1、.,注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD） 的評估與診斷,1,.,什么是ADHD？ ADHD是病嗎？,.,什么是 ADHD?,注意缺陷多動(dòng)障礙又稱兒童多動(dòng)癥是發(fā)生于兒童時(shí)期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫，及活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合(如家里、學(xué)校和診室)，男童明顯多（11%1158-70,.,AAP（2011）指南建議 ADHD篩查/評估,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the

2、 diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.,.,4-18歲有ADHD癥狀或體征患者 其癥狀可來自父母的直接關(guān)注或經(jīng)TFOMH（精神衛(wèi)生專責(zé)工作組）推薦的精神健康篩查,ADHD的相關(guān)評估/篩查,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment

3、 of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,ADHD的診斷評估和對其他/共患疾病的評估/篩查,.,如何診斷ADHD ？,.,1 醫(yī)生、家長、學(xué)校的綜合評估 2 DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 其他輔助評估手段：量表、其他輔助檢查,.,診斷標(biāo)準(zhǔn),DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diso

4、rders , DSM)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊 2013年 目前已經(jīng)更新至第五版，DSM-V ICD-10 世界衛(wèi)生組織精神障礙診斷與分類手冊 CCMD-3 中國精神疾病診斷與分類手冊,.,ADHD：DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn),在過去的6個(gè)月中，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn) 部分癥狀必須在12歲以前出現(xiàn) 部分癥狀作致的損害必須存在于1個(gè)以上環(huán)境中 (例如學(xué)校、單位或家庭) 核心癥狀：注意力缺陷、多動(dòng)、人際交流障礙 癥狀導(dǎo)致顯著損害：社交、學(xué)業(yè)或職業(yè) 癥狀并非僅由其它精神障礙所致（新診斷標(biāo)準(zhǔn)排除了廣泛性發(fā)育障礙，認(rèn)為可以共病）,American Psychiatric Association. DSM-V; 201

5、3.,.,在功課、工作或其他活動(dòng)中，常常不能密切注意細(xì)節(jié)或常常發(fā)生由于粗心大意所致的錯(cuò)誤 在作業(yè)或游戲活動(dòng)中，常常難以保持注意力 別人與他說話時(shí)，常常似乎不留心聽 常常不能聽從指導(dǎo)去完成功課、家務(wù)或工作任務(wù)（不是由于違抗行為和對指導(dǎo)不理解） 常常難以安排好作業(yè)或活動(dòng) 常?；乇堋⒂憛捇蛎銖?qiáng)參加那些要求保持精神集中的作業(yè)（如家庭作業(yè)） 常常遺失作業(yè)或活動(dòng)所需的物品（例如，玩具、作業(yè)本、鉛筆、書本或工具） 常常因外界刺激而分散注意力 常常在日?；顒?dòng)中忘記事情,19,下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):,DSM-IV, 1994,注意缺陷,.,不注意細(xì)節(jié)/ 粗心出錯(cuò) 很難保持注意 好像沒在聽 不能完成任務(wù),組織

6、有困難 回避需要持續(xù)注意的任務(wù) 丟東西 容易分心 易忘,20,下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):,DSM-IV, 1994,注意力不集中,.,多動(dòng) 常常手或腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上不停扭動(dòng) 在教室內(nèi)或在其他應(yīng)該坐好的場合，常常離開座位 在不恰當(dāng)?shù)膱龊铣３＿^多地走來走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受） 常常難以安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng) 常常不停地活動(dòng)，好象“受發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)” 常常講話過多 沖動(dòng)： 他人的問話還未完結(jié)便急著回答 對需要輪換的事情常常不耐煩等待 常常打斷或闖入他人的談話或游戲,21,下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):,多動(dòng)/沖動(dòng),.,沖動(dòng) 在問題說完之前搶答 很難等待輪到他 打斷或插入

7、別人的談話或活動(dòng),多動(dòng) 坐立不安 不能保持在座位上 不適當(dāng)?shù)乇寂?攀爬（不安靜） 很難安靜地玩游戲 “活動(dòng)不?！?說話過多,22,下列六項(xiàng)或以上 常常表現(xiàn):,多動(dòng)/沖動(dòng),.,.,ADHD分型 DSM-V是按照嚴(yán)重程度劃分,ADHD 注意不集中為主型 滿足注意不集中的標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足沖動(dòng)/多動(dòng)者,24,注意不集中,沖動(dòng)/多動(dòng),ADHD 多動(dòng)-沖動(dòng)為主型 滿足沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足注意不集中者,注意不集中,沖動(dòng)/多動(dòng),ADHD 混合型 同時(shí)滿足注意不集中和沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn),.,中國城市小學(xué)生調(diào)查中 ADHD患兒的臨床分型,25,.,各種量表（癥狀、執(zhí)行功能、功能量表）,癥狀評估量表：conner 量

8、表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表 認(rèn)知執(zhí)行功能評估量表：stroop test ，威斯康辛卡片，數(shù)字廣度，數(shù)字符號，BRIEF量表 功能評估量表：weiss量表,26,.,采用DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)的父母版和教師版ADHD量表有助于獲得診斷ADHD的相關(guān)信息（如中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAP-評定量表）1,2。 ADHD患兒的行為評估量表：克氏持續(xù)度表現(xiàn)測驗(yàn)（Conners Continuous Performance Test）2。 精神健康綜合性評估量表總體上對診斷ADHD意義不大，但有助于篩查合并的行為疾病1。,量表評估對診斷ADHD的作用,ADHD: Clinical Pra

9、ctice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 周晉波等.中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAPIV評定量表一父母版的信效度.中國心理衛(wèi)生雜志. 2013, 27(6):424-428 Epstein JN, et al. Relation

10、s between Continuous Performance Test performance measures and ADHD behaviors. J Abnorm Child Psychol. 2003 Oct;31(5):543-54.,.,SNAP量表是由Swanson 等人，在1980年代根據(jù)DMS-IV中的癥狀描述編制而來，主要作為篩選、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度的評估工具。 覆蓋了DMS-IV所有癥狀診斷條目； 自評式量表，分為父母版和教師版； 臨床常用版本： 18項(xiàng)SNAP-IV（SNAP-IV-18)： 1-9項(xiàng)注意力缺陷癥狀 10-18項(xiàng)多動(dòng)沖動(dòng)癥狀 26項(xiàng)

11、SNAP-IV (SNAP-IV-26) ： 1-18項(xiàng)ADHD核心癥狀（注意力缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)） 19-26項(xiàng)對立違抗癥狀 90項(xiàng)SNAP-IV： 包括各種常見精神疾病的癥狀描述,SNAP-IV 量表 (Swanson Nolan and Pelham Version IV),.,SNAP-IV-18的具體內(nèi)容,.,輔助檢查手段：,the Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid (NEBA) System（神經(jīng)精神腦電輔助評測系統(tǒng)） TOVA（注意力變量檢測，Test of Variables of Attention） fMRI(功能核磁共振）,

12、.,AAP（2011）指南建議 ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn),Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.,.,ADHD的核心癥狀（DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)）,AD

13、HD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,.,兒童：注意力不集中6個(gè)癥狀或/和多動(dòng)-沖動(dòng)6癥狀持續(xù)6個(gè)月 成人：注意力不集中5個(gè)癥狀或/和多動(dòng)-沖動(dòng)5癥狀持續(xù)6個(gè)月 12歲以前出現(xiàn)的多動(dòng)-沖動(dòng)或

14、注意力不集中癥狀 2環(huán)境中出現(xiàn)功能損害 社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)環(huán)境中有臨床顯著的功能損害 絕對無精神分裂癥或其他精神障礙的發(fā)病癥狀，或不能以其他精神障礙更好解釋。,ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：DSM-V,http:/www.adhd-,.,注意力不集中為主（ADHD/I）： 9項(xiàng)注意力不集中行為中至少6項(xiàng)表現(xiàn)，6項(xiàng)多動(dòng)/沖動(dòng)表現(xiàn)。 多動(dòng)/沖動(dòng)為主（ADHD/HI）：9項(xiàng)多動(dòng)沖動(dòng)行為中至少6項(xiàng)表現(xiàn)，6項(xiàng)注意力不集中表現(xiàn)。 混合型ADHD（ADHD/C）：注意力不集中和多動(dòng)沖動(dòng)行為中各至少6項(xiàng)表現(xiàn)。 非特定類型ADHD：指患兒符合ADHD一些但并非全部標(biāo)準(zhǔn)。（例如，患兒符合全部癥狀和損害標(biāo)準(zhǔn)但發(fā)病年齡超過7

15、歲，或有臨床顯著損害但未符合全部必要癥狀。）,ADHD的分型,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,.,ADHD的合病診斷,是,ADHD: Clinical Practice Guide

16、line for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,是否存在合并疾病？,.,AAP（2011）指南建議 ADHD的合并疾病,合并疾病可能影響ADHD的治療。 必要時(shí)可向?qū)？漆t(yī)生咨詢。,ADHD: Clinical Pra

17、ctice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,.,合并精神障礙（如焦慮、抑郁和雙相障礙）時(shí)應(yīng)及時(shí)與專科醫(yī)生 聯(lián)系和協(xié)作。,ADHD與其他合并疾病,ADHD: Clinical Practice Guideline for the

18、Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,違抗和焦慮等合并問題一般可隨ADHD治療而緩解。,ADHD試驗(yàn)性治療有助于判斷合并嚴(yán)重學(xué)習(xí)障礙或違抗敵對障礙 是否可改善，通過增加認(rèn)知行為治療或藥物可充分緩解ADHD及合并疾病。,患兒出現(xiàn)緊急狀況（如自殺觀念或行動(dòng)）或其他有潛在嚴(yán)重

19、損傷的行為（如嚴(yán)重發(fā)脾氣或兒童虐待）時(shí)應(yīng)立即處理危機(jī)。,在確定ADHD治療計(jì)劃前首先需確定有無未治療的物質(zhì)使用障礙。,.,是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,ADHD合并疾病的處理原則,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published onlin

20、e October 16, 2011.,.,是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,是否有其他疾病？,明顯典型的 或發(fā)育的差異？,否,ADHD的鑒別診斷,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011

21、.,.,如果癥狀發(fā)生突然，無既往病史，應(yīng)考慮其他疾病：,ADHD的鑒別診斷,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,頭部創(chuàng)傷 身體或性虐待 神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病 心境和焦慮障礙 物質(zhì)濫用 家

22、庭或?qū)W校的重大心理應(yīng)激，如恐嚇欺負(fù),.,是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,ADHD的鑒別診斷及處理原則,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.,.,兒童ADHD的診斷與評價(jià),推薦1：6

23、-12歲兒童，若有注意力缺陷、多動(dòng)、易沖動(dòng)、學(xué)習(xí)成績較差或行為異常，則醫(yī)生應(yīng)該考慮進(jìn)行ADHD評價(jià) 證據(jù)等級：好； 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 全科醫(yī)生對兒童的評價(jià)包括： 標(biāo)準(zhǔn)病史和體格檢查 神經(jīng)檢查 家庭評價(jià)（通過交談或使用ADHD特異性量表） 學(xué)校評價(jià)（使用教師用ADHD特異性量表）,.,在臨床診室需注意：,缺乏家庭和學(xué)校環(huán)境壓力干擾的臨床診室，患兒的癥狀可能并不明顯 一些問題有助于強(qiáng)化對ADHD的重視，并作為篩查的手段 您的孩子在學(xué)校表現(xiàn)怎么樣？ 您或老師發(fā)現(xiàn)孩子在學(xué)習(xí)上有任何困難嗎？ 您的孩子在學(xué)校快樂嗎？ 您對孩子在學(xué)校、家庭或與朋友玩耍時(shí)的行為感到擔(dān)憂嗎？ 您的孩子完成課堂或家庭作業(yè)有困難

24、嗎？,.,推薦2：對兒童ADHD的診斷要求滿足DSM-IV標(biāo)準(zhǔn),證據(jù)等級：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)定義了ADHD的3個(gè)亞型 注意力缺陷為主型ADHD（ADHD/I，滿足9項(xiàng)注意力缺陷型行為中的至少6項(xiàng)） 多動(dòng)-沖動(dòng)為主型ADHD（ADHD/HI，滿足9項(xiàng)多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中至少6項(xiàng)） 混合型ADHD（ADHD/C，9項(xiàng)注意力缺陷型及多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中均至少滿足6項(xiàng)）,.,滿足ADHD行為癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)但證實(shí)沒有功能缺陷的兒童不符合ADHD診斷,患者7歲之前即產(chǎn)生多動(dòng)-沖動(dòng)或注意缺陷癥狀。 ADHD的某些癥狀應(yīng)該在兩個(gè)或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均有出現(xiàn)，且持續(xù)至少6個(gè)月。 必須有明

25、確證據(jù)證明，相關(guān)行為對社會(huì)、學(xué)?；蚵殬I(yè)功能產(chǎn)生有臨床意義的損害。 除外廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病的癥狀，且不能被另一種精神疾病更好解釋（如情緒障礙、焦慮癥或人格障礙）。,.,當(dāng)遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問題時(shí),老師、家長和兒童健康專家常常會(huì)遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問題。 全科醫(yī)師診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-PC）兒童和青少年分冊為更常見的兒童行為問題提供了相關(guān)指導(dǎo)建議。,.,推薦3：對ADHD的評價(jià)要求有來自家長或監(jiān)護(hù)人的直接證據(jù)，包括各種環(huán)境下ADHD的核心癥狀、發(fā)病年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間和功能損害程

26、度,證據(jù)等級：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 醫(yī)生通過與家長交談或采用家長ADHD特異性量表獲得信息。 研究顯示，在對ADHD兒童與年齡匹配的正常兒童進(jìn)行鑒別時(shí)ADHD特異性調(diào)查問卷和量表的優(yōu)勢比大于3、0（靈敏度和特異性大于94%）可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD。,.,推薦3A、3B,推薦3A：當(dāng)對兒童進(jìn)行ADHD評價(jià)時(shí)，量表的使用根據(jù)臨床情況進(jìn)行選擇（證據(jù)等級：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 與ADHD特異性量表不同，非特異性綜合問卷無法良好鑒別兒童是否有ADHD。 推薦3B：在診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用一般性量表，盡管其可能有其他方面的應(yīng)用價(jià)值， （證據(jù)等級：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 為了對AD

27、HD兒童與其他具有不同行為或?qū)W校問題的兒童進(jìn)行鑒別，還需要對ADHD特異性和綜合量表的兒科應(yīng)用進(jìn)行更多研究。,.,推薦4：評價(jià)ADHD要求有直接來自老師（或?qū)W校的其他職業(yè)人員）的證據(jù),證據(jù)等級：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 醫(yī)生通過與教師交談或采用教師ADHD特異性量表獲得信息。 研究顯示：教師用ADHD特異性量表可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD（靈敏度和特異度大于94%）。 診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用教師用綜合問卷和量表，這些寬泛的量表無法鑒別兒童是否有ADHD。,.,推薦5：評價(jià)兒童ADHD應(yīng)該包括對共患病的評價(jià),證據(jù)等級：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 接受ADHD評價(jià)的兒童常常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。1/3 ADHD兒童有至少1種合并疾病。 共患疾病 估計(jì)患病率的可信區(qū)間% 對立違抗障礙 27、243、8 品行障礙 12、841、3 焦慮癥 17、635、3 抑郁癥 11、226、6 學(xué)習(xí)困難 12、060、0,.,推薦6：其他診斷試驗(yàn)不適于常規(guī)用于ADHD的診斷,證據(jù)等級：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦 其他診斷試驗(yàn)對確診ADHD意義不大 定期對兒童進(jìn)行高血鉛水平監(jiān)測對診斷ADHD沒有意義 甲狀腺水平異常與發(fā)生ADHD沒有顯著關(guān)系 目前文獻(xiàn)不支持在診斷ADHD時(shí)常規(guī)應(yīng)用腦電圖檢查 目前證據(jù)不支持在診斷ADHD時(shí)采用目前的任何連續(xù)操作檢驗(yàn),.,將