1、.1，2，癌痛早期治療，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英，2016年4月30日，3，腫瘤科、目錄、癌痛的概念和分類，1、癌痛治療時(shí)期的選擇3、癌痛治療的量滴定，3 短或長(zhǎng)，輕或重的影響或涉及到一個(gè)或多個(gè)器官，系統(tǒng)各患者對(duì)獨(dú)特的癌痛的理解越多，對(duì)你自己的幫助就越大，5、癌痛的原因，手術(shù)后痛的殘肢痛幻肢痛便秘(根據(jù)阿片類藥物) 與口腔炎化療相關(guān)的神經(jīng)毒性骨壞死關(guān)節(jié)炎頭痛伴糖尿病的其他伴隨疾病，褥瘡肌肉痙攣、便秘、淋巴水腫、帶狀皰疹后的神經(jīng)痛、肺栓塞感染，6，癌癥患者為什么痛？ 1 .腫瘤直接壓迫，刺激神經(jīng)2 .腫瘤骨轉(zhuǎn)

2、移3 .腫瘤刺激痛覺(jué)敏感組織(血管、淋巴管等)4.腫瘤分泌因子疼痛，炎癥因子引起疼痛5 .手術(shù)后，放療后，化療后和其他治療后的疼痛6 .心理因子癌癥類型，疾病程度和階段，患者的級(jí)別1 (輕度疼痛):平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但能忍受，睡眠不受影響。 第2級(jí)(中度疼痛):安靜時(shí)疼痛，翻身時(shí)咳嗽劇烈，無(wú)法忍受，睡眠受阻，要求止痛藥。 第3級(jí)(重度疼痛):安靜時(shí)疼痛劇烈，無(wú)法忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需要止痛藥。 15-7，8，持續(xù)痛持續(xù)了一整天。 爆炸痛在有規(guī)則地用藥的情況下，突然出現(xiàn)的疼痛是分計(jì)或時(shí)鐘，一天幾次。 癌癥疼痛的分類，9，I 急性癌相關(guān)疼痛IA腫瘤相關(guān)疼痛IB抗腫瘤治療疼痛I

3、I慢性癌相關(guān)疼痛3月，IIA腫瘤生長(zhǎng)慢性疼痛IIB抗腫瘤治療慢性疼痛III并存的慢性疼痛，癌癥疼痛的分類，10癌癥疼痛治療的現(xiàn)代觀念早， 強(qiáng)調(diào)早期止痛，防止神經(jīng)敏感的急性疼痛：如果在初期階段不完全控制，可能發(fā)展成慢性疼痛，應(yīng)防止神經(jīng)增感慢性疼痛。 早期治療為“一種疾病”，防止神經(jīng)增感，形成疼痛記憶，引起難治性疼痛，疼痛是持續(xù)的過(guò)程，損傷刺激、修復(fù)，1月、3月、3月，急性疼痛亞急性疼痛、慢性疼痛、疼痛是持續(xù)的過(guò)程，11、神經(jīng)增感的表現(xiàn)，1 .患者“刺激” 、12、Marinangeli F、et al. J Pain Symptom Manage. 2004； 27(5):409-16 .100

4、例晚期癌癥(輕度癌痛)患者分為WHO階段法治療組和強(qiáng)阿片治療組。 強(qiáng)阿片治療組的平均VAS評(píng)分下降2.61分，顯著高于WHO階段法治療組的1.92分。 早期用阿片控制癌痛，VAS分值下降，早期接受強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制好，13，早期緩和聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者生存期達(dá)11.6個(gè)月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，Temel JS， 363(8):733-42，早期控制癌痛和相關(guān)癥狀，顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間，151例轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為早期緩解聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療和單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組。 其中聯(lián)合治療組患者生存時(shí)間比標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組延長(zhǎng)2.7個(gè)月。.14、癌癥疼痛控制是NCCN早期緩解護(hù)理的重要組成部

5、分，、癌癥治療全過(guò)程，I、抗癌治療與緩解護(hù)理(對(duì)癥治療)結(jié)合的、以緩解護(hù)理為主，減輕痛苦、提高生活質(zhì)量的、晚期治療和善終服務(wù)NCCN :癌癥已確定患者心中必須盡快確立緩解護(hù)理、階段、作用和內(nèi)涵，15、結(jié)論，癌痛需要早期介入治療，切斷惡性循環(huán)！ 改善生存質(zhì)量！ 延長(zhǎng)生存時(shí)間！16、WHO設(shè)計(jì)的三階段止痛癌痛控制位置，抗腫瘤治療緩解性放療輔助藥物物理療法、神經(jīng)阻斷、緩解手術(shù)、部分切除術(shù)、1-5%、硬膜外和鞘內(nèi)止痛劑2-6%、靜脈和皮下給藥5-20%、口服和其他無(wú)創(chuàng)給藥方式75-80%， 17建立正確的觀念是成功推進(jìn)WHO三階段癌痛治療方法的關(guān)鍵，對(duì)晚期癌癥患者的態(tài)度是對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí)是對(duì)嗎啡的看法

6、，過(guò)去(錯(cuò)誤)基本上是放棄的態(tài)度是什么都不工作也能徒勞的道德觀念上的錯(cuò)誤看法， 疼痛無(wú)法完全緩解癌癥的疼痛，是因?yàn)闈M足于緩解疼痛的醫(yī)務(wù)人員，在不完全緩解疼痛的程度上，判斷為醫(yī)務(wù)人員容易引起“依存癥”，害怕生理上的依存癥成為“依存癥”流入不正當(dāng)途徑，無(wú)視患者的疼痛，限制嚴(yán)格的劑量患者有大量止痛和緩解治療的醫(yī)療看護(hù)提高QOL，完全緩解道德觀念和精神文明的疼痛，完全緩解癌癥疼痛，完全緩解90%以上的疼痛，必須給予滿意的控制， 必須以患者的訴說(shuō)為根據(jù)，用嗎啡治療癌痛的中毒者罕見(jiàn)地嚴(yán)格區(qū)分身體和心理上的依賴，確保臨床治療所需的量疼痛完全緩和，WHO召開(kāi)了專家委員會(huì)，簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、 召開(kāi)了尋求切實(shí)可行

7、的止痛方案的意大利米蘭會(huì)議，制定了WHO三階段癌癥疼痛治療方案，中國(guó)衛(wèi)生部組織制定了“2000年使全世界癌癥患者無(wú)痛”的目標(biāo)WHO出版了“癌癥疼痛的治療”“為什么不消除癌癥疼痛”等三階段治療原則，制定了“癌癥患者三階段止痛療法的指導(dǎo)原則” 在廣州舉辦學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階段止痛”介紹給中國(guó)，19 2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)出癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）通知，設(shè)立“癌癥疼痛規(guī)范化治療示范病房”，20、三階段止痛方案的治療效果，有效緩解了90%的癌癥患者疼痛，消除了75%以上的晚期癌癥患者疼痛使用藥物治療癌癥疼痛的目標(biāo)是，疼痛不能有效地控制，取決于副作用的易用性，提高生活質(zhì)量，李同度：

8、疼痛的藥物治療，22，藥物治療的選擇，什么時(shí)候做什么樣的藥物治療？ 阿片的地位怎么樣？23，常用的非阿片止痛藥，24， 機(jī)制抑制前列腺素產(chǎn)生的特征是本身是引起疼痛的物質(zhì)具有增強(qiáng)痛覺(jué)的作用痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等的敏感性能提高的中樞作用機(jī)制：中樞前列腺素的合成阿片活性機(jī)制 5-HT機(jī)制興奮氨基酸受體機(jī)制等藥物一般鎮(zhèn)痛劑量低于抗炎所需的藥物，鎮(zhèn)痛作用具有天花板效應(yīng)。非甾體抗炎藥(NSAIDS )、25、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的特點(diǎn)和副作用，這種藥物有給藥量的局限性(天花板效應(yīng))，這種藥物耐藥性、生理或心理依賴性對(duì)血液系統(tǒng)的影響對(duì)胃腸的影響對(duì)腎臟的影響，26 弱阿片類止痛藥常用27，強(qiáng)阿片類止痛藥常用28，W

9、HO世界衛(wèi)生組織，WHO是評(píng)價(jià)各國(guó)癌癥疼痛治療改善情況的重要指標(biāo)，癌痛治療的核心藥，硫酸嗎啡，29，世界嗎啡消耗量，2002年達(dá)到0.195mg/人醫(yī)療嗎啡的研究與發(fā)展，31，硫酸嗎啡緩釋片的藥費(fèi)特征，服藥后1.5小時(shí)至有效2-3小時(shí)達(dá)峰血漿去除半衰期在3.5-5小時(shí)24小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定血中濃度的時(shí)間一次給藥作用可持續(xù)12小時(shí)口服生物利用度： 3817%，32，WHO三階段鎮(zhèn)痛原則，33， 階段性地選擇止痛藥，從應(yīng)該階段性地選擇止痛藥的低階段到高階段與第一階段、第二階段、第三階段的不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)的階段性藥物第一階段的代表藥是阿司匹林、熱情痛二階段弱化。 速效阿片柔軟滴定(NCCN )的第

10、一、第二步驟藥有以“天花板效應(yīng)”嗎啡為代表的第三步驟藥，“無(wú)天花板效應(yīng)”WHO三步驟止痛的原則是、34、步驟藥(NCCN弱化兩步)、一步驟輕度疼痛、兩步中度疼痛NSAIDs藥阿司匹林，熱情痛曲馬多弱阿片輔助性鎮(zhèn)痛藥奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)可待因子片，強(qiáng)阿片輔助性藥物美施康定(硫酸嗎啡緩釋片)奧施康定(鹽酸羥基控釋片)，35，2013版NCCN成人癌痛指南，弱化二階段投可待因子本身沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需要代謝嗎啡、嗎啡-6-葡萄糖苷酸等的很多人不進(jìn)行這種代謝，等待的原因是不能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的這些人，應(yīng)該避免使用可待因子。36、WHO三階段更新，控制阿片藥物-緩釋劑型-即劑型NSAIDs輔助藥、

11、難治性疼痛、37、口服給藥雖然出現(xiàn)了很多劑型， WHO三段止止止原則，38，按時(shí)給藥，即每隔規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，例如每隔12小時(shí)給藥時(shí)，與患者是否引起疼痛無(wú)關(guān)，根據(jù)需要不給藥，確保疼痛連續(xù)緩解。 WHO三階段止痛原則，39、個(gè)人化給藥、對(duì)阿片的敏感度個(gè)體間差異大，所以阿片沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的使用量，疼痛應(yīng)該得到緩解，副作用最小的量為最佳量的每個(gè)患者都應(yīng)該進(jìn)行劑量滴定，從小時(shí)候開(kāi)始，逐漸增加給藥量，減輕疼痛.40，注意具體細(xì)節(jié)，監(jiān)測(cè)用藥效果和身體反應(yīng)，盡量減少藥物副作用，提高鎮(zhèn)痛治療效果，41，劑量滴定，阿片止痛劑的治療效果和安全性有很大的個(gè)人差異，需要逐漸調(diào)整劑量以獲得最佳劑量，稱為劑量滴定在未使用過(guò)阿

12、片類藥物的情況下，對(duì)于重度癌癥疼痛患者，首先選擇短期制劑，推薦個(gè)人化滴定藥的用量，如果達(dá)到理想的止痛和安全水平，可以考慮更換同等的長(zhǎng)期制劑。 對(duì)于使用阿片治療、疼痛癥狀較穩(wěn)定的患者，可以考慮以阿片緩釋制劑為背景，并在此基礎(chǔ)上使用短期阿片治療爆炸痛。 爆炸痛是指以阿片類藥物治療為前提，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。使用，42，阿片類，不使用阿片類，計(jì)算5-15mg的短期嗎啡和等效成分，2-5mg的短期嗎啡和等效成分，24h總給藥量為10- 20%，評(píng)分不變加上50- 100%， 例如，考慮到2-3給藥后的效果差，考慮到靜脈滴定或再全面評(píng)價(jià)，給予評(píng)分4-6，現(xiàn)在給藥量，60分鐘后再

13、評(píng)價(jià)，評(píng)分0-3分鐘，根據(jù)需要，在2-3h后評(píng)價(jià)現(xiàn)在給藥量，最終確定有效給藥量，60分鐘后再評(píng)價(jià)，現(xiàn)在給藥評(píng)分不變或不增加，加50- 100%，例如，2-3劑的效果差，考慮其他策略，或再次全面評(píng)價(jià)，和、 在疼痛評(píng)分4或出現(xiàn)了不控制疼痛的臨床指標(biāo)(未達(dá)到患者目標(biāo))、43、輔助藥的應(yīng)用、特殊類型的疼痛中，輔助藥能產(chǎn)生獨(dú)立的鎮(zhèn)痛作用，所以在任何階段都可以使用。 抗抑郁藥配合對(duì)淺表燒灼痛有效的抗痙攣藥對(duì)針刺樣疼痛有效，皮質(zhì)激素對(duì)顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝被膜擴(kuò)張等引起的疼痛、對(duì)腫瘤浸潤(rùn)引起的神經(jīng)傷害性疼痛起作用的精神穩(wěn)定藥、抗不安藥、抗抑郁藥能改善患者的精神心理癥狀。44，特殊疼痛處理，神經(jīng)病

14、性疼痛：阿片類加巴丁300 mg，3次/日或少量氯胺酮15-20mg/次。 骨轉(zhuǎn)移痛：阿片類雙膦酸鹽非類固醇性神經(jīng)壓迫時(shí)：加入激素，45，按時(shí)給藥時(shí)，2次合理給藥時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的分?jǐn)?shù)4分鐘的疼痛爆炸性疼痛，通常釋放嗎啡的常用量：前24小時(shí)總量的10%20% 如果患者的疼痛得到良好控制，和/或出現(xiàn)了難以控制的副作用，應(yīng)該考慮減肥。 減量、減量的幅度為25%50%。 47、嗎啡類止痛藥副作用的發(fā)生率，48、阿片的副作用及其處理，預(yù)防惡心、嘔吐從阿片給藥第一天開(kāi)始阿片藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘的個(gè)體化滴定量避免過(guò)度鎮(zhèn)靜的預(yù)備呼吸抑制治療藥：納洛酮。 49、嗎啡止痛會(huì)中毒嗎？ 正確區(qū)分耐藥性的身體依賴性精神依賴

15、性，50、耐藥性、疼痛的治療沒(méi)有增加用藥量和耐藥性的問(wèn)題。 有效劑量確定后，其有效性保持了幾個(gè)月，如果其劑量突然無(wú)法控制疼痛，最可能的原因并不是因?yàn)椴∏榈淖兓a(chǎn)生耐藥性。 R.Melzack and PD.Wall，The Challenge of Pain，51，身體依賴、身體依賴是生理狀態(tài)的變化，阿片無(wú)效后出現(xiàn)的一系列禁斷癥狀的身體依賴，通過(guò)逐漸減少劑量避免身體依賴和耐藥性， 52、心理依賴心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“依賴癥”藥物使用者對(duì)該藥物的非醫(yī)療目的的藥物的渴望感，患者常常不擇手段或不能自制的藥物的精神依賴性的特征，有阿片藥物的濫用史使用藥物后以追求喜悅和快樂(lè)為目的，甚至對(duì)不擇手段的心理依存(依存癥)感到不安的醫(yī)務(wù)人員使用不合理使用藥物的重要原因嗎啡止痛時(shí)，很少發(fā)生中毒，WHO 1996、luturrist 1989、53、耐藥性和不能混淆中毒性、身體依賴性和耐藥性。Warfild CA Postgrade Med J.1991； 67(supple):s9-