易貽人以話柄。因為這2首方子的功效和主治大相徑庭，合并用之，在理論

4、上是不大說得通的。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,簡而言之，一貫煎以大隊陰柔藥物滋養(yǎng)肝腎，少佐一味金鈴子疏肝行氣，使之補而不滯；四逆散則屬陽剛之劑，專司疏肝行氣。故而兩方合用必有顧忌：若其證是以肝腎陰虛為主，使用一貫煎時合用四逆散，則有損氣傷陰之弊；若其證是以肝郁氣滯為主，使用四逆散時合用一貫煎，則有滋膩礙氣之弊。 【老師】我認為要把眼光移向臨床：臨床上到底有沒有肝腎陰虛與肝郁氣滯兩種病機共存，且都是主要病機的病證?請注意，我指的不是肝腎陰虛兼肝郁氣滯，也不是肝郁氣滯兼肝腎陰虛，而是兩種病機共存并列，分不出孰主孰次的情形。,

5、名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,如本例患者，其胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目干澀，夜夢紛紜，口干苦等，顯然屬于肝腎陰虛；而其胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹（月真）脹等，則又屬于肝郁氣滯。這兩組主觀性癥狀，患者的感受一樣地苦不堪言；經(jīng)反復(fù)詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次，醫(yī)者就更難強為之區(qū)分了。治療此證，若單同一貫煎(或酌加數(shù)味滋腎填精之品)，其滋養(yǎng)肝腎猶可，但方中僅少佐一味金鈴子疏肝行氣，力薄勢單，能希冀其除滿悶消膜脹嗎? 【學員丙】據(jù)柳州醫(yī)話記載，一貫煎的功效是滋陰疏肝，主治肝腎陰虛，氣滯不運，胸脘脅痛，吞酸吐苦，疝氣瘕聚等

6、癥。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,看來本方是滋養(yǎng)肝腎與疏肝行氣兩擅其長的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。 【老師】果真如此嗎?深究一下陰虛氣滯的機理和證侯特征，或許有助于回答這一疑問。何謂“肝腎陰虛，氣滯不運”? 內(nèi)經(jīng)上說，“陰虛則無氣”，就是說陰液虧虛，不能化氣；氣少，則難以推動血行而濡潤臟腑經(jīng)脈，故而產(chǎn)生胸脘脅痛。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,這種疼痛并不劇烈，不過為隱痛或綿綿作痛而已。可見柳州醫(yī)話所謂的“氣滯”，當責之氣少；氣少，又當責之肝腎陰虛。因

7、此治療這種“氣滯”，只能在滋養(yǎng)肝腎陰液的基礎(chǔ)上，少佐行氣而不傷陰之品，俾其補而不礙運。若惟事滋陰，而不少佐行氣之品，便成“呆補”了。話又說回來，本例患者的一派氣滯癥狀，可否歸咎于氣少呢?從其胃脘滿悶，噯氣頻作，小腹（月真）脹而極端難受來看，顯然是合并有肝郁氣滯的病機。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,而肝郁氣滯，絕不是氣少，而是氣多、氣盛。由此還不難理解：前面說的氣少，乃是生理之氣少；而本例之氣多而盛，則是病理之氣多而盛。如果這種解釋不謬，則合用四逆散就不是蛇足了。 【進修生甲】我注意到患者服初診方3劑后，脅隱痛、胃脘滿悶、小

8、腹灼熱臏脹等均減輕，但胸部隱痛未減，大便仍干燥。我原以為老師在二診方中可能要加用麻仁丸及活血通絡(luò)藥物，不意僅加入百合、草決明、肉蓯蓉，枳殼改用枳實之后，胸痛即緩，大便亦暢，是何道理? 【老師】肝病出現(xiàn)胸部隱痛，乃因肝的經(jīng)脈上貫膈而注肺。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,但治肝不效，當考慮肺金同病。本例肝腎虛火灼肺，肺燥絡(luò)傷而隱痛；肺熱下移大腸，腸燥津乏，故大便干燥。乃加百合清潤肺絡(luò)，加草決明、肉蓯蓉合枳實潤腸通便，經(jīng)驗證明，凡胸部隱痛之屬虛火灼肺，肺燥絡(luò)傷者，重用百合多能很快止痛；而腸燥津乏之便秘，重用草決明、肉蓯蓉，少佐枳實

9、以潤腸通便，多無通而復(fù)秘之虞，這是優(yōu)于麻子仁丸之處。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,【進修生乙】我一直在思考：本例雖然合并有肝郁氣滯的病機，但肝腎陰虛之象十分顯著，因此合用四逆散還是有點偏燥，難道不可以改用較為平和的疏肝氣藥物嗎? 【老師】四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草4味藥組成，哪一味是偏燥的藥物呢?即使擔心柴胡摻俑我鯏，但方中寓有芍藥甘草湯酸甘化陰以濟之。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,可見本方“偏燥”之說，是一種誤解。 附帶說一下，一貫煎中的金鈴子，

10、性寒，味極苦而劣，頗難下咽，只宜少用暫用，切不可多用久用。魏柳州雖創(chuàng)制了本方，但細觀其醫(yī)案，多不用金鈴子，而改用白蒺藜，大概也屬于一種反思吧。 【進修生丙】聽說老師近年來使用一貫煎合四逆散的治驗不少，不知曾治療過哪些疾病? 【老師】治過急性肝炎恢復(fù)期，慢性肝炎，肝炎后遺癥，婦女及男子更年期綜合征，慢性附件炎，神經(jīng)官能癥等等。,名師垂教：胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年,胸脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱（月真）脹半年：,這些都是西醫(yī)病名，不要讓它們束縛住自己的頭腦。臨床上只須觀其脈證，如確屬肝腎陰虛合并肝郁氣滯者，用之可以收敏效。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,長春中醫(yī)學院教授 肖永林

11、患者趙X X，女，23歲。1976年12月初診。 該患系X X醫(yī)科大學X X臨床醫(yī)院X療區(qū)的護士，因長期低燒而住本醫(yī)院本療區(qū)治療。已住院很長時間，無明顯效果。診見患者形體消瘦，面色黃白少華，口唇淡潤，呈疲憊無力狀。自言低燒已很長時間，體溫經(jīng)常在37?7。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,5之間，很少升至38。經(jīng)多種臨床及實驗室檢查，未查出原因，自感身體疲乏，懶動懶言，動甚則疲倦、氣短，或有汗出，食欲不振，強食則脹滿不消，嗜臥喜靜，四末經(jīng)常清冷。視其舌淡少華，苔白薄而潤，脈弱無力。詢問其他癥情，言無頭痛身痛之感。雖有低燒，而不惡熱，反有陣陣畏寒之感，得溫暖則消除。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：

12、,無心中煩熱、口渴等癥，大便基本正常，有時稍溏，小便清利，經(jīng)期大致正常，唯血量時多時少而色淡。似屬氣虛發(fā)熱，遂用補中益氣湯加減：黨參15g，生黃芪20g，白術(shù)15g，茯苓15g，當歸15g，甘草10g，升麻5g，柴胡5g，陳皮10g，麥芽15g。水煎3次，合并濾液分3次服，為1日量。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,3劑后，自覺食欲好轉(zhuǎn)，飲食增多，其他癥狀如前。 又2劑后，除飲食增加外，又覺身上有點氣力，已不像從前那樣疲憊不堪。 繼續(xù)服前方數(shù)劑，體溫降至36。5，疲乏無力、短氣等癥皆大有好轉(zhuǎn)。根據(jù)現(xiàn)在的情況，患者與療區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)研究，決定出院回家服藥休養(yǎng)。囑其服用人參健脾丸與補中益氣丸，補益脾氣，

13、以培根本。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,繼續(xù)服上述2種丸藥至春節(jié)，身體完全復(fù)原，從未發(fā)熱，容光煥發(fā)，精力充沛，與1個半月以前完全判若兩人。 【醫(yī)生甲】此患者長期低熱，老師根據(jù)什么辨為氣虛低熱呢? 【老師】臨床上，長期低熱的患者不少，導(dǎo)致長期發(fā)熱的原因很多，證情也較復(fù)雜。 此患者之長期低熱，所以診為氣虛發(fā)熱，主要是因為其有一派脾虛氣弱之候。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,首先，對長期發(fā)熱，應(yīng)辨明其為外感發(fā)熱，還是內(nèi)傷發(fā)熱。此患者既無實熱之表現(xiàn)，也無濕熱之征象，更無毒熱(如瘡?fù)?之證侯。故基本上可以排除外感之實熱。那么，此病之發(fā)熱只能屬于內(nèi)傷發(fā)熱之范疇。 其次，在內(nèi)傷發(fā)熱中，也有虛、實兩類，

14、也應(yīng)辨明。此患者，既無外傷、出血之病史，也無痛有定處與刺痛之癥狀，口唇舌質(zhì)又無青紫及瘀斑之現(xiàn)象，則其發(fā)熱非瘀血發(fā)熱可知。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,患者無恚怒不遂而致氣滯肝郁之因，也無脹悶易怒、太息之征，又無經(jīng)期腹痛乳房脹痛之癥，則氣滯肝郁化火之發(fā)熱也可排除。剩下的只有在虛證中進行辨別了。 因虛而致之發(fā)熱，有陰血不足與陽氣虛衰之不同，皆為虛熱之屬，也稱虛火。丹溪所說的“實火可瀉，苓連之屬；虛火可補，參芪之屬”的“虛火”，即屬此類。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,更確切地講，參芪之屬所治的虛火，必為氣虛無疑。 陰血不足之發(fā)熱，由于陰虛不足以涵納陽氣，而陽氣獨亢，故多出現(xiàn)五心煩熱(即手足心

15、發(fā)熱，心中煩熱)，多夢失眠；而此患者五心不煩熱，且嗜臥多眠。陰虛之發(fā)熱，由于陰液不足則欠于濡潤，故多口唇焦干而紅，咽燥；而此患口唇淡潤，不紅不干，且無咽燥之感。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,知其并非陰(血)虛發(fā)熱。該患者明顯地表現(xiàn)出身體疲乏，四肢倦怠，懶動懶言，動則益甚，則其為脾氣虛衰已屬無疑。故在治療時，采用補中益氣之法而獲效。從其服藥后的效果看：首先表現(xiàn)出來的是食欲轉(zhuǎn)佳，飲食增多。說明中氣漸旺，脾升胃降之功漸復(fù)。飲食一增，則谷化精微，機體得養(yǎng)，故逐漸感覺有了力氣。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,以后才逐漸體溫下降恢復(fù)至正常?？梢娪螝馓摪l(fā)熱，必先補益中氣，使脾胃之氣得復(fù)，能納能化，谷

16、氣日充，則熱可自退。若一見發(fā)熱，而不辨其屬虛屬實，在氣(陽)在血(陰)，而一概施以寒涼繼以滋潤，不唯難于收功，恐反益增其疾。 【醫(yī)生乙】陰血虛則熱，陽氣虛則寒，這是一般的規(guī)律。而氣虛反能發(fā)熱，應(yīng)該怎樣理解呢? 【老師】陰血虛而熱自內(nèi)生，陽氣虛而寒從中起，易于為人所理解。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,氣虛反能發(fā)熱，確實難于說明其機理。但在臨床上，由于氣虛而導(dǎo)致的發(fā)熱，確實存在，有致長期低熱者，也有長期高熱者。 首先，應(yīng)當明確，氣虛發(fā)熱之氣虛，是指脾胃氣虛而言。造成脾胃氣虛之原因，主要為飲食失節(jié)，勞役過度，憂傷思慮等。但對脾胃氣虛為什么能導(dǎo)致發(fā)熱，目前尚無統(tǒng)一的認識，歸納起來，大致有以下幾種說

17、法，并對這些說法提出我們的看法： 一是認為脾氣虛陷，中焦虛寒，虛陽外浮而致發(fā)熱。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,但從臨床來看，很多氣虛發(fā)熱的患者，并無中寒之象，所以說因中焦虛寒而致虛陽外浮之說，似屬無據(jù)。何況在治療時，又很少應(yīng)用溫中散寒，引火歸原之藥! 二是認為脾胃氣虛，谷氣下流而蘊為濕熱，使下焦陰火上沖而致發(fā)熱。此說與上說正屬相反，前者為虛寒，而此則為濕熱。如若為濕熱內(nèi)蘊，或在便溺時，或在舌苔上必有濕熱之象。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,而治之者，必先治其濕熱，而后發(fā)熱之癥方能漸退?？墒桥R床上，氣虛發(fā)熱的患者，往往既無濕熱之表現(xiàn)，而又無需使用清利濕熱之藥，只宜甘溫升舉之劑而氣虛得補則發(fā)

18、熱自退。況清利濕熱之品是以祛邪為主，絕非脾氣虛陷之可用。因而此說也似屬不符。 三是認為氣虛而衛(wèi)氣不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而致發(fā)熱。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,此說顯然屬于外感而致之發(fā)熱，絕非內(nèi)傷發(fā)熱之屬。盡管補中益氣湯可用于氣虛外感證，有益氣解表之功，但不能因此而將氣虛發(fā)熱與因氣虛而外感之發(fā)熱混為一談。況且氣虛發(fā)熱往往為長期發(fā)熱，又無表證可察，與氣虛外感之時常感冒，有外感則發(fā)熱，無外感則不發(fā)熱者顯然不同。 四是認為脾胃氣虛，健運失職，不能生血，血虛而致發(fā)熱。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,這種說法實是將氣虛發(fā)熱與血虛發(fā)熱混為一談。 五是認為陽氣不足，不能腐熱水谷，而致陰虛，陰虛則熱。上兩種說法，為氣虛導(dǎo)致血虛，一為氣虛導(dǎo)致陰虛。陰血不足不能配陽，陽氣偏亢而發(fā)熱。若說脾胃氣虛不能腐熟，運化水谷而致陰血不足，為臨床所常見。治之者，或補氣而生血，如當歸補血湯；或培土而養(yǎng)陰，如資生湯(醫(yī)學衷中參西錄)方：白術(shù)、山藥、內(nèi)金、玄參、牛蒡子)。,名師垂教：長期低燒,長期低燒：,上方皆是在用補脾益氣之藥的基礎(chǔ)上，或加補血之藥，或加滋陰之品。這與以溫補升提宜暢之藥為主的補中益氣湯等，不能同日而語，因而上兩種說法也屬似是